護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)反饋制度お各科室，每季一次。二、全院各科室進(jìn)行物體表面的細(xì)菌總數(shù)、致病菌、空氣、HBsAgICU各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測(cè)一次。感三、每季監(jiān)測(cè)紫外線燈強(qiáng)度一次，將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋到科。凡50uw／cm2的燈管，一律進(jìn)行更換。更換后的科室負(fù)四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級(jí)上報(bào)。お院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)登記報(bào)告制度一、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定，平。告，及時(shí)進(jìn)行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。8％以內(nèi)。院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)制度一、對(duì)高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無(wú)菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。每月監(jiān)測(cè)一次。三、對(duì)各個(gè)科室使用中的紫外線燈強(qiáng)度，每季度監(jiān)測(cè)一次。四、對(duì)各重點(diǎn)病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌，每月監(jiān)測(cè)一次。五、對(duì)供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學(xué)指示劑監(jiān)測(cè)，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測(cè)一次。菌污染狀況，每月監(jiān)測(cè)一次。七、對(duì)一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌HBsAg九、對(duì)無(wú)菌物品，每季度作一次無(wú)菌檢驗(yàn)。十、對(duì)院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對(duì)無(wú)菌切口感染情況，每月匯總一次，并進(jìn)行分析。十一、對(duì)一人一針一管一消毒，空針用過(guò)雙消毒情況，每月調(diào)查一次。十二、對(duì)無(wú)菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。お院內(nèi)感染控制在職教育制度員進(jìn)行院內(nèi)感染的控制教育。二、加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)。菌操作技術(shù)，定期舉辦無(wú)菌操作技術(shù)比賽。四、對(duì)有關(guān)人員每年進(jìn)行一次院內(nèi)感染知識(shí)的考核。院內(nèi)感染管理制度一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法工作。為監(jiān)測(cè)對(duì)象，統(tǒng)計(jì)住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。的意義和監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識(shí)的技術(shù)指導(dǎo)工作。お垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時(shí)送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運(yùn)到污物桶內(nèi)。桶滿時(shí)，由衛(wèi)生員分別運(yùn)送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運(yùn)送時(shí)必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。1：200的“84”液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護(hù)理員隨時(shí)更換倒除。三、病人用過(guò)的廢紙及果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地下或走廊內(nèi)，更不準(zhǔn)順窗口扔到外邊。菌消毒，防止蚊、蠅孽生。臟物焚燒消毒隔離制度由衛(wèi)生員當(dāng)日運(yùn)送焚燒爐，焚燒處理。二、各種手術(shù)后，遺棄的肢體、臟器等廢料，用盛器裝好，由科室直接送焚燒爐焚燒。四、焚燒員做好自身防護(hù)。在工作時(shí)，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。洗衣房、被服組消毒隔離制度一、清洗與末清洗的被服，要分別放置，并設(shè)有回收污染被服和發(fā)放清潔被服兩個(gè)窗口。溶液浸泡二個(gè)時(shí)，再進(jìn)行清洗。被褥要進(jìn)行高壓消毒。三、收回的廢料，每次要用消毒劑浸泡二小時(shí)后，再進(jìn)行清洗，經(jīng)高壓消毒后方可再用。放射科消毒隔離制度一、凡行胃腸道檢查病人，應(yīng)采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后統(tǒng)一消毒處理。二、凡行鋇灌腸、抽吸胃液、插導(dǎo)管等病人，使用各種引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡沖洗，高壓滅菌。三、凡傳染性疾病患者，應(yīng)按傳染病消毒隔離措施進(jìn)行，所用物品、器械單獨(dú)處理，行雙消毒。四、每月對(duì)導(dǎo)管室空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過(guò)500個(gè)／m3，并做好記錄。門診消毒隔離制度一、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次，走廊痰盂內(nèi)存放1：200的“84”消毒溶液．每日更換一次。二、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。三、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染，隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。四、廁所必須保持潔凈。每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。五、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員，送燒臟爐進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。六、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨的“84”供應(yīng)室消毒隔離制度一、嚴(yán)格劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。對(duì)清潔與不清潔的物品應(yīng)分別放置。并設(shè)置清潔與污染兩個(gè)窗口，消毒后的物品要有標(biāo)志，并標(biāo)明消毒日期，放在清潔干燥室內(nèi)。二、各種敷料制成后，須經(jīng)高壓消毒后方可使用。三、高壓消毒鍋要定期檢查，鑒定消毒效果，發(fā)現(xiàn)故障或未達(dá)到效果時(shí)，應(yīng)即時(shí)維修找出原因，對(duì)維修工作要有記錄。四、對(duì)針管、輸液器等玻璃器材，必須進(jìn)行兩次沖洗、兩次消毒。五、每日消毒工作要有記錄，已經(jīng)消毒的物品，必須有消毒人員簽字后方可領(lǐng)用。手術(shù)室消毒隔離制度一、必須分清非無(wú)菌區(qū)、相對(duì)無(wú)菌區(qū)、無(wú)菌區(qū)。二、手術(shù)間分清無(wú)菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)．再做污染手術(shù)。后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。術(shù)配合均應(yīng)符合無(wú)菌操作要求。菌操作要求。壓蒸汽消毒。效能定期檢測(cè)。器械包，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。九、每月對(duì)各項(xiàng)滅菌項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，每月對(duì)工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。測(cè)并登記。十一、手術(shù)室應(yīng)有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點(diǎn)、定時(shí)，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。治療室消毒隔離制度操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進(jìn)治療室。二、治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開放置。使用無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。三、治療室應(yīng)濕式清掃，清掃物品要專用，每日通風(fēng)，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細(xì)菌總數(shù)不得超過(guò)200個(gè)／m3。四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品需繼續(xù)使用時(shí)，應(yīng)無(wú)菌保持24小時(shí)有效。（含皮試一處理。六、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。七、取用無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌持物鉗或無(wú)菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝液器等應(yīng)單獨(dú)浸泡處理，實(shí)行“雙消毒。注射室消毒隔離制度操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。二、注射時(shí)必須一人一針一管（包括皮試應(yīng)室處理。5個(gè)／cm2。60200個(gè)／m3。單獨(dú)處理。次。七、所有無(wú)菌物品有效期不超過(guò)一周，過(guò)期應(yīng)重新消毒滅菌。八、打開的無(wú)菌液及無(wú)菌物品，需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時(shí)有效。病房消毒隔離制度一、新入院病人（除急、重病人外，必須4生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服。二、傳染病人不準(zhǔn)和普通病人住在一個(gè)病室。對(duì)已確診的傳治療措施。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對(duì)傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過(guò)的房間要用化學(xué)消毒劑溶液噴霧消毒．用過(guò)的敷料要燒毀，對(duì)其被褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。嚴(yán)重時(shí)隨時(shí)更換。七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每1～2次。護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無(wú)水池病房放置塑料桶內(nèi)）30分鐘后再用。消毒隔離制度一、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。三、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。四、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗消毒。六、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。在事先進(jìn)行消毒。換．用具應(yīng)消毒。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。要燒毀。十三、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。顯標(biāo)志。十六、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。十七、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。疫情報(bào)告制度織疫情報(bào)告工作。12小時(shí)內(nèi)報(bào)本區(qū)防疫站。三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)填寫“傳染病報(bào)告卡”，報(bào)防疫站，科室疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)確診入院病人傳染病的疫情報(bào)告工作。2530日下科室核對(duì)五、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片的，均從業(yè)務(wù)收入中提成獎(jiǎng)勵(lì)，由預(yù)防保健科統(tǒng)計(jì)，報(bào)財(cái)務(wù)科發(fā)放。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，甲類傳染質(zhì)量檢查，與科室獎(jiǎng)金掛鉤?？股厥褂弥贫?一);并制定合理使用抗生素的管理辦法。(二)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。(三)已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。發(fā)熱原ft藥。(四)3-5(五)細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時(shí)停用抗生素。(六)短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。(七)使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效，足量原則，制定個(gè)體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配藥禁忌，濃度，滴注速度，過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。(八)藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)公布臨床使用抗生素的情況及存在問(wèn)題。(九)菌及其藥敏試驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)資料。供應(yīng)室工作制度(一)器材的范圍由護(hù)理部制定。(二)在供應(yīng)器材類別以內(nèi)的物品，由供應(yīng)室按月造預(yù)算，向須經(jīng)院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。(三)供應(yīng)手續(xù):1、在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶者以外，一律由門診和臨床科室做好需用計(jì)劃(基數(shù))科室，采取收舊補(bǔ)新的方法主動(dòng)供應(yīng)。2、凡不在供應(yīng)器材范圍以內(nèi)，臨時(shí)或急診用物，則由科室自借和歸還。3、各科室如需特殊器材，應(yīng)預(yù)先通知供應(yīng)室以便準(zhǔn)備。4、供應(yīng)物品如有錯(cuò)誤或損壞，應(yīng)立即通知供應(yīng)室，糾正和補(bǔ)換。5、凡沾有膿血的器材，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固損壞。傳染病人用過(guò)的物品，由各科室先行消毒后方可退還。6、凡無(wú)菌日期超過(guò)一周或封口己拆開的，一律不得再用。(四)對(duì)準(zhǔn)備器材，敷料的要求:l一律換洗。2、金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。3度要符合要求。4、玻璃器皿應(yīng)按規(guī)定沖洗清潔，嚴(yán)格滅菌。5、刀剪等銳利器械應(yīng)與一般器械分開，單獨(dú)保管。6、橡皮用品應(yīng)保存于陰涼地方，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應(yīng)定期檢查上粉，凡質(zhì)量變軟或有粘連時(shí)，一律不得再用。