第六章以社區(qū)為范圍健康照顧

第六章以社區(qū)為范圍的健康照顧公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)系江巧瑜主要內(nèi)容一、社區(qū)醫(yī)學(xué)（社區(qū)的定義，社區(qū)的要素，以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療）二、影響社區(qū)人群健康的因素三、社區(qū)診斷（社區(qū)診斷的概念、目的，社區(qū)診斷與個(gè)體臨床診斷的比較）第一節(jié)社區(qū)醫(yī)學(xué)

一、社區(qū)(community)我國著名社會(huì)學(xué)家費(fèi)孝通定義：社區(qū)是若干社會(huì)群體(家庭、氏族)或社會(huì)組織(機(jī)關(guān)、團(tuán)體)聚集在某一地域里所形成的一個(gè)生活上相關(guān)聯(lián)的大集體。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)角度……中國：按行政區(qū)域劃分，以基層人民政府所轄范圍（街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為一個(gè)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)。WHO：代表社區(qū)

10萬——30萬人口

5000——50，000平方公里社區(qū)要素人群地域生活服務(wù)設(shè)施：學(xué)校、醫(yī)院、商業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、交通等

社區(qū)成熟度的重要指標(biāo)特有的的文化背景和生活方式一定的生活制度和管理機(jī)構(gòu)互動(dòng)功能凝聚功能二、社區(qū)醫(yī)學(xué)確認(rèn)和解決有關(guān)社區(qū)群眾健康照顧問題的一門科學(xué)。特點(diǎn)：把人群中個(gè)體的普遍衛(wèi)生問題，歸納到群體的機(jī)制，并與他們的家庭、社區(qū)和社會(huì)聯(lián)系起來去認(rèn)識(shí)、分析和處理衛(wèi)生問題。三、以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療Community－OrientedPrimaryCare（COPC）以社區(qū)導(dǎo)向的基層醫(yī)療，SidneyKarkMD提出。20世紀(jì)50年代開始推廣。在基層醫(yī)療中重視社區(qū)、環(huán)境、行為等因素與健康問題的關(guān)系，把服務(wù)的范圍由狹小的臨床治療，擴(kuò)大到站在流行病學(xué)和社區(qū)的觀點(diǎn)上來提供照顧，即把以個(gè)人為單位、治療為目的的基層醫(yī)療與以社區(qū)為單位、重視預(yù)防保健的社區(qū)醫(yī)療相結(jié)合，這種基層醫(yī)療保健的照顧模式稱為COPC。一個(gè)基層醫(yī)療單位一個(gè)特定人群一個(gè)確定及解決社區(qū)主要健康問題的過程

COPC基本要素全科醫(yī)師提供COPC的意義1.通過以社區(qū)為范圍的服務(wù)，了解人群健康問題的緣由；2.社區(qū)是個(gè)人及其家庭健康和疾患的重要背景；3.以社區(qū)為范圍，醫(yī)生同時(shí)關(guān)心求醫(yī)者、未求醫(yī)者的病人和健康的人，只有這樣才能跟有效地維護(hù)社區(qū)全體居民的健康；4.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，能合理利用有限的衛(wèi)生資源，最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求；5.以社區(qū)為范圍的服務(wù)，有效地控制各種疾病在社區(qū)中的流行；6.提供以社區(qū)為主體的基層醫(yī)療，是“人人享有衛(wèi)生保健”的途徑。COPC的發(fā)展等級(jí)0級(jí)---無社區(qū)概念，不了解所在社區(qū)的健康問題，只對(duì)就醫(yī)的病人提供非連續(xù)性的照顧。（原始階段）1級(jí)---對(duì)所在社區(qū)的健康統(tǒng)計(jì)資料有所了解，缺乏社區(qū)內(nèi)個(gè)人的資料，根據(jù)醫(yī)生本人的主觀印象來確定健康問題的優(yōu)先順序及解決方案。2級(jí)---對(duì)所在社區(qū)的健康統(tǒng)問題有進(jìn)一步的了解，有間接調(diào)查得到的二手資料，具備規(guī)劃和評(píng)價(jià)的能力。3級(jí)---通過社區(qū)調(diào)查或建立的檔案資料能掌握所定義社區(qū)90%以上的居民的個(gè)別健康狀況，針對(duì)社區(qū)內(nèi)的健康問題采取對(duì)策，但缺乏有效的預(yù)防策略。4級(jí)---對(duì)社區(qū)內(nèi)每一居民的基本資料均能建立檔案，掌握個(gè)人的健康問題，采取有效的預(yù)防保健和疾病治療措施，建立社區(qū)內(nèi)健康問題收集的正式渠道和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，具備解決問題的能力和協(xié)調(diào)管理社區(qū)資源的能力。0級(jí)是COPC的原始階段，4級(jí)是COPC的理想階段。第二節(jié)影響社區(qū)人群健康的因素影響健康各因素簡圖健康生物遺傳個(gè)人行為與習(xí)慣衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境心理環(huán)境基本生活工作學(xué)習(xí)休閑活動(dòng)康復(fù)醫(yī)療預(yù)防生物特性家族特性種族特性社區(qū)對(duì)健康的影響：社區(qū)地域因素：自然環(huán)境社區(qū)經(jīng)濟(jì)因素：家庭、社會(huì)環(huán)境社區(qū)文化因素：家庭、社會(huì)環(huán)境社區(qū)機(jī)構(gòu)因素：社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等社區(qū)人力因素：衛(wèi)技人員等社區(qū)動(dòng)員因素：可利用的人、財(cái)、物

1956年，水俁灣附近發(fā)現(xiàn)了一種奇怪的病。這種病癥最初出現(xiàn)在貓身上，被稱為“貓舞蹈癥”。病貓步態(tài)不穩(wěn)，抽搐、麻痹，甚至跳海死去，被稱為“自殺貓”。隨后不久，此地也發(fā)現(xiàn)了患這種病癥的人。患者由于腦中樞神經(jīng)和末梢神經(jīng)被侵害，在絕望的叫喊聲中死去。東京日本九州島熊本縣水俁鎮(zhèn)水俁鎮(zhèn)社區(qū)自然環(huán)境——水俁病

1925年，日本氮肥公司在這里建廠，后又開設(shè)了合成醋酸廠。1949年后，這個(gè)公司開始生產(chǎn)氯乙烯（C2H5Cl），年產(chǎn)量不斷提高，1956年超過6000噸。與此同時(shí)，工廠把沒有經(jīng)過任何處理的廢水排放到水俁灣中。

排放的廢水含有大量的汞。當(dāng)汞在水中被水生物食用后，會(huì)轉(zhuǎn)化成劇毒物質(zhì)——甲基汞（CH3HgCl）。原因：社會(huì)因素社會(huì)制度：政治制度、經(jīng)濟(jì)制度、家庭婚姻制度、醫(yī)療保健制度等。社會(huì)文化因素：思想意識(shí)、宗教、風(fēng)俗習(xí)慣、道德法律、文化教育等。社區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況：雙向作用。社區(qū)行為與健康不良行為（吸煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、性行為紊亂等）醫(yī)療行為……“白、骨、精”的健康：

75％以上處于亞健康狀態(tài)中國商人的健康當(dāng)代“好男人”健康中國高級(jí)知識(shí)分子的健康社區(qū)組織與健康社區(qū)的領(lǐng)導(dǎo)管理機(jī)構(gòu)、社會(huì)活動(dòng)機(jī)構(gòu)、生活活動(dòng)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等。建立穩(wěn)定、安全、有秩序和高度組織化的社會(huì)環(huán)境有利于維護(hù)社區(qū)健康。社區(qū)人口與健康社區(qū)人口構(gòu)成、人口數(shù)量和分布、性別構(gòu)成影響社區(qū)的健康狀況第三節(jié)社區(qū)診斷案例：

某社區(qū)醫(yī)生在一天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了20個(gè)病人，其中14個(gè)為高血壓患者。該醫(yī)生應(yīng)該如何處理上述問題？*考慮就醫(yī)概率*調(diào)查群體背景*計(jì)劃-實(shí)施社區(qū)干預(yù)社區(qū)診斷—基礎(chǔ)一、社區(qū)診斷概念運(yùn)用流行病學(xué)、社會(huì)學(xué)等客觀、科學(xué)的方法對(duì)社區(qū)主要健康問題和影響因素，以及與這些問題有關(guān)的社區(qū)內(nèi)的組織機(jī)構(gòu)、政策和資源現(xiàn)狀進(jìn)行確定的過程。也叫社區(qū)需求評(píng)估。衛(wèi)生服務(wù)供給衛(wèi)生服務(wù)需要衛(wèi)生服務(wù)需求方法學(xué)社區(qū)環(huán)境健康問題衛(wèi)生資源制定社區(qū)健康干預(yù)計(jì)劃優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目政府主導(dǎo)需方供方環(huán)境二、社區(qū)診斷的目的

1）發(fā)現(xiàn)社區(qū)的健康問題，辨明社區(qū)的需要和需求；2）判斷造成社區(qū)健康問題的原因及影響因素，了解解決問題的程度和能力；3）提供符合社區(qū)需求的衛(wèi)生計(jì)劃資料。三、社區(qū)診斷與個(gè)體臨床診斷比較項(xiàng)目個(gè)人診斷社區(qū)診斷對(duì)象個(gè)人社區(qū)=人群+環(huán)境問題表現(xiàn)癥狀、體征事件、反映和健康狀況方法臨床推理人口統(tǒng)計(jì)方法/衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)方法流行病學(xué)方法/行為測量方法社區(qū)文獻(xiàn)資料資料來源詢問病史居民反映/健康檔案記錄體格檢查日常醫(yī)療活動(dòng)日志實(shí)驗(yàn)室檢查社區(qū)調(diào)查/社區(qū)篩查治療確定疾病/病因社區(qū)主要健康問題/可利用資源制定治療計(jì)劃優(yōu)先解決衛(wèi)生問題/計(jì)劃干預(yù)、評(píng)估效果四、收集有關(guān)的社區(qū)資料1、社區(qū)人口學(xué)資料：

總?cè)丝跀?shù)、年齡及性別分布（人口金字塔、出生率、死亡率、人口自然增長率、平均壽命、種族特征、遺傳危險(xiǎn)性、智力發(fā)育情況、計(jì)劃生育實(shí)施情況、群眾的生育觀念等）。2、社區(qū)環(huán)境狀況

自然環(huán)境：如安全飲用水普及情況、環(huán)境污染（大氣、水、土壤等）情況，家庭居住環(huán)境及工作學(xué)習(xí)環(huán)境等。人文社會(huì)環(huán)境：如社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平、教育水平、家庭結(jié)構(gòu)和功能、人口穩(wěn)定度、社區(qū)休閑環(huán)境及社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)計(jì)劃的執(zhí)行情況。3、社區(qū)人群健康狀況（1）健康問題的分布及嚴(yán)重程度

各種疾患者疾病的發(fā)病率和患病率、社區(qū)疾病譜、年齡、性別構(gòu)成比；各種疾患或疾病的死亡率、社區(qū)死因譜、年齡、性別、職業(yè)構(gòu)成比；嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡度、兩周發(fā)病率、總的發(fā)病率和患病率、病殘率、就診率和醫(yī)療費(fèi)用支出情況。因病致貧率和因貧致病率。（2）健康危險(xiǎn)因素

營養(yǎng)發(fā)育狀況、吸煙、酗酒、高鹽飲食、肥胖、消瘦、高脂飲食、高脂血癥、缺乏體育鍛煉、缺乏定期健康檢查、延誤就醫(yī)、免疫接種率低、緊張的工作環(huán)境、生活事件、人際關(guān)系緊張、行為類型（A、B、C）、性功能障礙、性變態(tài)、獲得衛(wèi)生服務(wù)障礙、人格障礙。

4、社區(qū)資源（1）機(jī)構(gòu)資源醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校、私人診所、醫(yī)療站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、愛衛(wèi)會(huì)等；非醫(yī)療機(jī)構(gòu)：政府機(jī)構(gòu)、工廠、學(xué)校、宗教團(tuán)體、婦聯(lián)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、幼兒園、文化娛樂場所等。應(yīng)了解機(jī)構(gòu)的可用程度和可得性，必要時(shí)要建立密切的聯(lián)系。（2）經(jīng)濟(jì)資源政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，占國民生產(chǎn)總值的比例；個(gè)人對(duì)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入、占個(gè)人收入的比例；集體或企業(yè)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，其他公共福利基金、合作醫(yī)療基金等，應(yīng)考慮這些資金的到位情況和可用程度。（3）人力資源

包括社區(qū)內(nèi)、外、醫(yī)療和非醫(yī)療人力資源，如專家、領(lǐng)導(dǎo)人員、組織人員、實(shí)施人員、參與人員、備用力量等。

5）社區(qū)可動(dòng)員的潛力群眾的健康觀念、社區(qū)組織的目標(biāo)，解決衛(wèi)生問題的習(xí)慣等。五、社區(qū)診斷的步驟第一步設(shè)計(jì)準(zhǔn)備、匯集診斷資料第二步確定解決問題的優(yōu)先順序第三步社區(qū)計(jì)劃制定和實(shí)施第四步計(jì)劃效果評(píng)估第一步設(shè)計(jì)準(zhǔn)備、資料收集

包括技術(shù)設(shè)計(jì)、制定方案、組織準(zhǔn)備、培訓(xùn)動(dòng)員和物質(zhì)準(zhǔn)備、組織實(shí)施等步驟第一步設(shè)計(jì)準(zhǔn)備技術(shù)設(shè)計(jì)組織實(shí)施制定方案組織準(zhǔn)備培訓(xùn)動(dòng)員物質(zhì)準(zhǔn)備

資料的收集

現(xiàn)有資料收集：公安、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)、民政、街道辦事處、文獻(xiàn)資料等

社區(qū)調(diào)查：居民、患者滿意度調(diào)查、社區(qū)訪談、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機(jī)構(gòu)調(diào)查等通過資料收集過程得到社區(qū)環(huán)境資料、社區(qū)人群資料及衛(wèi)生資源資料等資料收集統(tǒng)計(jì)報(bào)表醫(yī)院的病歷記錄現(xiàn)有資料經(jīng)常性工作記錄社區(qū)居民健康檔案衛(wèi)生監(jiān)測記錄以前做過的調(diào)查資料來源選題小組專題小組定性調(diào)查攝影法專題調(diào)查地圖分析非正式訪談定量調(diào)查橫斷面調(diào)查殘聯(lián)民政部門統(tǒng)計(jì)年鑒預(yù)防保健部門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公安部門街道辦事處人口學(xué)資料工作報(bào)表記錄檔案、報(bào)告卡機(jī)構(gòu)人力政策傳染病死亡監(jiān)測調(diào)查自然地理、文化設(shè)施、社區(qū)經(jīng)濟(jì)、社區(qū)機(jī)構(gòu)、流動(dòng)人口社區(qū)建設(shè)社區(qū)相關(guān)政策低保貧困殘疾全區(qū)衛(wèi)生全國動(dòng)態(tài)

第二步確定優(yōu)先問題順序

通過資料描述分析和資料統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合統(tǒng)計(jì)圖表，得出社區(qū)概況和特征、居民健康問題與知識(shí)需求、社區(qū)衛(wèi)生資源供給與利用等分析結(jié)果，從而確定社區(qū)主要問題、確定主要危險(xiǎn)因素和確定優(yōu)先干預(yù)項(xiàng)目。確定優(yōu)先解決問題的原則1.重要性：（普遍性、嚴(yán)重性、緊迫性）2.可干預(yù)性：可以預(yù)防控制的

干預(yù)措施易于接受

可以測量和評(píng)價(jià)的適合基層做的在能力和資源能及范圍內(nèi)3.效益性：成本——效益第三步社區(qū)計(jì)劃制定和實(shí)施根據(jù)資源的狀況制定社區(qū)干預(yù)計(jì)劃，并實(shí)施。

第四步計(jì)劃效果評(píng)估

比較干預(yù)計(jì)劃實(shí)施前后，問題是否解決，解決的程度等。確定問題制定干預(yù)計(jì)劃計(jì)劃實(shí)施效果評(píng)價(jià)

定義人群定義社區(qū)定義機(jī)構(gòu)社區(qū)參與是核心形成評(píng)價(jià)過程評(píng)價(jià)（監(jiān)督，效果評(píng)價(jià)的依據(jù)）1.資料收集/分析2.制定社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃4.評(píng)估社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃3.執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃