1112鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作(省衛(wèi)生廳合管處 王兵)

省衛(wèi)生廳合作醫(yī)療管理處王兵二〇一二年十一月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作1

主要內(nèi)容：

我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)2我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：開展歷程01年份當(dāng)年啟動(dòng)區(qū)縣數(shù)（個(gè)）累計(jì)覆蓋農(nóng)業(yè)人口(萬人）占全省農(nóng)業(yè)人口比例(%)參合農(nóng)民（萬人）參合率(%)2003年5342.06.84185.360.702005年9912.018.24594.765.202006年292463.548.431857.275.392007年564796.994.10393582.032008年235075.5100.004501.4688.692012年04755.8100.004671.1698.223我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效01制度運(yùn)行情況：(1/4)自試點(diǎn)啟動(dòng)到2021年，全省共籌集資金291.74億元，累計(jì)補(bǔ)助9632.46萬人次，補(bǔ)助支出265.03億元。其中：補(bǔ)助分類人次（萬）補(bǔ)助支出（億元）住院1864.35218.93定額住院分娩、大病特殊門診及其它7547.1942.08家庭門診2530.924.024我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效01制度運(yùn)行情況：(2/4)截至2021年9月底，全省參合農(nóng)民平均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率已達(dá)60.63%，其中政策范圍內(nèi)醫(yī)藥住院補(bǔ)償率達(dá)77.20%，兩項(xiàng)指標(biāo)均居全國前列。全面推行了普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償制度，并不斷完善特殊慢性疾病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償機(jī)制，將終末期腎病透析等50個(gè)特殊慢性疾病病種納入了門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。完善了新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度的有效銜接，全面實(shí)施了全省農(nóng)村五保對象在縣鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院根本醫(yī)療費(fèi)用的全免政策，截止目前共全免救治農(nóng)村五保對象17.99萬人次，補(bǔ)助支出4.06億元。5我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效01制度運(yùn)行情況：(3/4)重點(diǎn)加大了對農(nóng)村重大疾病新農(nóng)合保障力度，對14歲以內(nèi)的兒童先天性心臟病實(shí)行全免費(fèi)救治，兒童白血病救治最高可補(bǔ)15萬元，并逐步擴(kuò)大救治病種，將婦女的乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、重性精神病等30種重大疾病納入保障范圍，其規(guī)定報(bào)銷比例提高至不低于80%，自2021年起，全省已累計(jì)救治農(nóng)村重大疾病13.94萬人次，累計(jì)補(bǔ)助支出6.87億元。6我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效012.制度實(shí)施效果：圍繞提高基金運(yùn)行效益，標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行管理，加強(qiáng)基金監(jiān)管，我省全面推進(jìn)新農(nóng)合制度開展，不斷積極探索，完善和健全運(yùn)行管理機(jī)制。7“政府組織領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合”組織運(yùn)行機(jī)制“以縣市區(qū)為單位統(tǒng)籌，以農(nóng)村家庭為單位自愿參加，政府補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合”籌資機(jī)制“大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診補(bǔ)助，以收定支、收支平衡，參合農(nóng)民自主擇醫(yī)、醫(yī)院現(xiàn)場結(jié)算報(bào)銷”費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制“基金收支兩條線、專款專用、封閉運(yùn)行”為主要內(nèi)容，財(cái)政、審計(jì)、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合基金監(jiān)管機(jī)制“規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)”為重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制“符合精簡、效能要求，適應(yīng)新農(nóng)合制度發(fā)展”管理經(jīng)辦體系“一級平臺(tái)，多級架構(gòu)、互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)審核監(jiān)控”網(wǎng)絡(luò)信息基礎(chǔ)8我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效011一是新農(nóng)合制度得到農(nóng)民積極擁護(hù)，參合率穩(wěn)步提高。

通過費(fèi)用補(bǔ)償?shù)穆鋵?shí)，越來越多的農(nóng)民認(rèn)識(shí)到合作醫(yī)療的好處，健康風(fēng)險(xiǎn)、互助共濟(jì)意識(shí)有所加強(qiáng)，合作醫(yī)療制度得到了群眾的廣泛認(rèn)可。2003-2011年，實(shí)際參合農(nóng)民依次為185.3萬人、594.7萬人、1857.2萬人、3935.0萬人、4501.46萬人、4618.2萬人、4911.48萬人、4654.96萬人（2011年參合人數(shù)不含長沙等城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)的農(nóng)村人口），實(shí)際參合率分別為60.70%、65.20%、75.39%、82.03%、88.69%、91.22%、95.37%、97.24%，2012年參合率更達(dá)到98.22%。9我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效012二是新農(nóng)合保障水平顯著提高，實(shí)現(xiàn)了低籌資水平的較高保障力度。

新農(nóng)合是農(nóng)民的基本醫(yī)療保障制度，提高參合農(nóng)民的受益水平和讓更多的農(nóng)民受益，讓農(nóng)民方便就醫(yī)并及時(shí)獲得新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，是新農(nóng)合制度健康發(fā)展的基礎(chǔ)。2003-2011年次均住院補(bǔ)助依次為639.18元、567.13元、685.25元、719.31元、981.85元、1048.25元、1324.80元、1624.17元，實(shí)際住院費(fèi)用補(bǔ)償率依次為26.67%、23.21%、29.16%、30.00%、37.45%、41.63%、50.20%、56.76%；2012年1-9月份全省新農(nóng)合平均住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率60.63％，較上年度繼續(xù)上升3.87百分點(diǎn)，全省新農(nóng)合人均住院次均補(bǔ)助1848.38元，較上年度上升224.22元。10我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效013三是統(tǒng)籌基金使用率逐年提高，基金支收運(yùn)行趨于平衡。

省政府提出各地每年的基金要盡可能全部用到當(dāng)年參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷上，結(jié)余越多，效益越低，浪費(fèi)越大。隨著籌資政策逐步調(diào)整，各地也不斷優(yōu)化調(diào)整實(shí)施方案，在控制基金透支風(fēng)險(xiǎn)的前提下，努力提高基金使用率。2003-2011年全省基金使用率依次為64.38%、67.85%、74.60%、88.82%、90.2%、103.62%、96.05%、88%。11我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況：取得的成效014四是促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，合理引導(dǎo)農(nóng)民就醫(yī)。

通過新農(nóng)合制度的費(fèi)用補(bǔ)償調(diào)節(jié)，合作醫(yī)療與農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展已構(gòu)成了相互相成、相互促進(jìn)的關(guān)系。2011年在縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)助的參合農(nóng)民占總補(bǔ)助人次的81.83%，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占43.74%，從一定程度上改變了農(nóng)村衛(wèi)生的現(xiàn)狀，為農(nóng)村居民提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便的衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)。12

主要內(nèi)容：

我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)13鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題02我省自開展新農(nóng)合試點(diǎn)工作以來，逐步建立了以“標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)〞為重點(diǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了對新農(nóng)合醫(yī)療效勞行為的監(jiān)管。省衛(wèi)生廳出臺(tái)了?湖南省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理方法?，制定了湖南省新農(nóng)合?根本藥品目錄?和?限制診療工程?等相關(guān)文件，對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了分級認(rèn)定、分級監(jiān)管，建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一日一清單、目錄外用藥、診療告知認(rèn)可和效勞承諾等制度，標(biāo)準(zhǔn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢查、治療、用藥和收費(fèi)行為。14鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題02全省各級建立了新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)控制體系及定期的監(jiān)管督查評估制度，重點(diǎn)監(jiān)測分析參合農(nóng)民住院率、住院總費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、可報(bào)銷費(fèi)用比例及補(bǔ)償率等費(fèi)用指標(biāo)，及時(shí)把握醫(yī)療費(fèi)用水平的變化趨勢，定期抽查分析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥、合理檢查及醫(yī)療費(fèi)用控制情況，及時(shí)糾正定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題。15鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題02開展了支付方式改革，逐步實(shí)施了總額預(yù)付包干和單病種費(fèi)用控制為代表的混合支付方式。建立完善了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療信息發(fā)布制度，對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)效勞和費(fèi)用信息進(jìn)行每季度定期內(nèi)部通報(bào)和社會(huì)發(fā)布，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。同時(shí)，加大了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處分力度，重點(diǎn)查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假套取新農(nóng)合基金以及開大處方、重復(fù)檢查、亂收費(fèi)等醫(yī)療違規(guī)行為。16鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題02此外，積極推廣合作醫(yī)療管理系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS的接口工作，強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和臨床用藥的實(shí)時(shí)監(jiān)管，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。通過加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)管理，強(qiáng)化費(fèi)用補(bǔ)償調(diào)節(jié)，有力促進(jìn)了各級醫(yī)療效勞體系建設(shè)，特別是基層醫(yī)療效勞能力顯著增強(qiáng)，農(nóng)村居民醫(yī)療效勞利用率顯著提高。17鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題022021年全省在縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)助的參合農(nóng)民占總補(bǔ)助人次的81.83%，其中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占43.74%。從一定程度上改變了農(nóng)村衛(wèi)生的現(xiàn)狀，為農(nóng)村居民提供有效、經(jīng)濟(jì)、方便的衛(wèi)生效勞，根本實(shí)現(xiàn)了“首診在基層，小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣〞的目標(biāo)。18鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題02但是，目前我省局部縣級合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場稽查能力較弱，局部基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞和收費(fèi)行為不標(biāo)準(zhǔn)，費(fèi)用補(bǔ)償和結(jié)算程序不嚴(yán)格等問題日漸顯現(xiàn)，造假套取基金的違規(guī)現(xiàn)象有所抬頭，影響了參合農(nóng)民受益和基金運(yùn)行效益。特別是農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞能力仍較薄弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根底設(shè)施狀況、技術(shù)效勞能力不理想，內(nèi)部管理不夠標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足農(nóng)民醫(yī)療需求，不能滿足新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行的需要。而局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診掛床、門診轉(zhuǎn)住院的問題日益突出，已造成全省新農(nóng)合住院率的不合理大幅上漲和基金低效運(yùn)行，給新農(nóng)合基金運(yùn)行帶來較大平安隱患。19鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題021.根底工作不夠完善和標(biāo)準(zhǔn)2.費(fèi)用補(bǔ)償審核工作不標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)3.1診療行為的不標(biāo)準(zhǔn)3.2收費(fèi)行為的不標(biāo)準(zhǔn)3.3其他行為的不標(biāo)準(zhǔn)4.嚴(yán)重違規(guī)事件時(shí)有發(fā)生20管理和工作機(jī)構(gòu)不健全，沒有專職的新農(nóng)合工作人員；新農(nóng)合公示落實(shí)不標(biāo)準(zhǔn)，沒有按照要求設(shè)置長期固定的公示欄和舉報(bào)投訴箱，公示內(nèi)容農(nóng)民住院補(bǔ)償信息不全，缺縣級合管辦監(jiān)督舉報(bào)等標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，公示欄擺放地方不當(dāng)，公示內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)，流于形式。補(bǔ)償兌付窗口設(shè)置不標(biāo)準(zhǔn)，或沒有設(shè)立專門的新農(nóng)合補(bǔ)償兌付窗口。2.1根底工作不夠完善和標(biāo)準(zhǔn)214、新農(nóng)合相關(guān)政策培訓(xùn)不扎實(shí)。局部醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合根本藥品目錄和診療工程目錄不熟悉；有的醫(yī)院管理人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制指標(biāo)不了解。5、新農(nóng)合檔案管理根底工作不理想。局部衛(wèi)生院對新農(nóng)合資料檔案工作不夠重視，沒有檔案柜，新農(nóng)合補(bǔ)償資料歸檔管理不符合要求。6、財(cái)務(wù)管理不標(biāo)準(zhǔn)，不符合新農(nóng)合基金運(yùn)行管理要求。大局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有門診費(fèi)用發(fā)票，住院發(fā)票以手寫發(fā)票居多，隨意性較大，新農(nóng)合基金運(yùn)行存在平安隱患。2.1根底工作不夠完善和標(biāo)準(zhǔn)22局部衛(wèi)生院的新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償資料不全，有的缺費(fèi)用清單，有的甚至缺住院費(fèi)用發(fā)票；局部衛(wèi)生院沒有嚴(yán)格執(zhí)行費(fèi)用補(bǔ)償審核的初審、復(fù)核、審批、兌付的四個(gè)程序，有的衛(wèi)生院由一人完成所有流程，有的補(bǔ)償審批單沒有農(nóng)民領(lǐng)款簽名等。2.2費(fèi)用補(bǔ)償審核工作不標(biāo)準(zhǔn)232.3醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)1、診療行為的不標(biāo)準(zhǔn)〔1〕藥品使用不合理、不標(biāo)準(zhǔn)：如重復(fù)用藥、不科學(xué)配伍用藥、用藥不對癥、使用無明確療效的藥物、用藥過度、用藥缺乏、根本藥物目錄外用藥等；〔2〕沒有或不遵循診療標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)，不遵循技術(shù)操作規(guī)程，擴(kuò)大醫(yī)療效勞診療范圍；〔3〕不合理化驗(yàn)與儀器檢查：大量化驗(yàn)和檢查、重復(fù)化驗(yàn)和檢查、對上級或同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的化驗(yàn)與檢查結(jié)果不認(rèn)可、濫用大型儀器檢查等；〔4〕病歷書寫、管理不標(biāo)準(zhǔn)：混亂、涂改，參合病人實(shí)際用藥與醫(yī)囑不符，無病歷檔案管理制度，參合與非參合沒有分開存放等；〔5〕不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，隨意放寬入院指征或成心延長住院天數(shù)；〔6〕提高復(fù)診率和重復(fù)住院率，誘導(dǎo)住院等。242.3醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)2、收費(fèi)行為的不標(biāo)準(zhǔn)〔1〕醫(yī)療財(cái)務(wù)制度不完善。局部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院收費(fèi)制度不健全，住院發(fā)票手工居多，收費(fèi)、發(fā)票、核算和對賬工作都多是一個(gè)人完成，缺乏必要的財(cái)務(wù)監(jiān)督?！?〕重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策：如本來效勞工程已含的醫(yī)療效勞和一次性醫(yī)用耗材費(fèi)用，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)另行收費(fèi)；〔3〕亂計(jì)費(fèi)、升級收費(fèi)：如有的屢次使用的耗材卻按一次性使用高收費(fèi)，有的將低級別護(hù)理按高級別護(hù)理收費(fèi)；〔4〕自立工程收費(fèi)：如有些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)置國家有關(guān)價(jià)格政策于不顧，自立工程，擴(kuò)大收費(fèi)；〔5〕無醫(yī)囑計(jì)費(fèi)：醫(yī)囑中沒有記錄，卻向病人提供效勞并收費(fèi)，甚至沒有提供效勞就收費(fèi)，發(fā)票費(fèi)用高于病人實(shí)際住院費(fèi)用；252.3醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)3、其他行為的不標(biāo)準(zhǔn)〔1〕利用職權(quán)開搭車藥、回扣藥及串換藥品，將不能報(bào)銷的診療費(fèi)用納入新農(nóng)合可報(bào)銷范疇或?qū)⒉荒軋?bào)銷的藥品讓住院參合農(nóng)民門診或院外自購；〔2〕醫(yī)務(wù)人員不驗(yàn)證，不對住院農(nóng)民的參合身份、住院身份和補(bǔ)助身份進(jìn)行驗(yàn)證和鑒別，或不登記診治或順從參合人員不合理需求；〔3〕將門診費(fèi)用做住院報(bào)銷，虛掛住院病人，造假病歷或虛高住院費(fèi)用，與患者串通記空帳套取新農(nóng)合基金；〔4〕不按轉(zhuǎn)診規(guī)定或隨意轉(zhuǎn)診。262.3醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)〔四〕嚴(yán)重違規(guī)事件時(shí)有發(fā)生

近年以來，全省各級共查處各類造假套取基金的事件290起，涉及資金271.21萬元，其中，農(nóng)民個(gè)人造假套取基金事件180起，涉及資金148.22萬元；醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員造假套取基金事件110起，涉及資金122.99萬元。對發(fā)生違規(guī)行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行黃牌警告，限期整改的296個(gè)，取消定點(diǎn)資格的8個(gè)，對相關(guān)人員行政處分91人，實(shí)行經(jīng)濟(jì)處分503.26萬元。272.3醫(yī)療效勞行為不標(biāo)準(zhǔn)〔四〕嚴(yán)重違規(guī)事件時(shí)有發(fā)生2021年，省檢察院重點(diǎn)通報(bào)了少數(shù)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金的問題，全省共立案查辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)套取新農(nóng)合基金職務(wù)犯罪案件12件15人，其中10人為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員〔院長4人、醫(yī)生6人〕，主要通過串換藥品、假處方、假住院、收受回扣、掛床住院等套取新農(nóng)合基金，嚴(yán)重侵害了農(nóng)民的合法權(quán)益，造成了新農(nóng)合基金的流失，影響較為惡劣。28

主要內(nèi)容：

我省新農(nóng)合制度建設(shè)根本情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理現(xiàn)狀及有關(guān)問題鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)29

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕正確認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和開展的根本目的，就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新農(nóng)合與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開展中相輔相成，相互促進(jìn)，新農(nóng)合作通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的完善和管理的標(biāo)準(zhǔn)，又為新農(nóng)合的推行提供了根本保證。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路30

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕正確認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和開展的根本目的，就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新農(nóng)合與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開展中相輔相成，相互促進(jìn)，新農(nóng)合作通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的完善和管理的標(biāo)準(zhǔn)，又為新農(nóng)合的推行提供了根本保證。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路1、建立新農(nóng)合制度為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來新的開展機(jī)遇。新農(nóng)合的開展，通過從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購置醫(yī)療效勞的形式，間接的為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來大量、長期、穩(wěn)定的投入，并通過新農(nóng)合基金的運(yùn)行有效地激活和拉動(dòng)了醫(yī)療消費(fèi)，給定點(diǎn)醫(yī)療的開展注入了生機(jī)和活力，尤其是對農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系的建設(shè)帶來了前所未有的開展機(jī)遇，國家加大了對新農(nóng)合實(shí)施縣市農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)的重視和投入力度，將新農(nóng)合實(shí)施縣市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)納入了國債建設(shè)工程。31

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕正確認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和開展的根本目的，就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新農(nóng)合與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開展中相輔相成，相互促進(jìn)，新農(nóng)合作通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的完善和管理的標(biāo)準(zhǔn)，又為新農(nóng)合的推行提供了根本保證。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)要適應(yīng)新農(nóng)合的開展。一個(gè)功能完善、醫(yī)療條件、技術(shù)水平和效勞質(zhì)量與農(nóng)民健康需求相適應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞網(wǎng)絡(luò)，是吸引廣闊農(nóng)民參合的重要因素，也是新農(nóng)合制度能夠長期存在，不斷開展的根底。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有按照規(guī)定的定點(diǎn)條件和效勞需求，不斷完善效勞條件和效勞功能，提高效勞水平，讓農(nóng)民群眾滿意，廣闊農(nóng)民群眾才會(huì)放心，踴躍參合。32

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕正確認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和開展的根本目的，就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新農(nóng)合與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開展中相輔相成，相互促進(jìn)，新農(nóng)合作通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的完善和管理的標(biāo)準(zhǔn)，又為新農(nóng)合的推行提供了根本保證。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要適應(yīng)新農(nóng)合的開展。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)是否合理，價(jià)格是否低廉，效勞是否優(yōu)質(zhì)，是新農(nóng)合制度是否能得到農(nóng)民群眾的長久支持，能否持續(xù)開展的重要因素，一定程度上說定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞行為決定著新農(nóng)合的生死存亡。因此，要不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，完善相關(guān)政策和制度建設(shè)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為和醫(yī)療效勞及藥品價(jià)格，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，才能確保合作醫(yī)療平穩(wěn)運(yùn)行。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路〔二〕清醒認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)效勞行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)效勞行為產(chǎn)生的結(jié)果：次均費(fèi)用不合理上漲，導(dǎo)致新農(nóng)合實(shí)施前后住院費(fèi)用相差懸殊，農(nóng)民實(shí)際負(fù)擔(dān)費(fèi)用倒掛；住院率不合理上升，合作醫(yī)療基金大量流失，致使基金使用低效率；住院費(fèi)用可報(bào)銷比例和實(shí)際補(bǔ)償率低，農(nóng)民報(bào)銷費(fèi)用少，新農(nóng)合保障水平低。33

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕正確認(rèn)識(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與新農(nóng)合制度的關(guān)系農(nóng)村衛(wèi)生改革和開展的根本目的，就是要建立健全與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展相適應(yīng)的農(nóng)村衛(wèi)生效勞體系和農(nóng)村衛(wèi)生保障體系。新農(nóng)合與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成了醫(yī)療效勞市場的需方和供方，兩者在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)開展中相輔相成，相互促進(jìn)，新農(nóng)合作通過提高需方支付能力促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開展；而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)效勞的完善和管理的標(biāo)準(zhǔn)，又為新農(nóng)合的推行提供了根本保證。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理要適應(yīng)新農(nóng)合的開展。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為是否標(biāo)準(zhǔn)，收費(fèi)是否合理，價(jià)格是否低廉，效勞是否優(yōu)質(zhì)，是新農(nóng)合制度是否能得到農(nóng)民群眾的長久支持，能否持續(xù)開展的重要因素，一定程度上說定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效勞行為決定著新農(nóng)合的生死存亡。因此，要不斷加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，完善相關(guān)政策和制度建設(shè)，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療效勞行為和醫(yī)療效勞及藥品價(jià)格，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，才能確保合作醫(yī)療平穩(wěn)運(yùn)行。一、提高認(rèn)識(shí)，理清思路〔二〕清醒認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不標(biāo)準(zhǔn)效勞行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果2、不標(biāo)準(zhǔn)行為結(jié)果對新農(nóng)合制度開展的損害：基金發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；農(nóng)民失去信心，對制度不信任；政府失去投入的積極性；社會(huì)對衛(wèi)生行政部門監(jiān)管職能和能力的質(zhì)疑。以上損害直接動(dòng)搖新農(nóng)合制度健康持續(xù)開展的根基和命脈。34

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔一〕完善的組織建設(shè)。1、建立完善由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的新農(nóng)合管理組織，成立新農(nóng)合管理職能科室，配備專職工作人員，保證有專人負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理和效勞，配備必需的辦公設(shè)施和工作用房等。2、建立健全醫(yī)院內(nèi)部新農(nóng)合的各項(xiàng)管理制度，包括醫(yī)院新農(nóng)合工作制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療效勞行為考核制度、費(fèi)用控制制度、獎(jiǎng)懲制度等。3、加強(qiáng)新農(nóng)合業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)務(wù)工作人員學(xué)習(xí)新農(nóng)合相關(guān)政策，及時(shí)傳達(dá)和貫徹新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定。醫(yī)務(wù)工作人員對新農(nóng)合政策熟練掌握并正確運(yùn)用，落實(shí)在臨床治療過程中。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)35

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔二〕嚴(yán)格的費(fèi)用補(bǔ)償審核程序要按照?湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷程序?，嚴(yán)格審核費(fèi)用報(bào)銷資料，要確保費(fèi)用報(bào)銷資料齊全。認(rèn)真執(zhí)行費(fèi)用補(bǔ)償審核的初審、復(fù)核、審批和兌付的四個(gè)程序。落實(shí)新農(nóng)合費(fèi)用審核責(zé)任制，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)和流程落實(shí)到位，杜絕審核程序流于形式和由一人完成所有審核流程的現(xiàn)象，減少新農(nóng)合基金運(yùn)行的平安隱患。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)36

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷必需資料包括：參合農(nóng)民身份證、合作醫(yī)療證、出院證明、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、住院費(fèi)用詳細(xì)清單等。費(fèi)用報(bào)銷審核程序包括：初審、復(fù)核、審批、兌付四個(gè)環(huán)節(jié)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院費(fèi)用審核的三個(gè)必需工作流程：1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)療窗口初審核算員負(fù)責(zé)受理農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請，對費(fèi)用報(bào)銷資料進(jìn)行審查，核算補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和報(bào)銷補(bǔ)償金額，并填寫?新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償表?簽署初審意見；2、復(fù)核或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員對處室工程和補(bǔ)償金額進(jìn)行審核，簽署審核意見；3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合作醫(yī)窗口兌付人員根據(jù)審核意見向農(nóng)民支付應(yīng)當(dāng)報(bào)銷補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)，兌付人員簽名表示執(zhí)行費(fèi)用補(bǔ)償支付工作，參合農(nóng)民領(lǐng)款簽名。三個(gè)環(huán)節(jié)三人分擔(dān)缺一不可。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)37

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔三〕健全的日常效勞管理。1、設(shè)立新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償兌付窗口,方便農(nóng)民補(bǔ)償結(jié)算。做好參合農(nóng)民住院過程新農(nóng)合效勞管理，重點(diǎn)是做好住院農(nóng)民的住院身份、參合身份和補(bǔ)助身份的鑒別，做好出院參合農(nóng)民住院費(fèi)用“即生即付〞工作，為住院參合農(nóng)民提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)的信息查詢。2、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)新農(nóng)合補(bǔ)償公示。設(shè)立長期固定的新農(nóng)合補(bǔ)償公示牌〔欄〕，按月公示醫(yī)院參合農(nóng)民補(bǔ)償信息。補(bǔ)償公示信息內(nèi)容包括參合農(nóng)民姓名、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)村組、診療醫(yī)療機(jī)構(gòu)、出入院時(shí)間、醫(yī)療總費(fèi)用、新農(nóng)合補(bǔ)償金額、縣級合管辦監(jiān)督等。公示牌〔欄〕擺放位置要方便農(nóng)民翻閱查看。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)38

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)033、設(shè)立新農(nóng)合宣傳欄。在醫(yī)院大門公開懸掛新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的牌匾，公布合作醫(yī)療就醫(yī)流程，設(shè)置咨詢臺(tái)，方便參合農(nóng)民就醫(yī)。設(shè)置合作醫(yī)療投訴箱，公布投訴，妥善處理參合農(nóng)民的投訴。設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療根本政策公示宣傳欄，采取各種形式向農(nóng)民群眾宣傳新農(nóng)合有關(guān)政策。4、建立新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償資料和病案管理制度。建立和完善新農(nóng)合病人門診和住院病歷，設(shè)立新農(nóng)合資料檔案專柜，按照要求收集整理新農(nóng)合費(fèi)用補(bǔ)償資料和病歷〔病案〕資料并歸檔保存。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)39

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔四〕嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的診療工程、用藥管理。1、嚴(yán)格掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標(biāo)準(zhǔn)，不得接收不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人，也不得拒收符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參合病人。根據(jù)國家、省、市衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)文件精神和要求，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)能力、效勞能力、技術(shù)水平等實(shí)際，嚴(yán)格醫(yī)院住院人數(shù)，控制本地區(qū)參合農(nóng)民住院率。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)40

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)032、認(rèn)真執(zhí)行?湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療限制補(bǔ)償?shù)脑\療工程范圍?有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格掌握大型設(shè)備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不使用與診療無關(guān)的特殊檢查，無不合理重復(fù)檢查。3、嚴(yán)格履行自費(fèi)簽字告知制度，因病情確要使用自費(fèi)特殊診療工程及大型儀器設(shè)備檢查，應(yīng)及時(shí)告知參合病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。嚴(yán)格縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)特檢、特藥和特殊診療工程等審批制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省根本藥物制度及抗生素使用指導(dǎo)原那么等有關(guān)規(guī)定，在保證患者救治需要的前提下，實(shí)行梯度用藥，合理用藥，并嚴(yán)格執(zhí)行抗生素、激素使用標(biāo)準(zhǔn)和原那么。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)41

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔五〕標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療效勞行為，有效的醫(yī)療費(fèi)用控制1、嚴(yán)格實(shí)行參合病人住院費(fèi)用一日一清單制度，并將參合農(nóng)民住院每天發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用以一日一清單方式告知患者或家屬。2、應(yīng)每月定期分析參合患者的醫(yī)療及費(fèi)用情況，及時(shí)解決問題。根據(jù)情況不定期抽查，及時(shí)查處違規(guī)行為。3、嚴(yán)格執(zhí)行國家根本醫(yī)療效勞價(jià)格政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不私立工程收費(fèi)或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將檢查、治療、藥品各項(xiàng)工程的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對外公布。4、嚴(yán)格執(zhí)行縣級衛(wèi)生行政部門和合作醫(yī)療管理辦公室下達(dá)的次均費(fèi)用、可報(bào)銷比例、住院率〔或總?cè)藬?shù)〕等費(fèi)用控制指標(biāo)。二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理標(biāo)準(zhǔn)42

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合管理工作標(biāo)準(zhǔn)03〔六〕完善的信息網(wǎng)絡(luò)管理