慢性心衰藥物治療新進展我院心外科會議定稿

1中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)師分會委員河南省醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)會副主任委員河南省高血壓專家委員會副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會高血壓防治專業(yè)委員會副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會常委河南省安康管理學(xué)會心血管分會副主委河南省健促會心血管疾病防治專業(yè)委員會副主任委員從事心血管內(nèi)科的臨床、科研和教學(xué)工作32余年論文50余篇著作4部科研工程20項國際合作工程3項個人簡介趙玉蘭心內(nèi)科主任

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

教授博士生導(dǎo)師第一頁，共42頁。2慢性心力衰竭藥物治療進展鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科趙玉蘭第二頁，共42頁。

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療“金三角〞理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用第三頁，共42頁。慢性心衰分類診斷標準射血分數(shù)降低心衰(HF-REF)收縮性心衰典型心衰病癥典型心衰體征LVEF<40%射血分數(shù)保存心衰(HF-PEF)舒張性心衰典型心衰病癥典型心衰體征LVEF正?；蜉p度降低左心室未擴大有相關(guān)構(gòu)造性心臟病第四頁，共42頁。慢性心衰患者推薦檢查工程12導(dǎo)聯(lián)心電圖胸部X線超聲心動圖心臟核磁共振成像核素心室造影及核素心肌灌注顯像全血細胞計數(shù)血液生化檢測甲狀腺功能BNP、

NT-proBNPMR-proANP新指南建議用中間區(qū)域心房利鈉肽前體〔MR-proANP〕第五頁，共42頁。心力衰竭的輔助檢查---6分鐘步行試驗6評價心臟的儲藏功能、評價心衰治療的療效要求患者在平直走廊盡可能快走，測定6分鐘步行間隔：<150m為重度心衰150-425m為中度心衰426-550m為輕度心衰用于評定患者的運動耐量簡單易行、平安方便第六頁，共42頁。年指南推薦：可攺善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ級患者

1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)(Ⅰ，A)2.β受體阻滯劑〔Ⅰ，A〕金三角3.醛固酮拮抗劑(Ⅰ，A)4.血管緊張素受體拮抗劑(ARB)(Ⅰ，A)5.伊伐布雷定用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)替代用于不能耐受β阻滯劑患者(Ⅱb，C)第七頁，共42頁。年指南給予ARB的定位

----獲益證據(jù)稍欠藥物

8ARB對EF≤40％(NYHAII-IV級)且因咳嗽不能耐受ACEI患者，推薦應(yīng)用ARB(應(yīng)承受β-阻滯劑和MRA)以降低心衰住院和早亡危險IAARB對EF≤40％(NYHAI-IV級)、盡管用了ACEI和β-阻滯劑仍持續(xù)存在病癥、不能耐受MRA患者，推薦用以降低心衰住院危險IAARB不是首先推薦的藥物，用來替代ACEI第八頁，共42頁。醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個獲得證實能顯著降低心臟性猝死率及心衰死亡率，該藥與ACEI長期結(jié)合治療療效與平安性均較好.在有病癥收縮性心衰患者中，MRA已替代血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑〔ARB〕，成為三種關(guān)鍵神經(jīng)激素受體阻滯劑之一。新指南推薦應(yīng)用醛固酮拮抗劑第九頁，共42頁。醛固酮受體拮抗劑〔MRA〕適應(yīng)證擴展建議經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔ACEI〕和β受體阻滯劑充分治療后仍有病癥(NYHAClassII-IV)心衰患者以及射血分數(shù)≤35％患者，應(yīng)用MRA如安體舒通或依普利酮以降低心衰住院和過早死亡風(fēng)險〔IA〕。第十頁，共42頁。心衰標準治療的“金三角〞慨念應(yīng)“盡早〞和“廣泛〞應(yīng)用醛固酮拮抗劑盡早-是指在“黃金伙伴〞后不管其療效，可立即加用廣泛-是指只要沒有禁忌癥〔估計eGFR≤30ml/min和血鉀≥5mmol/L〕，所有Ⅱ~Ⅳ級心衰患者〔EF≤35%〕均可用不需要等待-ACEI和β受體阻滯劑到達目的劑量或最大耐受量在治療早期就形成了這3種藥物合用和并駕齊驅(qū)的場面，形成了一個“金三角〞。第十一頁，共42頁。中國心衰指南

更新了慢性心衰藥物治療步驟第一步利尿劑〔只要有液體滯留〕第二步ACEI或β阻滯劑笫三步ACEI+β阻滯劑(黃金伙伴)第四步：醛固酮拮抗劑如螺內(nèi)酯金三角：ACEI＋β阻滯劑＋醛固酮拮抗劑第十二頁，共42頁。

年新指南推薦：可攺善病癥的藥物

推薦于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ級患者利尿劑(Ⅰ,C)：對慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未作過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰病癥和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者2.地高辛(Ⅱa，B)第十三頁，共42頁。

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療“金三角〞理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用第十四頁，共42頁。β受體阻滯劑降低慢性心衰全因死亡率尤其心臟性猝死率作用不可缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻肺病，老年患者均可應(yīng)用，既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用β受體阻滯劑，要求到達目的劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，不容動搖。

15在心衰治療中β受體阻滯劑管理第十五頁，共42頁。β受體阻滯劑顯著降低心衰患者的死亡率納入3991名慢性充血性心衰患者(平均年齡40~80歲，NYHA分級II、III或

IV，LVEF＜40%)，其中1990名隨機承受美托洛爾12.5&25mg/d治療，2001名患者隨機承受撫慰劑治療，美托洛爾目的劑量為200mg/d并在8周內(nèi)滴定，平均隨訪1年，主要終點為全因死亡率MERIT-HFStudyGroup.Lancet.1999;353:2001-7.第十六頁，共42頁。ESC：β受體阻滯劑劑量增加可降低

老年左心室收縮功能不全患者的死亡率納入556名左心室收縮功能不全患者(平均年齡歲，平均左室射血分數(shù)28%)，其中143名病人不使用BB，268名病人使用低劑量(小于50%目的劑量)的BB，145名病人使用高劑量(大于50%目的劑量)的BB高劑量BB組死亡率低于低劑量BB組和不使用BB組死亡率(%)BB劑量每增加10%，死亡率降低10~21%；心房或房顫的死亡率降低3~11%A.M.Romero.Importanceofbeta-blockertherapyoptimizationinelderlypatientswithleftventricularsystolicdysfunction.Abstract:P833ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopathy.TheEuropeanSocietyofCardiology第十七頁，共42頁。KollochJ.etal.EurHeartJ.;29:1327-34心率加快預(yù)示心血管事件風(fēng)險增加靜息心率每增加5bpm，不良終點事件發(fā)生風(fēng)險增加6%>95~≤1005020104030

060

0

3.5

4.0

4.53.0

2.5

2.01.5

1.0

0.5不良終點事件發(fā)生率(%)估計的風(fēng)險率終點事件（%）(全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中)風(fēng)險率隨訪時的平均心率(bpm)≤50>50~≤55>55~≤60>60~≤65>65~≤70>80~≤85>85~≤90>70~≤75>75~≤80>90~≤95>100INVEST研究:n=22，576第十八頁，共42頁。心血管病防治新靶標：心率控制！控制血壓控制血糖

調(diào)節(jié)血脂心率管理控制心率第十九頁，共42頁。中國人群心衰管理不標準納入117個地區(qū)〔11個省、3個直轄市和3個自治區(qū)〕的2066所基層醫(yī)院，總結(jié)基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況▄靶劑量

▄未使用靶劑量年中國心血管病報告.第二十頁，共42頁。β阻滯劑在心血管疾病使用率遠低于國外國內(nèi)：42家醫(yī)院共10714例心衰患者1國外：76個中心共8966例冠心病患者22.KotsevaKetal.EurJCardiovascPrevRehabil.Apr;16(2)121-37.1中華心血管病雜志,2002.01.28;30(1):24-27第二十一頁，共42頁。我國社區(qū)冠心病患者的β受體阻滯劑使用率低于中低收入國家平均程度YusufS,etal.Lancet.;378:1231-1233.中國屬于中低收入國家第二十二頁，共42頁。推薦足量足效使用β受體阻滯劑指南觀點：1、強調(diào)受體阻滯劑治療心衰要到達目的劑量或最大可耐受劑量；2、以靜息心率降至55~60/min的劑量為目的劑量或最大可耐受劑量年中國心衰診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,等.中國心衰診斷和治療指南.中華心血管病雜志,,42(2):98-122.所有慢性HF-REF，病情相對穩(wěn)定，以及構(gòu)造性心臟病且LVEF≤40%者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受(1A)第二十三頁，共42頁。

理論與指南的差距

β受體阻滯劑在中國患者中使用現(xiàn)狀

使用率低獲益減少使用時間滯后劑量低未達標第二十四頁，共42頁。25比索洛爾0.60.81.000200400600800p<0.0001危險下降=34%入選后時間(日)生存率安慰劑CIBISII1危險下降=34%MonthsofFollow-Up5102000321p=0.0062Mortality(%)美托洛爾

CR/XL安慰劑MERIT-HF36912151815MonthsofFollow-Up0.60.71.00.50321p=0.001危險下降=35%Survival安慰劑

卡維地洛COPERNICUS2691215180.90.81.CIBISIIInvestigators.Lancet1999;353:9–13;2.PackerMetal.NEnglJMed2001;344:1651–1658

3.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001–β受體阻滯劑

用于CHF：全因死亡率Dr.WilfriedMeyer第二十五頁，共42頁。AmabileG,EurHeartJ1987;8(SupplM):65.比索洛爾〔康忻〕48小時有效控制心率第二十六頁，共42頁。比索洛爾〔康忻〕改善冠心病患者長期預(yù)后比索洛爾降低冠心病患者心臟事件〔死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛入院〕發(fā)生率11%VonArnimTh,etal.JACC,1996;28:20-24第二十七頁，共42頁。

內(nèi)容

慢性心衰藥物治療金三角理念2.慢性心衰治療中β受體阻滯劑的管理3.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用第二十八頁，共42頁。一、伊伐布雷定片〔可蘭特〕

全球首個選擇性、特異性If通道阻滯劑細胞外細胞內(nèi)關(guān)閉抑制f通道可蘭特單純減慢心率Na+K+竇房結(jié)細胞可蘭特降低竇房結(jié)4期

動作電位自發(fā)除極曲線的斜率BucchiA,etal.JGenPhysiol.2002Jul;120(1):1-13.ThollonC,etal.BrJPharmacol.1994May;112(1):37-42開放第二十九頁，共42頁。伊伐布雷定〔ivabradine〕伊伐布雷定竇性心律、EF≤35％、用最大耐受量β-阻滯劑、ACEI〔或ARB〕和MRA治療，心率仍≥70bpm，且病癥持續(xù)存在(NYHAII-IV級)患者，考慮應(yīng)用以降低心衰住院危險IIaB

伊伐布雷定對竇性心律、EF≤35％、心率≥70bpm，不能耐受β-阻滯劑患者，可考慮使用以降低心衰住院危險IIbC可蘭特年4月29日獲得CFDA審批慢性心衰適應(yīng)癥第三十頁，共42頁。伊伐布雷定目的患者——慢性心衰患者竇性心律且心率≥70bpm；慢性心衰患者EF≤35％NYHAⅡ-Ⅳ級與標準治療（金三角）包括最大耐受量β受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或用于禁忌或不能耐受β受體阻滯劑治療時。第三十一頁，共42頁?？商m特改善心衰預(yù)后獲得國內(nèi)外指南一致推薦McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.Jul;33(14):1787-847.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.中華心血管病雜志.;42(2):98-122可蘭特鹽酸伊伐布雷定片中國心力衰竭診斷和治療指南ESC急性和慢性心力衰竭診治指南醛固酮受體拮抗劑ACEIs/ARBsβ-受體阻滯劑第三十二頁，共42頁。二、新型利水藥-蘇麥卡〔托伐普坦〕托伐普坦是選擇性血管加壓素V2受體拮抗 劑，能阻斷血管加壓素〔AVP〕與分布在腎 單位遠端的V2受體的結(jié)合，使水排泄增加。 加〔水利尿作用〕，并且對電解質(zhì)的排泄沒 有影響。33第三十三頁，共42頁。X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管托伐普坦和主要利尿藥作用機制H2OH2O腎小球近曲小管遠曲小管腎盂

髓質(zhì)集合管

皮質(zhì)集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+Cl-Na+Na+髓袢H+K+

噻嗪類利尿藥作用于遠曲小管醛固酮抗醛固酮藥 (保鉀利尿藥〕作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2

H2O腎盂第三十四頁，共42頁。排鈉利尿劑和排水劑區(qū)別排水劑

排鈉利尿劑細胞內(nèi)容量細胞外容量Circulation推薦：托伐普坦用于治療心衰容量超負荷伴低鈉血癥的住院患者〔B類推薦〕第三十五頁，共42頁。EVEREST所有患者Day1Day7/Discharge0EVEREST

Na+<135亞組Day1Day7/DischargePPN=4043N=3998PP=N=460N=463ChangeFromBaseline

inBodyWeight(kg)-4-3-2-10-4-3-2-1TolvaptanPlaceboaEVERESTTrials—secondaryendpointsubgroup.

KonstamMAetal,EVERESTInvestigators.JAMA.2007;297(12):1319-1331.對于心衰和低鈉患者托伐普坦有強大排水功能〔體重減輕〕第三十六頁，共42頁