痛風(fēng) 診療進(jìn)展 課件

痛風(fēng)：最難治的可治愈性疾病

1500B.C.痛風(fēng)：最早的描述和化石西醫(yī)之父全面的臨床描述，認(rèn)為是體內(nèi)“bodylyhumors〞流淌在下肢的結(jié)果TheunwalkablediseasePodagraGonagraAsa“disorderoftherich〞associationwithdietaryexcessandintemperatelifestyeAwomendoesnottakethegout,unlesshermensesbestoped.Ayouthdoesnotgetgoutbeforesexualintercourse.希波克拉底關(guān)于痛風(fēng)的名言：最早描述了痛風(fēng)石公元三世紀(jì)廣泛使用ToreferredtotheHippocraticnotionofoneofthe“humors〞droppingintothejoint誰(shuí)最先使用，無(wú)考證Gout〔痛風(fēng)〕：來(lái)自拉丁語(yǔ)gutta

偏振光顯微鏡雙能CT〔DECT〕尿酸鹽(顯示綠色或紅色光)

診斷新手段--DECT痛風(fēng)的炎癥機(jī)制

嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療最難治的可治愈性疾病細(xì)胞質(zhì)中的蛋白復(fù)合體功能：轉(zhuǎn)化細(xì)胞因子前體為活性的細(xì)胞因子〔IL-1b，IL-18〕目前4種：NLRP1、NLRP3、AIM2和IPAF什么是炎癥小體〔inflammasome〕？炎癥小體痛風(fēng)的炎癥機(jī)制

嚴(yán)格的降尿酸達(dá)標(biāo)治療

最難治的可治愈性疾病痛風(fēng)的急性期治療秋水仙堿NSAIDs皮質(zhì)激素IL-1拮抗劑〔二線用藥〕秋水仙堿初始一次劑量1.2mg〔1.0mg〕1小時(shí)后單次附加0.6mg〔0.5mg〕12小時(shí)后繼續(xù)使用〔最大0.5mg，每日1-2次〕療程7-10天糖皮質(zhì)激素可采用口服、肌注、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射口服潑尼松開(kāi)始0.5mg/kg，用5-10天，停藥或：開(kāi)始0.5mg/kg，用2-5天，在7-10天內(nèi)逐漸減量并停藥初始治療無(wú)效：當(dāng)初始單藥無(wú)效〔即治療24小時(shí)內(nèi)疼痛改善<20%，或者治療24小時(shí)后疼痛改善<50%〕換用另外一種藥物，或采用聯(lián)合治療仍然無(wú)效者，可用IL-1拮抗劑嚴(yán)格的降血尿酸治療目標(biāo)治療〔T2T〕：血尿酸≤6mg/dl消除體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶縮小甚至化解痛風(fēng)石減少甚至終止痛風(fēng)發(fā)作防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變十年隨訪：達(dá)標(biāo)后減少發(fā)作：在有效的預(yù)防治療下，急性期即可開(kāi)始降尿酸治療降尿酸治療應(yīng)該是終生的，間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作

尿酸重吸收尿酸分泌

促尿酸排泄藥次黃嘌呤

嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸黃嘌呤

尿酸

黃嘌呤氧化酶

黃嘌呤氧化酶

尿酸氧化酶

近曲小管

包曼氏囊

遠(yuǎn)曲小管

集合管

亨利氏襻

尿酸排出體外

別嘌醇

非布索坦

別嘌醇

非布索坦

尿囊素

降尿酸治療藥物全人抗IL-1β單克隆抗體

Fubuxostat〔非布司他〕

治療--3種新藥的出現(xiàn)聚乙二醇重組尿酸酶注射液KrystexxaFebuxostat〔非布索坦〕新的黃嘌呤氧化酶抑制劑，最近被FDA批準(zhǔn)主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄對(duì)輕中度CKD〔GFR30-90mL/min/1.73m2)〔2期和3期〕不需調(diào)整劑量。對(duì)嚴(yán)重CKD〔4期和5期〕，還沒(méi)有研究對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者最有價(jià)值非布司他〔80mg〕降尿酸的效率高于別嘌呤醇，非布司他〔40mg〕降尿酸的有效率非劣效于別嘌呤醇

主要療效指標(biāo)：達(dá)標(biāo)率最后3個(gè)月〔第20周末、24周末、28周末〕中每個(gè)月血清尿酸濃度均低于357μmol/L的比例治療前后三組痛風(fēng)石數(shù)量改變的比較━━━━━━━━━━━━━━━━━━別嘌呤醇(%)非布司他40mg(%)非布司他80mg(%)P值─────────────────────────────-0.18

-0.14

-0.31

0.4296━━━━━━━━━━━━━━━━━━各組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不良事件總結(jié)表

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

別嘌醇非布司他40mg非布司他80mg

例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%例數(shù)發(fā)生率%

───────────────────────────────────────

全部不良事件10359.889655.818951.74

與研究藥物有關(guān)的不良事件6839.535531.985833.72

導(dǎo)致脫落的不良事件126.98137.56105.81嚴(yán)重不良事件21.1621.1610.58━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━嚴(yán)重不良事件別嘌醇組2例：藥疹1例退出試驗(yàn)，1例冠心病，心絞痛非布司他40mg組2例：急性痛風(fēng)發(fā)作1例退出試驗(yàn)非布司他80mg組1例：急性膽管結(jié)石非布索坦的推薦起始劑量為40mg/d，兩周后可加量至80mg/d。別嘌呤醇和非布索坦不能聯(lián)合使用。難治性痛風(fēng)的判定難治性痛風(fēng)的治療1、非布索坦和別嘌醇在發(fā)生藥物不耐受、不良事件或首次達(dá)單藥最大濃度療效仍不理想時(shí)，可相互替換1、無(wú)明確病因的高尿酸血癥2、規(guī)范治療無(wú)明顯改善3、治療后難以達(dá)到目標(biāo)血尿酸濃度（XOI治療后或出現(xiàn)腎損害后）4、ULT中出現(xiàn)多次和（或）嚴(yán)重藥物不良事件2、XOI與促尿酸排泄藥物聯(lián)合使用3、Pegloticase：適應(yīng)證：1）癥狀、體征嚴(yán)重的痛風(fēng)

2）傳統(tǒng)ULT不耐受ACR不推薦將Pegloticase作為一線用藥難治性痛風(fēng)痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防治療2021年ACR關(guān)于急性痛風(fēng)治療共識(shí)多模式分級(jí)治療重視預(yù)防發(fā)作治療降尿酸治療開(kāi)始同時(shí)預(yù)防治療任何痛風(fēng)持續(xù)活動(dòng)的臨床證據(jù)應(yīng)繼用藥預(yù)防痛風(fēng)石近期有急性發(fā)作或慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎血尿酸值未達(dá)標(biāo)無(wú)痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后3個(gè)月，有痛風(fēng)石者血尿酸達(dá)標(biāo)后6個(gè)月秋水仙堿〔0.5mg，每日1-2次〕低劑量NSAIDs對(duì)秋水仙堿和NSAIDs都不耐受或有禁忌或無(wú)效者低劑量潑尼松〔≤10mg/日〕多在治療初期發(fā)生過(guò)敏體質(zhì)者多黃種人：HLA-B5801合用利尿劑別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：超敏反響別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全別嘌醇在降血尿酸治療中的局限：腎功不全腎功能不全：CrCl>30m