冠狀動(dòng)脈解剖與介入

冠脈解剖與冠脈介入廣東省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科譚寧冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管

1.心外膜下和心肌壁外——粗大

2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠狀動(dòng)脈主要分支左冠狀動(dòng)脈（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠狀動(dòng)脈（RCA,RightCoronaryArtery）冠狀動(dòng)脈解剖與介入左主干左冠狀動(dòng)脈開口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中間支（Ramusmedianus）理想體位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial冠狀動(dòng)脈解剖與介入左前降支行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3,心尖，右室前壁分支：對(duì)角支（DiagonalBranches,D），前間隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圓錐支（LeftConusArtery）中間支（37%），行程類似第一對(duì)角支冠狀動(dòng)脈解剖與介入左回旋支行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠狀動(dòng)脈開口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐支（Conus）銳緣支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支冠狀動(dòng)脈解剖與介入心臟示意圖冠狀動(dòng)脈解剖與介入心臟示意圖冠狀動(dòng)脈解剖與介入常用投照體位體位縮寫：左前斜位（LAO,Left

Anterior

Oblique)

右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）頭位

cranial

足位caudal

側(cè)位

Lateral冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠脈造影體位示意圖冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠狀動(dòng)脈常用體位左冠狀動(dòng)脈：

LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranial

Lateral右冠狀動(dòng)脈：

RAO,LAO,APcranialandcaudal

冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠狀動(dòng)脈LAO45Caudal30LMLCXLADOM冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠狀動(dòng)脈APCranial30間隔支對(duì)角支冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠狀動(dòng)脈LAO45Cranial30LADLCX冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠狀動(dòng)脈RAOCranial支架置入處3.0*24mm冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠狀動(dòng)脈RAOCaudalLCXOM1冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠狀動(dòng)脈LAO45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠狀動(dòng)脈LAO45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠狀動(dòng)脈RAO30PDAPLV1,2右室支冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠狀動(dòng)脈APCranial30冠狀動(dòng)脈解剖與介入優(yōu)勢(shì)冠脈Dominance表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1.

該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2.

該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLV85%右優(yōu)勢(shì),8%左優(yōu)勢(shì),7%均衡型冠狀動(dòng)脈解剖與介入左優(yōu)勢(shì)冠脈冠狀動(dòng)脈解剖與介入左優(yōu)勢(shì)冠脈APCaudal冠狀動(dòng)脈解剖與介入旁路移植血管BypassGraft1.動(dòng)脈橋血管：內(nèi)乳動(dòng)脈IMA（InternalMammalArtery）橈動(dòng)脈（radialartery）2.靜脈橋血管大隱靜脈SVG（SaphenousVeinGrafts）冠狀動(dòng)脈解剖與介入SVG—OMAPCaudal冠狀動(dòng)脈解剖與介入SVG—OM冠狀動(dòng)脈解剖與介入SVG—RCALAOSVG冠狀動(dòng)脈解剖與介入LIMA—LADAPCranial冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類局限性病變：病變長度<10mm管狀病變：病變長度10~20mm彌漫性病變：病變長度>20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%冠狀動(dòng)脈解剖與介入軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋冠脈斑塊的組織學(xué)分類冠狀動(dòng)脈解剖與介入AHA/ACC狹窄病變分型A型:

局限性Discrete向心性Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變ReadilyAccessible血管段彎曲<45度病變外形光滑SmoothContour無或輕度鈣化Littleornocalcification非開口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved無血栓Absenceofthrombus冠狀動(dòng)脈解剖與介入AHA/ACC狹窄病變分型B型：管狀病變Tubular偏心性Eccentric外形不規(guī)則IrregularContour中度彎曲病變Moderatelytortuousity中度成角病變Moderateangulated（45~90）中重度鈣化Moderate-heavycalcification新近完全閉塞（<3月）TotalOcclusion開口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓Thrombuspresent冠狀動(dòng)脈解剖與介入AHA/ACC狹窄病變分型C型：彌漫性病變Diffuse病變血管近端極度彎曲Excessivetortuosity病變成角嚴(yán)重Extremelyangulated慢性完全閉塞TotalOcclusion（>3m）累及大分支且無法保護(hù)Inabilityprotectmajorsidebranch變性伴纖維化的橋血管病變DegeneratedSVG冠狀動(dòng)脈解剖與介入冠脈血流分級(jí)TIMI分級(jí)（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無血流TIMI1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流,但不能充盈遠(yuǎn)端血管床TIMI2級(jí)：造影劑能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè)心動(dòng)周期）TIMI3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除（<3個(gè)心動(dòng)周期）冠狀動(dòng)脈解剖與介入左主干局限性病變治療前治療后冠狀動(dòng)脈解剖與介入開口病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入成角病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入潰瘍及偏心病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入迂曲病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入嚴(yán)重鈣化病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入血栓病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入夾層病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入SVG病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入分叉病變冠狀動(dòng)脈解剖與介入分叉病變—鏟雪效應(yīng)冠狀動(dòng)脈解剖與介入對(duì)吻球囊KissingBalloon冠狀動(dòng)脈解剖與介入PTCA的手術(shù)過程示意圖冠狀動(dòng)脈解剖與介入典型病例介紹患者男性，48歲危險(xiǎn)因素：HBP22年，混合性高脂血癥12年主訴“活動(dòng)時(shí)胸痛1月，持續(xù)胸痛10h”于2003.4.15入院ECG：II,III,avFST抬高1mm；III,AVF為Qr形,T波直立；后壁右室導(dǎo)聯(lián)ST平，T直立化驗(yàn)：FBG8.9mmol/L,PBG13.3mmol/LCK峰值1534U/L，CK－MB峰值47U/L冠狀動(dòng)脈解剖與介入左冠造影LM，LCX無明顯狹窄，LAD分出S1處90%偏心狹窄，S1開口90%狹窄，可見側(cè)支循環(huán)供應(yīng)RCA冠狀動(dòng)脈解剖與介入右冠造影RCA第一轉(zhuǎn)折前完全閉塞，TIMI血流0級(jí)冠狀動(dòng)脈解剖與介入RCA球囊擴(kuò)張球囊Stormer3.0*20mm6~8atm擴(kuò)張8~30”冠狀動(dòng)脈解剖與介入RCA球囊擴(kuò)張后造影擴(kuò)張后RCA血流恢復(fù)接近TIMI3級(jí)原閉塞處仍75%殘余狹窄，中段有一處70%左右局限性狹窄冠狀動(dòng)脈解剖與介入RCA支架定位將支架定位于原閉塞部位，支架為Devon4.0*19mm冠狀動(dòng)脈解剖與介入支架置入支架釋放壓15atm*20”冠狀動(dòng)脈解剖與介入最終結(jié)果術(shù)后支架置入處無殘余狹窄，血流TIMI3級(jí)

術(shù)前造影冠狀動(dòng)脈解