6產(chǎn)程觀察與處理

產(chǎn)程觀察與處理湖南省婦幼保健院方超英2021.9.20護(hù)理講課內(nèi)容決定分娩的要素頭位分娩及機(jī)轉(zhuǎn)難產(chǎn)識(shí)別及處理一、決定分娩的要素：產(chǎn)力：產(chǎn)道：胎兒：精神心理：產(chǎn)科醫(yī)師與接生婆的最大區(qū)別是什么？一〕產(chǎn)力子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力特別注意：產(chǎn)力一定要與產(chǎn)程相匹配！子宮收縮力特點(diǎn)節(jié)律性：對(duì)稱性：極性：縮復(fù)作用：二〕產(chǎn)道：骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道〔一〕骨產(chǎn)道 1、骨盆入口平面中骨盆平面出口平面 2、骨盆軸3、骨盆傾斜度入口平面關(guān)鍵經(jīng)線：骶恥外徑：骨性標(biāo)志？臨界值？對(duì)角徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離正常值12.5-13cm中骨盆平面關(guān)鍵經(jīng)線：坐骨棘間徑：兩坐骨棘間的距離平均值10cm測(cè)量方法？出口平面關(guān)鍵經(jīng)線：坐骨結(jié)節(jié)間徑：兩坐骨結(jié)節(jié)間內(nèi)緣的距離正常值平均9cm當(dāng)＜8cm時(shí)應(yīng)測(cè)后矢狀徑恥骨弓角度：圖7-5骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點(diǎn)的假想曲線。骨盆傾斜度：影響銜接?jì)D女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度一般為60°特別注意：懸垂腹和尖腹！〔二〕軟產(chǎn)道：子宮下段：宮頸管：陰道、會(huì)陰和盆底肌肉：宮頸管的變化宮頸管容受度：〔%〕初產(chǎn)婦：先短縮后擴(kuò)張經(jīng)產(chǎn)婦：同時(shí)短縮擴(kuò)張宮口擴(kuò)張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指。宮口開全時(shí)達(dá)10cm〔三〕胎兒體重估計(jì)：體重計(jì)算方法：宮高×腹圍＋200g(破膜500g)宮高×100以下情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm〔足月平均93mm〕巨大兒分娩史或本次有糖尿病史臨產(chǎn)后先露浮二、頭位分娩及機(jī)轉(zhuǎn)分娩機(jī)轉(zhuǎn)：胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨產(chǎn)的標(biāo)志子宮收縮：頸管消失：宮口擴(kuò)張：先露下降：假臨產(chǎn)的鑒別宮縮影響產(chǎn)婦正常生活時(shí)〔進(jìn)食、睡眠〕杜冷丁100mg肌注后，宮縮不能抑制第一產(chǎn)程：〔宮頸擴(kuò)張期〕潛伏期：約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)宮縮：30“/4-5‘宮口擴(kuò)張：1cm/2-3小時(shí)先露下降：很慢特點(diǎn)：宮縮緩和、先露下降緩慢、宮口擴(kuò)張慢第二產(chǎn)程：〔胎兒娩出期〕定義：指宮口開全至胎兒娩出時(shí)限：初產(chǎn)婦1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)分鐘宮縮：40-60“/2-3‘胎頭下降：＞2cm/h〔胎兒迅速下降〕第三產(chǎn)程：〔胎盤娩出期〕定義：胎兒娩出至胎盤娩出時(shí)限：約5-10分鐘，一般不超過30分鐘第四產(chǎn)程：胎盤娩出后2小時(shí)70%的產(chǎn)后出血發(fā)生在此期必須在產(chǎn)房密切觀察第一產(chǎn)程：觀察與處理要點(diǎn)：全方位支持：精神鼓勵(lì)保持體力：幫助產(chǎn)婦進(jìn)食、進(jìn)水、排尿自由體位：下床活動(dòng)產(chǎn)程觀察和處理：觀察宮縮：強(qiáng)度和規(guī)律性了解產(chǎn)程：上產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)胎兒：提醒：親自檢查孕產(chǎn)婦！聽胎心：潛伏期：1—2小時(shí)聽胎心一次活潑期：15—30分鐘聽胎心一次宮縮間歇時(shí)聽胎心，每次聽診1分鐘測(cè)血壓：每隔4—6小時(shí)測(cè)量一次血壓增高者增加測(cè)量次數(shù)關(guān)于破膜：人工破膜應(yīng)有指針自然破膜后立即聽胎心、觀察羊水性狀，假設(shè)羊水糞染，應(yīng)立即行陰道檢查，確定原因和分娩方式羊水清亮而胎頭浮，需仰臥位防臍帶脫垂破膜超過12小時(shí)未分娩者抗炎第二產(chǎn)程：觀察與處理要點(diǎn)：產(chǎn)程觀察每5～10分鐘聽胎心一次觀察胎頭下降速度指導(dǎo)屏氣〔防止粗暴外加腹壓〕出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或胎兒窘迫，查找原因，盡快結(jié)束分娩正確接產(chǎn)：入產(chǎn)房時(shí)間：初產(chǎn)宮口開全，經(jīng)產(chǎn)宮口4cm自由體位分娩：無(wú)菌觀念和操作規(guī)程：保護(hù)會(huì)陰：撥露后輕壓胎頭枕部協(xié)助俯屈測(cè)量產(chǎn)后出血量：胎兒娩出后放置聚血盆新生兒處理：清理呼吸道：防新生兒羊水吸人保暖：早接觸和早吸吮Apgar評(píng)分：心率、呼吸、肌張力、喉反射、膚色5—7分輕度窒息，經(jīng)一般處理可恢復(fù)正?！?/p>

4分重度窒息，緊急搶救復(fù)蘇并護(hù)送上轉(zhuǎn)第三產(chǎn)程：觀察與處理要點(diǎn)：識(shí)別胎盤剝離征象：子宮體變硬呈球形，子宮底升高達(dá)臍上陰道少量出血陰道口外露臍帶自行下降延長(zhǎng)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上輕壓子宮下段，外露臍帶不再回縮第四產(chǎn)程：觀察與處理要點(diǎn)：產(chǎn)房觀察2小時(shí)15-30分鐘記錄一次產(chǎn)后2小時(shí)陰道出血＞200ml應(yīng)查原因并處理有肛門墜脹感時(shí)警惕產(chǎn)道血腫以下情況之一，應(yīng)人工剝離胎盤胎兒娩出后有活動(dòng)性陰道出血有人流史，胎盤5分鐘未娩出者〔尤其是妊娠前半年內(nèi)〕胎盤10’未娩出者助娩胎盤后認(rèn)真檢查是否完整〔注意付胎盤〕人工剝離胎盤本卷須知：開放靜脈輸液術(shù)前止痛藥〔度冷?！巢僮鬏p柔，防止暴力強(qiáng)行剝離或用手抓挖子宮壁找不到疏松的剝離面，不能別離者不應(yīng)強(qiáng)行剝離必要時(shí)胎盤送病檢縮宮、抗炎治療產(chǎn)后5天B超〔必要時(shí)第二次清宮〕詳細(xì)記錄手術(shù)經(jīng)過以下情況之一，應(yīng)留置導(dǎo)尿管：危重病人宮頸裂傷：2處以上，長(zhǎng)度＞2cm者會(huì)陰側(cè)切傷口延伸較大陰道壁血腫處理后各種陰道助產(chǎn)產(chǎn)程中有尿潴留第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)

正確使用產(chǎn)程圖：全球通用已使用半個(gè)世紀(jì)限于頭位分娩自臨產(chǎn)開始監(jiān)測(cè)以坐標(biāo)的形式記錄產(chǎn)程進(jìn)展相當(dāng)于航海圖！交叉式產(chǎn)程圖記住：反面有陰道檢查記錄！產(chǎn)程圖曲線異常潛伏期延長(zhǎng)：超過16小時(shí)活潑期延長(zhǎng)：超過8小時(shí)活潑期停滯：2小時(shí)宮口開大無(wú)進(jìn)展胎頭下降延緩：活潑晚期胎頭速度＜1cm/h胎頭下降停滯：活潑晚期胎頭停在原處1小時(shí)以上二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦＞2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時(shí)二產(chǎn)程停滯：1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展產(chǎn)程圖應(yīng)用中存在的問題產(chǎn)后補(bǔ)記：概念不清：宮口開大與先露下降不同步如：宮口4cm，先露S－2——催產(chǎn)素催產(chǎn)S＋2以上——陰道助產(chǎn)宮縮與產(chǎn)程不協(xié)調(diào)圖與記錄不符〔特別是處理〕三、難產(chǎn)的識(shí)別與處理難產(chǎn)：因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個(gè)或一個(gè)以上的因素發(fā)生異常或四個(gè)因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙。頭盆不稱定義：頭位分娩過程中，由于胎頭與骨盆的大小和形態(tài)不相適應(yīng)，使胎頭不能順利通過骨盆。判斷方法：頭盆評(píng)分：≤5分不能陰道分娩〔不變因素〕頭位評(píng)分：≤10分不能陰道分娩〔可變因素〕特別注意：相對(duì)性頭盆不稱要經(jīng)過充分試產(chǎn)才能診斷頭位評(píng)分：特別注重可變因素的潛力！頭位評(píng)分和頭盆評(píng)分評(píng)分骨盆大小胎兒體重（g）胎頭位置產(chǎn)力6＞正常5正常4臨界2500g±250g3輕度狹窄3000g±250g枕前位強(qiáng)2中度狹窄3500g±250g枕橫位中1重度狹窄4000g±250g枕后位弱頭盆不稱的早期信號(hào)：近預(yù)產(chǎn)期胎頭高浮〔但不是診斷依據(jù)〕產(chǎn)程中出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力S＝0以上就出現(xiàn)顱骨重迭〔＞1cm〕或產(chǎn)瘤破膜后2小時(shí)胎頭未入盆者〔最早信號(hào)〕宮縮好胎頭下降未達(dá)預(yù)期目標(biāo)或出現(xiàn)宮頸水腫潛伏期：出現(xiàn)產(chǎn)程異常或胎心監(jiān)護(hù)早減、、、、以下情況，可望陰道分娩無(wú)陰道分娩絕對(duì)禁忌，原那么上給每個(gè)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時(shí)機(jī)做好陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備〔產(chǎn)鉗比胎吸好〕潛伏期延長(zhǎng)首選治療性休息，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?；钴S期延長(zhǎng)及停滯在排除絕對(duì)性頭盆不稱的前提下，可人工破膜，配合縮宮素滴注，試產(chǎn)2～4小時(shí)。第二產(chǎn)程延長(zhǎng)高度警惕頭盆不稱，立即行陰道檢查，充分判定無(wú)頭盆相稱的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，滴注縮宮素1小時(shí)左右。以下情況，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)肩先露胎頭高直后位前不均傾位頦后位先兆子宮破裂〔病理性縮復(fù)環(huán)〕臍帶脫垂〔應(yīng)急措施——膝胸位、抑制宮縮〕、、、、、、難產(chǎn)的預(yù)防：關(guān)愛產(chǎn)婦：陪伴分娩、丈夫陪產(chǎn)、樹立信心產(chǎn)科鎮(zhèn)痛：提倡非藥物鎮(zhèn)痛杜冷丁100mgim〔潛伏期〕安定10mgiv〔活潑期〕硬膜外麻：拉納澤呼吸訓(xùn)練減痛：保持體力：休息、營(yíng)養(yǎng)、水中分娩等自由體位：關(guān)于宮縮劑催產(chǎn)：嚴(yán)格限制產(chǎn)前使用：醫(yī)院：必須具備處理難產(chǎn)的能力產(chǎn)婦：必須必須具備使用指針，同時(shí)無(wú)禁忌癥〔陰道檢查，人工破膜、胎心監(jiān)護(hù)等〕標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用并做好專項(xiàng)紀(jì)錄：每15分鐘記錄一次由訓(xùn)練有素的醫(yī)師床旁守護(hù)，及時(shí)調(diào)節(jié)進(jìn)藥速度與給藥濃度，使宮縮頻率強(qiáng)度與產(chǎn)程同步一旦出現(xiàn)催產(chǎn)素過強(qiáng)、胎兒宮內(nèi)窘迫或子宮破裂征象立即停用，并采取積極有效解救措施。縮宮素催產(chǎn)方法開始劑量：先調(diào)滴速，后加藥0.5%濃度，8滴/分鐘開始15分鐘內(nèi)調(diào)整到有效劑量〔宮腔壓力＜60mmHg〕增加劑量：假設(shè)初始劑量未達(dá)有效宮縮，可間隔30～40分鐘增加濃度或速度〔半衰期5分鐘〕。用藥時(shí)間：有效宮縮情況下，潛伏期2-4小時(shí)，活潑期2小時(shí)，二產(chǎn)程1小時(shí)。潛伏期延長(zhǎng)或延長(zhǎng)傾向處理

鎮(zhèn)靜休息糾酸電子監(jiān)護(hù)人工破膜有進(jìn)展無(wú)進(jìn)展催產(chǎn)素靜滴2-4°催產(chǎn)素靜滴2°陰道檢查頭盆不