急診室心律失常處理要點

急診室心律失常處理要點急性心律失常的特點所有醫(yī)生都會遇到急性心律失常，急診室尤甚可突然發(fā)生，且危及生命診斷治療要有應急反應的能力權衡效益與風險是永恒的主題急診室心律失常處理要點急診心律失常的識別首先識別有無血流動力學障礙——意識不清？——低血壓？休克？——心肌缺血癥狀？——急性心衰？

急診室心律失常處理要點急性處理一個重要原則

有無血流動力學障礙有血流動力學障礙——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復律急診室心律失常處理要點急性處理一個重要原則

有無血流動力學障礙無或輕度血流動力學障礙——有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法——處理余地較大，可選措施較多急診室心律失常處理要點急診心律失常的識別識別是否伴有器質性心臟??？識別是否存在心肌缺血或心功能不全？

急診室心律失常處理要點急診心律失常的識別識別是否存在誘發(fā)因素

——電解質紊亂？低血鉀？——血氣和酸堿平衡紊亂？——醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）急診室心律失常處理要點基礎疾病和誘因處理

與心律失常處理的關系凡是有明確基礎疾病和誘因的，一定在恰當?shù)臅r候進行處理急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎疾病處理的策略，決定處理的順序急診室心律失常處理要點急診心律失常的處理

風險與效益之比對危及生命的心律失常：——多考慮對患者的主要效益——維持生命——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：——多考慮風險，用藥的安全性——治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙急診室心律失常處理要點心律失常本身的處理終止心律失常：——本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，如室顫，無脈搏室速——有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止急診室心律失常處理要點心律失常本身的處理改善血流動力學狀態(tài)：——快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲——心動過緩的處理急診室心律失常處理要點竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分，甚至達200次/分，無法識別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般由原因，如心衰，發(fā)熱等若原因未除，一般不可強行減慢心率強行減慢心率可帶來不利后果急診室心律失常處理要點房顫長期處理：自然進程和處理急診室心律失常處理要點ESC房顫指南處理流程急診室心律失常處理要點急性房顫的處理原則急診處理的目的：3.改善患者的癥狀

根據(jù)癥狀確定房顫治療策略1.考慮恢復患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴重的患者）2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）急診室心律失常處理要點急性心房顫動的血栓栓塞預防以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝——考慮復律（無論電復律還是藥物復律）——使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）——瓣膜病伴心房顫動——具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者——有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等）

急診室心律失常處理要點2010年ESC房顫指南

房顫復律抗凝流程圖主要變化：緊急轉復，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）急診室心律失常處理要點引自2011年8月歐洲心臟病大會的發(fā)言急診室心律失常處理要點ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制急診室心律失常處理要點ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥狀II級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴重癥狀；日常活動受限IV級：“致殘癥狀”；不能進行任何日常活動急診室心律失常處理要點ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應癥：——急性房顫不伴有預激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）急診室心律失常處理要點心房顫動患者的轉律流程近期發(fā)作的心房顫動血液動力學不穩(wěn)定急診擇期直流電復律患者/醫(yī)生的選擇器紙性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否有無藥物轉復急診室心律失常處理要點抗心律失常藥的治療原則3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復發(fā)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達到治療目的6.選用抗心律失常藥物應首先考慮其安全性，其次是療效急診室心律失常處理要點藥物轉復AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉復率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA急診室心律失常處理要點藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉復級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內使用伊布利特級別下降：扭轉性室速胺碘酮級別提高：轉復成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉復也可控制心室率急診室心律失常處理要點胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制和轉復使用相同的方法，但轉復需要的時間長，劑量大：——靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉復需要1.2～1.8g/d）

急診室心律失常處理要點2012ESC指南：維納卡蘭在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的試驗中，維納卡蘭的轉復率為50-60%房撲效果不好副作用有味覺改變（30%），打噴嚏（16%），感覺異常（10%），惡心（9%）。低血壓（5-7%），心衰者明顯。心衰患者非持續(xù)室速發(fā)生較多（7.3%）QTc延長20-25ms急診室心律失常處理要點寬QRS心動過速處理程序不穩(wěn)定：電復律（2010年心肺復蘇指南）急診室心律失常處理要點心律失常處理程序

穩(wěn)定：12導聯(lián)心電圖，用藥

（2010年心肺復蘇指南）急診室心律失常處理要點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速急診室心律失常處理要點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷:——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮——12導聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可急診室心律失常處理要點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥——建議使用胺碘酮——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾急診室心律失常處理要點胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應用

負荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時——第一個24小時內用藥一般為1200mg——最高不超過2000mg復發(fā)或對首劑治療無反應，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

急診室心律失常處理要點多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為尖端扭轉性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

急診室心律失常處理要點急診室心律失常處理要點Tdp持續(xù)發(fā)作急診室心律失常處理要點QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達有關：hERG基因表達的抑制

急診室心律失常處理要點發(fā)生獲得性長QT的危險因素

老年女性心臟和其他基礎疾病電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致急診室心律失常處理要點獲得性長QT的危險因素：疾病心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等急診室心律失常處理要點可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利急診室心律失常處理要點可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛急診室心律失常處理要點長QT引起扭轉性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌急診室心律失常處理要點多形性室速的特點一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速急診室心律失常處理要點多形性室速QT=400ms急診室心律失常處理要點多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因等

——注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉復急診室心律失常處理要點心臟驟停包括以下四種心律失常：——心室顫動——無脈搏室速——無脈電活動（PEA）——心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質量的心肺復蘇和盡早除顫。其他ACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù)急診室心律失常處理要點心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應受到其他措施的影響急診室心律失常處理要點2010年AHA心肺復蘇指南中

對藥物治療在心臟驟停中，基礎心肺復蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加復蘇成功率，但此點尚需證實外周靜脈用藥后應該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)急診室心律失常處理要點室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III,LOEA）急診室心律失常處理要點心肺復蘇指南中關于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，即刻副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實利多卡因應該作為胺碘酮的替代治療(IIb,LOEB)起始劑量1-1.5mg/kg，無效再給0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg急診室心律失常處理要點胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持急診室心律失常處理要點