肝硬化病人的護(hù)理自考新修改

第一節(jié)肝硬化病人的護(hù)理1精選課件復(fù)習(xí)肝臟解剖生理知識(shí)肝臟是人體最大的消化腺，是機(jī)體代謝的樞紐肝臟的主要功能：物質(zhì)代謝：參與三大物質(zhì)的代謝合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子滅活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌膽汁：門靜脈和肝動(dòng)脈雙重供血門V－－提供營養(yǎng)肝A－－提供氧氣2精選課件門靜脈3精選課件病人，女，47歲。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能檢查：反復(fù)有異常。乏力、納差2個(gè)月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左側(cè)面部和頸部可見蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度水腫。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）

病例導(dǎo)入4精選課件

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、為什么診斷該病人是肝硬化？2、常見并發(fā)癥有哪些？3、如何治療、如何護(hù)理？5精選課件概念

一種由不同病因引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征

臨床以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。6精選課件肝硬化流行病學(xué)特點(diǎn)◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)

高發(fā)年齡35~48歲男女比例約為3.6~8∶17精選課件

酒精中毒.病因

病毒性肝炎.藥物和化學(xué)毒物我國最常見8精選課件.

其他因素..膽汁淤積循環(huán)障礙9精選課件病因病毒性肝炎:乙型最常見10精選課件病因血吸蟲病:

蟲卵沉積匯管區(qū)，刺激肝組織大量纖維增生，導(dǎo)致肝纖維化和門靜脈高壓癥。

11精選課件病因酒精中毒:攝入乙醇80g/d，10年以上降低肝對(duì)毒物抵抗力乙醇及其中間代謝產(chǎn)物乙醛酒精性肝炎肝硬化12精選課件病因膽汁淤積慢性心衰、縮窄性心包炎循環(huán)障礙肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化13精選課件病因14精選課件發(fā)病機(jī)制各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓15精選課件病理特點(diǎn)

為廣泛地肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)締組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成。16精選課件

肝小葉模式圖中央靜脈肝小葉肝動(dòng)脈門靜脈17精選課件各種病因

肝細(xì)胞變性壞死－血管受到擠壓

肝小葉模式圖18精選課件正常肝小葉纖維增生

假小葉血管閉塞扭曲19精選課件正常肝臟20精選課件肝硬化21精選課件健康史心理社會(huì)狀況身體狀況護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查22精選課件健康史病史:病毒性肝炎、腸道感染、膽道疾病、血吸蟲病、心衰、縮窄性心包炎用藥史：砷、磷、四氯化碳等23精選課件身體狀況代償期2失代償期1肝硬化有哪些臨床表現(xiàn)呢？肝功能減退門靜脈高壓24精選課件（一）肝功能代償期

起病緩慢，潛伏期達(dá)3~5年，早期癥狀較輕，缺乏特異性癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征消瘦肝、脾輕度腫大實(shí)驗(yàn)室檢查肝功基本正常25精選課件肝功失代償期肝功能減退（1）全身癥狀：消瘦、厭油膩、黃疸、納差、皮膚干枯，面色晦暗無光澤

肝病面容：“古銅色”（2）消化道癥狀食欲減退、飽脹、惡心嘔吐消瘦乏力肝病病容厭食黃疸26精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（3）

出血、貧血：

凝血因子減少

脾功能亢進(jìn)

毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)紅細(xì)胞脆性增加造成溶血出血貧血胃腸道紫癜27精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期肝功能減退（4）內(nèi)分泌紊亂（肝對(duì)激素的滅活障礙所致）蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素（閉經(jīng)不孕）腎上腺皮質(zhì)功能（色素沉著）醛固酮抗利尿激素

28精選課件肝掌蜘蛛痣（4）內(nèi)分泌功能紊亂腹水29精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓30精選課件門脈高壓癥

脾大脾亢

側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管胃底靜脈曲張：破裂出血腹壁靜脈曲張：水母頭狀痔靜脈擴(kuò)張:破裂時(shí)便血

腹水？31精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓脾大、脾功能亢進(jìn)：全血細(xì)胞減少32精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)，預(yù)示肝功能嚴(yán)重受損，病人行動(dòng)困難、呼吸困難、心悸。腹水、臍疝形成33精選課件蛙腹、腹脹行走困難呼吸困難臍疝、胸水腹水：

最突出的臨床表現(xiàn)34精選課件腹水形成機(jī)制腹水的形成門靜脈高壓抗利尿激素醛固酮有效循環(huán)血量不足淋巴液生成低蛋白血癥35精選課件

側(cè)支循環(huán)脾大腹水36精選課件臨床表現(xiàn)--肝功失代償期側(cè)支循環(huán)的建立與開放37精選課件體征--肝功失代償期肝觸診早期：肝臟增大，表面平滑，質(zhì)中等硬晚期：肝臟縮小，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，一般無壓痛。38精選課件

并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥

2.肝性腦?。鹤顕?yán)重的并發(fā)癥

3.感染

4.肝腎綜合征（功能性腎衰）

5.原發(fā)性肝癌

6.體液平衡失調(diào)

7.肝肺綜合征39精選課件臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，一次出血可達(dá)1000-2000ml

休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂急性胃黏膜糜爛

40精選課件上消化道出血的原因食管下段靜脈曲張急性糜爛性胃炎41精選課件臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝性腦病

為最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因感染：原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素感染途徑：呼吸道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減42精選課件臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥肝腎綜合癥（功能性腎衰）特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥原因：有效循環(huán)血量減少、腎血管收縮、腎內(nèi)血流重新分布所致43精選課件臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝迅速大持續(xù)性肝區(qū)疼痛或腹水呈血性電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：攝入不足、腹瀉、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：

攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病?？紤]44精選課件心理、社會(huì)評(píng)估麻痹大意，延誤病情——多見于早期患者消極、悲觀情緒——多見于失代償期患者45精選課件

輔助檢查

（1）血常規(guī)：全血細(xì)胞減少（2）肝功能：失代償期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水檢查:一般為漏出液46精選課件（4）影像學(xué)檢查:可顯示食管及胃底靜脈、脾靜脈和門靜脈、肝脾大小、腹水情況。（5）內(nèi)鏡檢查：觀察到食管-胃底靜脈曲張。腹腔鏡檢查可直接觀察肝、脾情況。（6）免疫功能檢查（IgG增高）47精選課件

X鋇餐檢查蟲蝕樣改變

食管粘膜呈“串珠”狀或“蚯蚓”狀充盈缺損48精選課件纖維胃鏡檢查49精選課件腹腔鏡檢查50精選課件51精選課件

診斷要點(diǎn)1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)4.病檢：假小葉形成3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感依據(jù)52精選課件治療要點(diǎn)—一般治療秋水仙堿、S-腺苷甲硫氨酸、肌酐、輔酶A、中藥蟲草

1．抗肝纖維化藥物：2．支持療法：高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物營養(yǎng)障礙：輸注GIK溶液（葡萄糖-胰島素-鉀溶液）低蛋白血癥、腹水嚴(yán)重者：支鏈氨基酸、血漿、白蛋白貧血、凝血障礙者：輸入鮮血和VitK53精選課件治療要點(diǎn)—腹水治療鈉鹽：氯化鈉1g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：安體舒通速尿及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原則：聯(lián)合，小劑量開始，速度宜緩，防止低鉀利尿劑量不宜過大，速度不宜過快54精選課件治療要點(diǎn)—腹水治療3、放腹水、輸白蛋白

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：初次小于3000ml/次

以免誘發(fā)肝性腦病55精選課件治療要點(diǎn)—腹水治療4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：6.手術(shù)治療：各種分流、斷流和脾切除術(shù)等

禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂56精選課件治療要點(diǎn)—并發(fā)癥治療1.繼發(fā)感染：支持療法

抗生素：三代頭孢、喹諾酮類；腹腔沖洗2.肝性腦?。涸斠娤抡?.肝腎綜合征：避免使用損害肝腎功能藥物防治電解質(zhì)紊亂、過度利尿等輸注白蛋白等改善腎血流利尿劑及血管活性藥物的使用57精選課件常用護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與肝功能減退引起的食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。2、體液過多:與門靜脈高壓、肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與肝功能減退和大量腹水有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病58精選課件護(hù)理措施：一般護(hù)理休息與活動(dòng)代償期：增加臥床休息時(shí)間，臥床時(shí)盡量平臥可參加輕量工作，但避免過度疲勞。失代償期：以臥床休息為主（半臥位）

59精選課件飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低纖維素戒除煙酒，避免刺激性食物能量來源：以碳水化合物為主。蛋白質(zhì)：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞、瘦肉）維生素：多食蔬菜、水果，尤其補(bǔ)充脂溶性的維生素和纖維素

60精選課件飲食護(hù)理注意：

血氨升高——限蛋白質(zhì)

腹水——限制水鈉,鹽每天小于2克

曲張靜脈———

食菜泥、肉末等軟食。禁忌：硬、尖銳、粗糟糠皮、油炸食品。進(jìn)食方式：少食多餐、細(xì)嚼慢咽、食團(tuán)光滑。藥物：片劑磨成粉狀，水沖服。避免使腹壓突然升高的動(dòng)作。61精選課件皮膚護(hù)理保持清潔衛(wèi)生，防止褥瘡。（常有皮膚搔癢、長期臥床等）沐浴時(shí)水溫不宜過高，不用刺激性強(qiáng)的沐浴液和皂類。不抓撓皮膚，以防感染。止癢：高糖、維生素C。62精選課件護(hù)理措施：病情觀察觀察腹水和下肢水腫的消長：腹圍、體重、出入量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡、血常規(guī)、肝腎功等并發(fā)癥觀察：休克、肝性腦病、上消化道出血63精選課件護(hù)理措施：用藥護(hù)理

保肝藥物肌酐、乙酰輔酶A，忌用損害肝臟的藥物如巴比妥類等。垂體后葉素用于止血應(yīng)注意滴速，觀察血管等不良反應(yīng)?？估w維化藥物長期服用，注意觀察胃腸道反應(yīng)64精選課件護(hù)理措施：用藥護(hù)理

（利尿劑）常用利尿劑有速尿、安體舒通。實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)：觀察記錄尿量、體重、水腫、血壓。每天減輕體重小于0.5千克65精選課件利尿劑不良反應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)：（1）脫水癥狀：口渴、口腔粘膜干燥、低血壓。（2）低鈉血癥：肌無力、抽筋和頭暈眼花。（3）低血鉀：疲勞、惡心嘔吐、尿量增加、心律失常。（4）高血鉀：焦慮、腹痙攣、心律失常。給藥：靜脈給藥時(shí)，速度不宜過快，20ml藥液通常在1～2分鐘注完。66精選課件腹水護(hù)理（1）休息與體位：大量腹水取半臥位（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，限制進(jìn)水量（3）觀察利尿劑的效果和不良反應(yīng)（4）觀察腹水消長：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重（5）避免腹內(nèi)壓驟增的情況（6）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡67精選課件腹水的護(hù)理—飲食限制水鹽的攝入

無鹽、低鹽飲食。鈉：500～800mg，鹽：1.2～2.0g水：小于1000ml/d

少食用高鈉食品：咸肉、醬油、含鈉味精、罐頭食品多食用低鈉食品：谷類、瓜茄類、水果等。68精選課件1、每日鈉攝入量限制在500~800mg2、每日進(jìn)液體量一般不超過1000ml醬菜無鹽、低鹽飲食69精選課件咸肉罐頭醬油含鈉味精70精選課件心理護(hù)理向它人傾訴自己內(nèi)心的痛苦、煩惱，減輕精神上的苦悶情緒，有助于肝病患者的心理調(diào)節(jié)。轉(zhuǎn)移注意力：做些自己喜歡的事情。71精選課件

護(hù)理措施健康指導(dǎo)1、心理指導(dǎo)：2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：4、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)，及時(shí)就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。72精選課件

病例分析1．診斷分析

該病人有乙型肝炎、肝功能異常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等體征，符合肝硬化診斷。有腹脹、腹部明顯膨隆、移動(dòng)性濁音（+），符合腹水診斷。故初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。73精選課件2、護(hù)理分析腹水——限制水鈉的攝入，定期測(cè)腹圍、體重，觀察有無電解質(zhì)紊亂，配合利尿、抽腹水下肢水腫、尿少——皮膚護(hù)理觀察尿量、水腫情況乏力、消瘦——飲食、休息護(hù)理焦慮、恐懼——心理護(hù)理本病知識(shí)缺乏——健康指導(dǎo)

病例分析74精選課件課堂小結(jié)◆肝硬化是肝臟彌漫性硬化◆肝硬化失代償期以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)◆肝功能損害主要表現(xiàn)為消化道、血液、內(nèi)分泌功能異?！糸T靜脈高壓導(dǎo)致脾大、腹水、三個(gè)側(cè)支循環(huán)開放◆治療、護(hù)理主要是對(duì)癥處理75精選課件自測(cè)題1.我國引起肝硬化最常見原因是A．酒精中毒、化學(xué)毒物或藥物損害B．營養(yǎng)障礙C．遺傳和代謝疾病D．病毒性肝炎E．循環(huán)障礙肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表現(xiàn)是A．消化道癥狀B．出血傾向C．腹水D．脾功能亢進(jìn)E．電解質(zhì)紊亂3.可誘發(fā)食道下段和胃底靜脈曲張破裂出血的因素不包括A．精神緊張和憂慮B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回輸76精選課件自測(cè)題

4.肝硬化病人適宜的飲食為：A.高熱量、高蛋白、高脂肪B.高熱量、高蛋白、高維生素C.高熱量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高維生素、高脂肪E.低鹽、低蛋白、低脂肪77精選課件自測(cè)題5.肝硬化病人能量的主要來源是Ａ．高生物效價(jià)蛋白質(zhì)B．碳水化合物C．脂肪補(bǔ)充D．高維生素促進(jìn)代謝E．纖維素補(bǔ)充6.丁某，男