elvera研究氨氯地平逆轉(zhuǎn)左室肥厚和acei類似

高血壓概述原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓(primaryhypertension)是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，通常簡稱為高血壓。高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪第一部分KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬)市場經(jīng)濟(jì)體制國家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國家中國亞洲其他地區(qū)及島嶼國家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5我國高血壓的地區(qū)、人群及時(shí)間分布二、人群分布三、時(shí)間分布1959年、1979年和1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示：高血壓的患病率分別為5.11%、7.73%、11.88%，1980～1991年高血壓患病率升高了54%一、地區(qū)分布地區(qū)差異明顯：北高南低，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村2002年調(diào)查顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率達(dá)到18%，全國患病人數(shù)約1.6億男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血壓的知曉率、治療率、控制率僅30.2%、24.7%、6.1%中國大陸人群高血壓控制率

(2000-2001年抽樣調(diào)查資料)百分比(%)北部地區(qū)南部地區(qū)農(nóng)村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273-1281第二部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪缺血性心臟病死亡率(95%CI)80-89歲70-79歲60-69歲50-59歲40-49歲收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)缺血性心臟病死亡率(95%CI)收縮壓舒張壓JNC-7IHD*風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高IHD*：原發(fā)性高血壓病JNC-780-89歲70-79歲腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲50-59歲舒張壓收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高事件發(fā)生率降低(%)降壓治療可減少心腦血管事件的發(fā)生腦卒中心肌梗死心衰下降35-40%下降20-25%下降>50%JNC-7第三部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪血壓水平的定義與分類

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120-13980-89

高血壓>140>90

1級高血壓（輕）140-15990-992級高血壓（中）160-179100-1093級高血壓（重）>180>110

單純收縮期高血壓>140<90《2005中國高血壓指南》高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層

--2007歐洲高血壓指南高血壓(mm/Hg)其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD或疾病正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891度高血壓SBP140-149或DBP90-992度高血壓SBP160-170或DBP100-1093度高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它風(fēng)險(xiǎn)因素平均風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)低危中危高危1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素低危低危中危中危極高危3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危極高危已有心血管疾病或腎臟疾病極高危極高危極高危極高危極高危MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層第四部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪高血壓的病因遺傳因素其他因素體重：超重或肥胖避孕藥：高血壓一般為輕度，可逆轉(zhuǎn)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）環(huán)境因素飲食：高鹽、低鉀、低鈣、飲酒精神應(yīng)激細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)胰島素抵抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活腎性水鈉潴留第五部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等;也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等周圍血管搏動(dòng)、血管雜音、心臟雜音等高血壓的臨床表現(xiàn)癥狀體征慢性腎功能衰竭心力衰竭腦血管病高血壓腦病主動(dòng)脈夾層高血壓的并發(fā)癥高血壓危象高血壓高血壓導(dǎo)致靶器官損害腦卒中…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…左室肥厚、冠心病、心肌梗死…第六部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪123高血壓的診斷一般情況下，每次來訪至少測量2次血壓，隨訪2-3次診斷須根據(jù)一段時(shí)間內(nèi)的多次隨訪根據(jù)不同情況選擇特殊檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、踝/臂血壓比值、心率變異等。不同方法測量的高血壓閾值(mmHg)類型收縮壓(SBP)舒張壓(DBP)診室血壓1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓13080白天血壓13585夜晚血壓12575家中血壓13585《2005中國高血壓指南》實(shí)驗(yàn)室檢查——指南推薦的高血壓常規(guī)檢查項(xiàng)目空腹血糖血清鉀

血清總膽固醇血清低密度脂蛋白

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積

血清高密度脂蛋白心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓的治療—改善生活行為戒煙適度飲酒限制鈉鹽攝入飲食治療減重運(yùn)動(dòng)推薦收縮壓降低減重維持正常體重

(BMI18.5-24.9)5-20mmHg/減重10kg飲食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14mmHg限鹽<6g/日2-8mmHg鍛煉規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)(30分/天，5天/周)4-9mmHg中等量飲酒男2,女1次/日2-4mmHgSource:TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,

Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressureJNCVII.JAMA.2003;289:2560-2572.生活方式改變對血壓的影響JournalofHypertension2007,25:1105–1187.指南推薦特定人群需強(qiáng)化降壓ESH/ESC2007年高血壓指南：糖尿病、心臟病、腎臟病，有卒中史和血管病的患者血壓<130/80mmHg

根據(jù)：

PROGRESS(127/75

優(yōu)于136/76mmHg)EUROPA(128/78

優(yōu)于133/80mmHg)CAMELOT(124/76

優(yōu)于130/77mmHg)上述冠心病和腦卒中后患者的受益，主要來自血壓降低單藥治療vs

聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓顯著升高高/極高心血管危險(xiǎn)較低目標(biāo)血壓選擇治療策略若未達(dá)到目標(biāo)血壓低劑量單藥治療2種藥物聯(lián)用低劑量治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療若未達(dá)到目標(biāo)血壓高血壓的治療—藥物治療EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.

鈣拮抗劑氨氯地平非洛地平硝苯地平維拉帕米地爾硫卓等

常用降壓藥物種類利尿劑噻嗪類袢利尿劑保鉀利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利依那普利貝那普利等β-受體阻滯劑阿替洛爾美托洛爾比索洛爾等血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦等123受體阻滯劑，尤其是與利尿劑合用，不適用于代謝綜合征或有可能發(fā)展為糖尿病的高?；颊呓祲核幬锏倪x擇降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身5大類降壓藥物，可單獨(dú)使用或聯(lián)合使用作為起始治療以及維持治療噻嗪類利尿劑CCBACEIARB受體阻滯劑亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風(fēng)史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(dòng)(復(fù)發(fā))ARB,ACEI心房顫動(dòng)(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動(dòng)脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB降壓藥物的選擇指南強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療單藥治療聯(lián)合治療達(dá)標(biāo)

能力僅能使少數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)多數(shù)患者須應(yīng)用≥2種藥物使血壓達(dá)標(biāo)適宜人群血壓輕度升高、總體心血管危險(xiǎn)偏低或中等的患者，起始治療可選擇單藥治療在無并發(fā)癥的高血壓患者和老年人中，應(yīng)逐漸降壓血壓為2級或3級、或者總體心血管危險(xiǎn)高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療高危高血壓患者中，應(yīng)快速降壓至目標(biāo)水平，起始治療最好選擇聯(lián)合用藥并快速調(diào)整劑量心血管危險(xiǎn)較高患者應(yīng)首選聯(lián)合治療

“強(qiáng)調(diào)首選某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目標(biāo)水平”為什么要聯(lián)合治療？干預(yù)多種機(jī)制個(gè)體遺傳差異添加/補(bǔ)充藥理作用改善依從性降低劑量減少副作用單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理聯(lián)合用藥一般只需起始劑量，不良反應(yīng)發(fā)生減少單藥治療只能使40-50%病人血壓達(dá)標(biāo)聯(lián)合用藥可使患者有效率提高到75-90%聯(lián)合用藥的意義CCB擁有最多的推薦聯(lián)合ESC/ESH2003GUIDELINEESC/ESH2007GUIDELINE實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥;方框表示經(jīng)對照干預(yù)試驗(yàn)證明此類藥物有益噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACEIα-阻滯劑β-阻滯劑傳統(tǒng)的高血壓研究:以單藥治療起始,逐漸加藥以致血壓達(dá)標(biāo)ACCOMPLISH:起始就用聯(lián)合降壓方案治療高危高血壓某些特殊復(fù)方藥物組合可能有降壓外器官保護(hù)作用第一個(gè)大型、隨機(jī)、比較兩種固定復(fù)方制劑對高血壓患者的CVD發(fā)生率和死亡率的臨床試驗(yàn)ACCOMPLISHJamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A(AvoidingCardiovascularEvents

throughCombinationTherapyinPatientsLivingwithSystolicHypertension)貝那普利/氨氯地平貝那普利/氫氯噻嗪16015014012011010090807060DBPSBP血壓mmHg0361218243036425740 5517 5404 5178 5010 4866 4298 280410745757 5537 5408 5222 5033 4825 4299 25291042月Patients貝+氨貝+氫血壓結(jié)果---氨氯地平更強(qiáng)效收縮壓差值=0.9mmHg舒張壓差值=1.1mmHgJamersonKAetal.NewEnglandJMedicine20083592417-28.P<0.001P<0.001主要終點(diǎn)：心血管發(fā)病率與死亡率時(shí)間(月)累積事件發(fā)生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氫氯噻嗪(n=5762)ACEI/氨氯地平(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危險(xiǎn)降低20%患者數(shù)氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氫氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390KennethJamerson,et

al.N

EnglJMed2008;359:2417-28.ASCOT歐洲最大的高血壓研究第一個(gè)嚴(yán)格意義上的降壓聯(lián)合方案的大規(guī)模研究2005血壓mmHg6080100120140160180時(shí)間(年)基線0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾芐氟噻嗪

氨氯地平培哚普利137.7136.179.277.4平均差別

1.9Lastvisit平均差別2.7SBPDBP163.9164.194.894.5DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.

ASCOT：氨氯地平組更強(qiáng)效(氨氯地平±培哚普利vs

阿替洛爾±芐氟噻嗪)*P<0.05降低百分比(%)-35-30-25-20-15-10-50*******非致死心梗和冠心病死亡心血管死亡總死亡總冠脈事件致死/非致死性卒中總心血管事件和介入新發(fā)糖尿病腎損害DahlofB,SeverP,etal.Lancet.2005;366:895-906.氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療組全面更多獲益第七部分高血壓的流行病學(xué)高血壓的危害高血壓的分類和風(fēng)險(xiǎn)分層高血壓的病因及發(fā)病機(jī)制高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥高血壓的診斷及治療高血壓的隨訪高血壓患者的隨訪隨訪的目的是觀察對所有可控危險(xiǎn)因素的控制以及檢查靶器官的損害程度對于服藥控制血壓的患者應(yīng)經(jīng)常隨訪以及時(shí)調(diào)整治療適應(yīng)血壓的改變，減少不良反應(yīng)血壓控制達(dá)標(biāo)后可降低隨訪頻率，但為保持良好的醫(yī)患關(guān)系和患者的依從性，兩次隨訪間隔不宜過長1、改用另一類藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物有明顯副作用血壓仍未達(dá)標(biāo)考慮轉(zhuǎn)診初始藥物治療非藥物治療生活方式改變中危及低危

1、每3月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式治療后達(dá)到降壓目標(biāo)

高危及很高危

1、每1月隨診一次2、監(jiān)測血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化改善生活方式治療3月后未達(dá)標(biāo)