營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)例

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查實(shí)例1整理課件營養(yǎng)評(píng)價(jià)：營養(yǎng)不良的判斷1、病史收集2、人體測量3、體格檢查4、實(shí)驗(yàn)室檢查營養(yǎng)評(píng)價(jià)(NutritionalAssessment)：由專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評(píng)估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的副作用等步驟臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）2整理課件人體測量學(xué)

體重體重指數(shù)(BMI)

中臂圍中臂肌圍三頭肌皮褶厚度

……臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）3整理課件體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）

亞太地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)(WHO,2000年)：

<18.5 體重過低

18.5~22.99 正常

23~24.99 超重（肥胖前期）

25~29.99 肥胖I級(jí)30 肥胖II級(jí)BMI=體重(kg)身高2(m2)臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）4整理課件臂肌圍

(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）5整理課件實(shí)驗(yàn)室檢查反映蛋白質(zhì)代謝肌酐身高指數(shù)尿3-甲基組氨酸血漿蛋白整體蛋白質(zhì)更新率氮平衡反映細(xì)胞免疫功能總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)

T細(xì)胞亞群

NK細(xì)胞活力臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）6整理課件血漿蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白水平白蛋白（ALB） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）前白蛋白（PA）蛋白 半衰期(d) 正常范圍ALB 20 35g/LTRF 8 2.5~2.0g/LPA 2 180mg/L臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）7整理課件營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）8整理課件營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響，強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有可能進(jìn)展為營養(yǎng)不良，進(jìn)而影響預(yù)后有些有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良是相關(guān)的兩個(gè)不同的概念9整理課件營養(yǎng)篩查方法：判斷有無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NRS-2002)：用于住院病人的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查主觀全面評(píng)定法(subjectiveglobalassessment,SGA)：ASPEN推薦的，用于發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，沒有疾病對營養(yǎng)和對結(jié)局的權(quán)重，偏向主觀分析，腫瘤病人更適合營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutritionuniversalscreeningtool,MUST)：用于對社區(qū)人群進(jìn)行的營養(yǎng)篩查，評(píng)定因功能受損導(dǎo)致的營養(yǎng)不良微型營養(yǎng)評(píng)定法(Mininutritionalassessment,MNA)：用于社區(qū)老年人的營養(yǎng)不良篩查10整理課件2004引入營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)理念NutritionalRisktoolBased128RCT灰色：結(jié)局有改善黑色：結(jié)局沒有改善Reference:KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Figurecitedwithauthor’spermission)Whobenefitsfrompromisingcare(Nutritionsupport)？

11整理課件NRS2002評(píng)分疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不⒙宰枞苑尾?、長期血液透析、糖尿病、腫瘤1腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE>10分）3營養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）正常營養(yǎng)狀態(tài)03個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%12個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%21個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少75%~100%3年齡年齡≥70歲加算1分1合計(jì)12整理課件NRS2002評(píng)分的核心問題1、原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴(yán)重程度。2、近期內(nèi)(1～3個(gè)月)體重的變化。3、近1周飲食攝入量的變化。4、體質(zhì)指數(shù)(身高、體重)。通過床旁問診和簡便人體測量即可評(píng)定。5、將年齡作為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)因素之一，70歲以上判定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度為1分。13整理課件對于NRS評(píng)分≥3分的患者應(yīng)設(shè)定營養(yǎng)支持計(jì)劃

1、嚴(yán)重營養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）

2、嚴(yán)重疾?。ā?分）

3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）

4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）14整理課件NRS2002臨床應(yīng)用的價(jià)值1、以評(píng)分是否≥3分作為評(píng)估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)定的有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，在接受營養(yǎng)治療后，其良性臨床轉(zhuǎn)歸比例較高2、在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和患者對營養(yǎng)治療的反應(yīng)方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢3、對于不能確切測量身高體重的一小部分患者（如嚴(yán)重水腫等患者）,無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù)(BMI)數(shù)據(jù),歐洲也考慮應(yīng)用白蛋白水平(<30g/L)來評(píng)估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。15整理課件NRS2002的評(píng)價(jià)NRS2002采用評(píng)分的方法的優(yōu)點(diǎn)在于簡便易行、醫(yī)患有溝通，有臨床RCT的支持。（A）在臨床上，醫(yī)生

/營養(yǎng)師

/護(hù)士都可以進(jìn)行操作，目前是有關(guān)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具。

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006版）

16整理課件NRS2002的評(píng)價(jià)※不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；※不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）※營養(yǎng)治療計(jì)劃的具體方案仍要依據(jù)肝、腎、消化功能的承受力制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃。

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006版）

17整理課件NRS2002的評(píng)價(jià)1、NRS2002是基于128項(xiàng)隨機(jī)對照研究循證基礎(chǔ)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2、NRS2002相對于其他篩查工具，有著更好的敏感性與特異性。（敏感性62%、特異性93%、陽性結(jié)果預(yù)測力85%、陰性結(jié)果預(yù)測力79%）3、歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具18整理課件病例一19整理課件病史簡介崔××，女，45歲，已婚，體重55kg,身高1.78米住院時(shí)間：2009.03.03~2009.05.12主訴：腹痛半月，加重3天。半月前有陣發(fā)性腹痛，近三天時(shí)有腹部絞痛，惡心、嘔吐，肛門停止排氣、排便。既往史：09.01.24有“宮外孕”手術(shù)史。以腸梗阻、腹水收入普外科治療（2009.03.03）20整理課件病史簡介3月9日突感下腹痛加劇，腹膜炎體征加重，行剖腹探查術(shù)：術(shù)中見黃色渾濁腹水約2500ml，小腸點(diǎn)狀壞死，有穿孔，切除壞死腸段。術(shù)后持續(xù)高熱39.5～40°C，表情淡漠，腹脹，腹肌緊張，壓痛，術(shù)后第二呼吸困難，SP02下降至80%，血壓下降至70/45mmHg，四肢末端涼，尿量明顯減少?；?yàn)示低氧血癥，Lac5.4mmol/L；D-Dimer5721，PT21.8s,APTT79.9s,Fib4.73g/L,K+5.7mmol/l；ALB22g/L；WBC1.44×109/L,PLT19×109/L,NEUT%70.1%。2009.03.113pm轉(zhuǎn)入ICU21整理課件診斷1.腸梗阻穿孔壞死腸切除術(shù)后2.膿毒性休克3.DIC4.ARDS5.多器官功能障礙22整理課件病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重，生命體征極不平穩(wěn)：

＊休克、DIC、呼吸衰竭、心功能衰竭、急性腎功能不全、肝功能障礙早期生命支持治療：＊積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用＊機(jī)械通氣輔助呼吸：保證通氣和氧合＊持續(xù)高容量血液濾過治療23整理課件營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過4個(gè)問題來評(píng)估有否NR、程度、營養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU接受治療）？以上任一問題回答“是”則直接進(jìn)入營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。本患者進(jìn)入步驟B。在入ICU時(shí)為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查24整理課件營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評(píng)分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+0=6分B.營養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)25整理課件

（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=6分），需及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系26整理課件第一階段營養(yǎng)治療患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營養(yǎng)治療計(jì)劃患者入院時(shí)身高1.78m，55kg，BMI=17.1，入院1W后白蛋白由43.3g/L下降至22g/L，提示已達(dá)到重度營養(yǎng)不良。錯(cuò)過營養(yǎng)治療時(shí)機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營養(yǎng)治療。入院時(shí)忽略了營養(yǎng)篩查和營養(yǎng)不良的診斷，應(yīng)為每位入院患者在入院時(shí)及時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。27整理課件病情進(jìn)展（二）

＊全身感染（胸腔、腹腔、肺），且為多重耐藥菌、真菌混合感染（屎腸球菌、大腸埃希菌、溶血葡萄球菌（M）），鮑氏不動(dòng)桿菌(全耐藥)、酵母菌、洋蔥伯克霍德菌。＊

3.12-3.15查PCT≥10ng/ml，多次復(fù)查CRP值在100-170mg/L＊骨髓抑制，持續(xù)一周白細(xì)胞不升，免疫力極度低下＊血小板極其低下，全身出血傾向（3.11-22）28整理課件體溫變化曲線37高溫持續(xù)1個(gè)月29整理課件WBC變化曲線96.283.41.4822.79(109)30整理課件血小板變化曲線31整理課件搶救措施（二）＊在及時(shí)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，充分引流。3.17-3.31B超下多次胸腹腔穿刺引流大量暗血性渾濁液。＊積極抗感染：重拳出擊—降階梯＊血制品糾正凝血功能紊亂＊粒細(xì)胞集落刺激因子、血小板生成素糾正骨髓抑制32整理課件第二階段(入ICU24h后)加入營養(yǎng)治療給予腸外營養(yǎng)治療為主，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，應(yīng)用短肽制劑百普力。入ICU第7天開始給予250ml，30ml/hr,第8天給予500ml,50ml/hr,第9天給予100ml,50ml/hr.考慮急性應(yīng)激期：“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）33整理課件第二階段營養(yǎng)治療患者在EN開始第2天腹脹加重并出現(xiàn)腹瀉，第3天明顯加重停用EN，腹瀉好轉(zhuǎn)，仍腹脹。之后重新開始使用百普力。患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉的原因分析患者20余天未正常進(jìn)食，腸道術(shù)后功能未恢復(fù)，腹腔感染存在；EN誘導(dǎo)階段開始的速度應(yīng)控制在10-20ml/h，要根據(jù)腸道的耐受性逐漸增加劑量，而不應(yīng)該為追求目標(biāo)攝入量，盲目加快速度34整理課件血白蛋白變化曲線日期(g/L)→休克期→急性應(yīng)激期→慢性消耗期35整理課件第二階段營養(yǎng)治療結(jié)果原因：患者因本階段仍處于急性應(yīng)激期膿毒癥，病情重腹腔感染、腸道手術(shù)、EN耐受差，致腹脹、腹瀉第二階段能量供應(yīng)不足，低蛋白血癥糾正較慢36整理課件病情進(jìn)展及特點(diǎn)（三）

嚴(yán)重膿毒癥病程遷延，全身情況衰竭，發(fā)展至危重癥肌病，呼吸肌無力，脫呼吸機(jī)困難，肺部感染遷延反復(fù)，拔氣管插管失敗，病程中再次插管，間斷機(jī)械通氣27天。37整理課件搶救特點(diǎn)（三）加強(qiáng)呼吸道的管理，防治呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，防細(xì)菌易位加重感染38整理課件第三階段（入ICU第10天后）營養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算：目標(biāo)量逐漸增加至30-35kcal/kg.d，患者55kg，應(yīng)給予1650-1925kcal。逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑，同時(shí)漸減腸外營養(yǎng)量，2011-3-28開始，增加至1500ml百普力鼻飼，4.5增至2000ml。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過渡到能全力）?；颊甙椎鞍咨撸?.27至4.10，白蛋白28.3→36g/L39整理課件第三階段治療結(jié)果患者白蛋白升高患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制，4.7拔出氣管插管，逐漸恢復(fù)經(jīng)口攝食，EN能全力漸減量至停鼻飼。4.20轉(zhuǎn)普通病房

40整理課件本例治療得失患者入院當(dāng)時(shí)忽略了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，在入院第一周未給予營養(yǎng)支持，為營養(yǎng)不良持續(xù)惡化的重要原因，延緩了后期的康復(fù)。第二階段膿毒癥、消化道手術(shù)導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)慢，急于求成，EN使用有不當(dāng)之處，腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果欠佳；急性應(yīng)激期，臟器對營養(yǎng)耐受性差。第三階段值得肯定，在處理原發(fā)病的同時(shí)，給予足量的營養(yǎng)治療，適時(shí)調(diào)整腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)比例。41整理課件綜合救治兩月余，患者轉(zhuǎn)危為安，痊愈出院42整理課件病例二43整理課件

患者張XX，女，56歲，1.60m，60KG，2011-6-21入院主訴：突發(fā)頭痛伴嘔吐22小時(shí)，加重伴意識(shí)障礙4小時(shí)查體：淺昏迷，GCS評(píng)分8分（E2V2M4），雙瞳孔等大，頸抵抗，未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征。頭顱CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血（縱裂池、雙側(cè)側(cè)腦室和三、四腦室積血），血ALB37.5g

初步診斷：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史簡介44整理課件

入院后行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，給予患者全麻下行支架輔助栓塞術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后常規(guī)給予患者降顱壓、抗血小板、抑酸、營養(yǎng)神經(jīng)、抗炎等對癥支持，患者持續(xù)淺昏迷狀態(tài)，不能進(jìn)食。行營養(yǎng)評(píng)估，考慮是否給予患者營養(yǎng)支持治療病史簡介45整理課件第一步：先判斷患者是否已存在營養(yǎng)不良？營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法46整理課件營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定指標(biāo)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度白蛋白(g/L)≥3531-3426-30≤25前白蛋白(mg/L)≥180160-180120-160＜12047整理課件第二步：判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)？無營養(yǎng)不良的患者48整理課件營養(yǎng)篩選初篩表(N-1)

問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<20.5？體重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m22．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？4．是否患有嚴(yán)重疾?。浚ㄈ缭谥匕Y監(jiān)護(hù)中）[注]是：如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則按N-2進(jìn)行復(fù)篩。否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進(jìn)行篩查。如果患者被安排大手術(shù)，則要考慮預(yù)防性的營養(yǎng)治療計(jì)劃，以避免大手術(shù)伴隨的風(fēng)險(xiǎn)。

是：本患者在ICU接受治療49整理課件營養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營養(yǎng)狀態(tài)（請勾出）評(píng)分患者營養(yǎng)需要（請勾出）沒有（0分）正常營養(yǎng)狀態(tài)沒有（0分）正常營養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)