第二講高血壓

第二講高血壓

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一、關(guān)于血壓的幾個基本認識1、血壓的概念血壓是指血液在血管內(nèi)流動，對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。正常血壓對維持人體的血液循環(huán)是至關(guān)重要的。血壓過高或過低都將損害內(nèi)臟器官，影響生理機能，危及生命。通常情況下未加說明的血壓指的是動脈血壓。一般以測定右上臂肘窩處肱動脈的血壓作為代表。編輯課件2、動脈血壓是心輸出量和外周血管阻力相互作用的結(jié)果增加心輸出量和/或外周阻力，有加壓作用降低心輸出量和/或外周阻力，有減壓作用心輸出量受心臟舒縮功能、心率、血容量和回心血量等因素的影響。外周血管阻力主要決定于血管口徑和血液粘度。血管口徑又受神經(jīng)、體液和血管本身狀況等因素的影響。正常情況下，加壓和減壓保持著動態(tài)平衡，使血壓維持在正常波動范圍之內(nèi)。加壓作用大于減壓作用時，就會發(fā)生高血壓。編輯課件3、人的血壓不是恒定不變的一天之早晨和夜間血壓下降到低谷，上午9～10時和下午4～5時，血壓出現(xiàn)2個高峰。不同部位、不同時間或不同狀態(tài)所測量的血壓數(shù)值有所不同，甚至不同姿勢也會影響測量結(jié)果。情緒緊張和激動、劇烈運動和勞動、吸煙和飲咖啡之后以及屏住呼吸測血壓，均可使血壓升高。寒冷環(huán)境導致肌肉收縮，可使血壓偏高；高熱的環(huán)境可使血壓偏低，編輯課件

二、血壓的測定和表示測定血壓要記錄兩個數(shù)據(jù)：收縮壓和舒張壓血壓數(shù)值以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位來表示。它們之間的換算關(guān)系為1kPa=7。5mmHg。收縮壓表示心臟收縮時動脈血壓達到的最大值。舒張壓是心臟舒張時維持動脈血流動的最低壓力。脈壓是收縮壓和舒張壓之間的壓力差，是推動動脈血流動的實際壓力。編輯課件測血壓前，至少靜坐休息5分鐘。最好用符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。袖帶大小至少應包裹80％上臂。盡量采取同一姿勢，便于前后對比。取坐位，規(guī)定裸露右上臂，袖帶下緣應在肘彎上2cm，將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。手臂平放，手心向上，放松肌肉，不要緊握拳頭。上臂和心臟在同一水平位上，不能過高或過低。過緊的衣袖影響測量結(jié)果。如果是臥位，也要使上臂和心臟處于同一水平，聽診器不可插入袖帶內(nèi)。兩臂血壓一般可相差5～10mmHg，若只能測量左臂血壓，必須特別標注。編輯課件

三、正常血壓與異常血壓的范圍正常血壓范圍：類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常高值130-139或85-89

正常血壓<130和<85

理想血壓<120和<80異常血壓類型：高血壓：收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg低血壓：收縮壓≤90mmHg和／或舒張壓≤60mmHg編輯課件

四、高血壓的診斷標準按照標準，凡是15歲以上成年人在未服治療高血壓藥物的情況下，不同一天測定3次血壓均達到：收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90mmHg，就可以診斷為高血壓。編輯課件

五、高血壓的分級、分期1、分級可以了解高血壓的程度和今后內(nèi)臟受損害的危險性，分為三級。級別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

1級140-159或90-99

2級160~179或100~109

3級≥180或≥110注：收縮壓與舒張壓屬不同級別時，按二者中較高的級別分級。編輯課件

2、高血壓的分期是根據(jù)腦、心，腎等重要器官損害程度，分為三期。I期：臨床上無腦、心、腎等重要器官損害的表現(xiàn)。Ⅱ期：出現(xiàn)下列一項者：左心室肥厚或勞損；視網(wǎng)膜動脈出現(xiàn)狹窄；蛋白尿或血肌酐水平升高。Ⅲ期：出現(xiàn)下列一項者：左心衰竭；腎功能衰竭；腦血管意外；視網(wǎng)膜出血、滲出，合并或不合并視乳頭水腫。編輯課件

六、高血壓的分型分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是目前為止發(fā)病原因和機理尚未完全闡明的高血壓。是多種因素參與形成的高血壓。在高血壓患者中占95%以上。繼發(fā)性高血壓也稱癥狀性高血壓。是指有明確病因的高血壓，血壓升高只是疾病的表現(xiàn)之一。腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓中最多見的一種。編輯課件

七、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機理

1.精神、神經(jīng)因素精神因素長期作用于大腦皮層，興奮下丘腦使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增多。①使小動脈收縮，增大外周阻力；靜脈收縮，增加回心血量；②興奮心臟β受體心臟收縮加強、心率加快；③直接或間接激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)進而收縮血管增大外周阻力，促進保鈉排鉀的醛固酮分泌，增加血容量和心輸出量。以上因素均使血壓升高。編輯課件

2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活由于小動脈持久收縮痙攣，導致腎臟缺血，使腎小球旁細胞分泌過多腎素，腎素和a球蛋白作用形成血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)轉(zhuǎn)化酶作用成為血管緊張素Ⅱ；進一步使全身各部細小動脈痙攣，形成小動脈硬化，加重腎臟缺血，促使血壓持續(xù)升高。同時，高血壓時血管對加壓物質(zhì)（包括血管緊張素、去甲腎上腺素）收縮血管的反應更加敏感，使血壓升高更為持久。編輯課件

3、食鹽與高血壓的發(fā)生有密切關(guān)系高食鹽能否引起高血壓，關(guān)鍵在于腎臟的排鈉是否正常。腎排鈉功能障礙多與遺傳因素有關(guān)。如果腎臟排鈉功能障礙，不能把過多的鈉排出，即可導致鈉潴留引起細胞外液增加，從而可加大心輸出量，而且血管壁的鈉水潴留可使管腔狹窄，從而使外周阻力增大等等而出現(xiàn)高血壓。編輯課件

4.遺傳因素遺傳基因主要決定高血壓病發(fā)生的易感性。例如腎臟先天性的排鈉缺陷，先天性的細胞膜功能異常和血管平滑肌對加壓物質(zhì)的敏感性高等。環(huán)境因素往往在遺傳易感性的基礎(chǔ)上發(fā)揮致病作用，而遺傳易感性又是通過對環(huán)境因素的反應表現(xiàn)出來具體說，食鹽過多之所以能引起鈉水潴留和血壓升高，常是在腎臟先天性排鈉障礙和先天性細胞膜對離子運轉(zhuǎn)異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的，而患者對高血壓病的遺傳易感性又是通過食鹽過量才得以表現(xiàn)出來。編輯課件

八、繼發(fā)性高血壓發(fā)病機理1.腎疾患時的高血壓為腎性高血壓發(fā)病的主要機制為：（1）RAS激活：由于腎臟缺血促進腎素分泌，激活了RAS并進而引起高血壓。（2）腎排水、排鈉能力減弱或喪失：急性或慢性腎實質(zhì)廣泛性病變，導致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。（3）腎減壓物質(zhì)生成減少：當腎髓質(zhì)受到破壞或其間質(zhì)細胞產(chǎn)生減壓物質(zhì)減少（或被抑制）時，由于RAS與減壓物質(zhì)失去平衡，即可引起血壓升高。編輯課件上述三種機制，在腎性高血壓發(fā)病中的作用因腎疾患的種類、部位和程度不同而異。例如：腎血管疾患時以第一種機制為主。腎實質(zhì)性病變尤其是伴有腎功能不全者以第二種機制為主；腎髓質(zhì)破壞時則有第三種機制參與；但在慢性腎疾患時，由于病變性質(zhì)和部位的復雜，三種機制常同時參與作用。編輯課件

2.內(nèi)分泌紊亂引起的內(nèi)分泌性高血壓（1）嗜鉻細胞瘤：

多發(fā)生在腎上腺髓質(zhì)。瘤細胞大量分泌和釋放去甲腎腺素和腎上腺素，使小血管收縮和心輸出量增加，故可導致血壓突然升高，多為陣發(fā)性，也有少數(shù)患者呈持續(xù)性血壓升高。（2）原發(fā)性醛固酮增多癥：

血壓升高主要是由于醛固酮分泌過多導致血容量和心輸出量的增加。原發(fā)性醛固酮增多癥,多見于腎上腺皮質(zhì)球狀帶腫瘤或雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生時。編輯課件

（3）皮質(zhì)醇增多癥：由于腎上腺皮質(zhì)分泌過量的糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致。

血壓升高的主要機制是：糖皮質(zhì)激素可①促進鈉的潴留增加血容量；②剌激腎素的合成，激活RAS；③加強血管對加壓物質(zhì)（如去甲腎上腺素）的加壓反應。如果伴有鹽皮質(zhì)激素（脫氧皮質(zhì)酮、醛固酮）增加時，則更使鈉水潴留加重。編輯課件

3.妊娠期發(fā)生發(fā)展的為妊娠高血壓

多發(fā)生在妊娠后期，伴有蛋白尿和/或水腫。主要是由于血液循環(huán)障礙和/或胎盤組織增大，從而導致胎盤組織供血絕對和/或相對減少的結(jié)果。①缺血的胎盤可產(chǎn)生較多的腎素和血管緊張素類物質(zhì)；②高血壓時，因胎盤產(chǎn)生的減壓物質(zhì)（如前列腺素）減少，對抗RAS加壓效應的作用減弱；③可產(chǎn)生和釋放組織因子（凝血因子Ⅲ）而引起血管內(nèi)彌漫性出血DIC，當腎小球微血管中出現(xiàn)DIC時，可導致腎小球濾過率嚴重減少而發(fā)生水潴留。編輯課件

4.其它：主動脈狹窄：心臟收縮代償性加強，由于心輸出量的增加，可使其收縮壓突然升高。動脈硬化：老年人由于動脈粥樣硬化，使大動脈順應性降低所致，出現(xiàn)單純收縮期高血壓。

主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴重貧血和甲狀腺機能亢進等：可出現(xiàn)收縮期高血壓。編輯課件

九、高血壓病的常見癥狀1、高血壓病的癥狀沒有特異性一般可有頭痛、頭暈，頸后部發(fā)緊，失眠、健忘等癥狀。眼花、耳嗚、手麻、腰酸、腿軟、鼻出血、心悸、胸悶、氣短、夜尿增多也是高血壓的常見癥狀。高血壓病的晚期，當血壓急劇升高時，可以出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐，甚至發(fā)生暈厥。編輯課件2、高血壓癥狀與血壓升高的程度不成正比有些人血壓不太高，癥狀卻很多，而另一些病人血壓雖然很高，也可以完全沒有癥狀。很多患者偶于體格檢查或由于其他原因測血壓時發(fā)現(xiàn)患有高血壓。有些病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，如中風、心肌梗死、腎功能衰竭后才就醫(yī)。成年人應當每年測一兩次血壓，中老年人或有高血壓家族史的人更應定期測量血壓，警惕和預防高血壓的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)有高血壓傾向，應該及時就診和治療。編輯課件

十、高血壓病的危害

高血壓是動脈血管內(nèi)的壓力異常升高高血壓病既是獨立的疾病，又是心腦血管疾病的重要危險因素。高血壓的危害不在于能引起頭暈、頭痛等癥狀，而在于它可導致心、腦、腎、眼底和動脈血管等的結(jié)構(gòu)和功能損害，引起血管堵塞或者破裂，甚至直接危及生命，嚴重地危害人們的健康和生命。編輯課件長期的血壓升高，心臟就會因過度勞累而代償性地肥厚擴大，進而出現(xiàn)功能衰竭，這就是高血壓性心臟病、心力衰竭；長期的血壓升高，腦血管脆弱硬化的部分就容易破裂，引起出血性腦卒中；或因血管管腔狹窄堵塞，引起缺血性腦卒中。同樣，腎臟是極豐富的毛細血管網(wǎng)，這種微細的血管在長期高壓的影響下發(fā)生硬化、狹窄、功能損害，從而使腎毛細血管網(wǎng)排除身體內(nèi)毒物的功能受損，體內(nèi)有毒物質(zhì)貯留于血內(nèi)，即成為腎功能衰竭、尿毒癥。

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十一、高血壓病人的檢查與鑒別診斷發(fā)現(xiàn)有高血壓時，應盡快明確診斷，查明病因，為高血壓的治療提供依據(jù)。通過一定的檢查，辨別是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性的高血壓，并了解腦、心臟、腎臟等是否出現(xiàn)損害，有否存在血管硬化，糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂等異常表現(xiàn)。編輯課件尿常規(guī)及腎功能檢查

了解有無腎臟損害，是否由腎臟疾患引起,是否伴有糖尿病等。血液生化檢查

明確是否由腎臟疾病引起，對腎臟的影響程度，是否合并其它危險因素，如高脂血癥、糖尿病、高尿酸血癥等。編輯課件心電圖和超聲心動圖檢查

判斷有無心臟肥大和心律紊亂，或心肌損傷或合并冠心病等，確定高血壓病對患者心臟的影響。

X線檢查

可以判斷有無心臟肥大,主動脈擴張、延長或縮窄。

腹部B超

特別是雙腎B超。由于很多腎臟疾病可以引起高血壓，高血壓反過來又可以損害腎臟。所以每個高血壓病人最好都做一次腎臟B超檢查。年輕高血壓患者還應做腎上腺B超檢查等。編輯課件

眼底檢查

高血壓性視網(wǎng)膜病變能反映高血壓的嚴重程度及客觀反映周身小血管病變的損傷程度，對臨床診斷、治療及估計預后都有幫助。例如視網(wǎng)膜小動脈普遍或局部狹窄表示小動脈中度受損；視網(wǎng)膜出血或滲血，或發(fā)生視乳頭水腫、表示血管損傷程度嚴重。編輯課件其他

有條件者在治療前做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。如懷疑為腎血管性高血壓的患者應做靜脈腎盂造影、腎動脈造影、腎圖及腎靜脈血漿腎素水平和活性的測定。血、尿兒茶酚胺及其代射產(chǎn)物水平的測定對嗜鉻細胞瘤的診斷具有重要意義。其他如血、尿皮質(zhì)醇與醛固酮水平的測定對于鑒別內(nèi)分泌性高血壓也同樣具有重要意義。編輯課件

十二、高血壓病的治療目的和原則目前治療高血壓基本上是對癥下藥，目的有四：控制血壓；減少對血管、眼底和心、腦、腎損害；減少并發(fā)癥，降低死亡危險性；提高生活質(zhì)量。輕度高血壓患者，應首先采用非藥物治療。必要時再應用藥物治療。即使血壓降到正常也不意味著治好高血壓，應當終身治療。特別是Ⅱ～Ⅲ期的高血壓病人一定要堅持細水長流、持之以恒的藥物治療，以免勞而無功。一些物理療法和經(jīng)驗治療，可以作為輔助治療，但不能完全代替藥物治療。編輯課件

十三、高血壓病的非藥物治療

1、超重或肥胖者應減輕體重：減肥所取得的療效可作為降壓藥物療效的有利補充。

正常體重可用下述公式簡單估計：身高(厘米)—105=體重(千克)±5%?；蝮w重指數(shù)：體重(千克)∕身高(米)平方，當體重指數(shù)≥25的患者尤其應該減肥。體重越大，平均血壓也越高，肥胖本身和高血壓一樣，也是發(fā)生心腦血管病的一個危險因素。減肥(重)的方法：控制飲食、體育鍛煉、維持適當?shù)墓ぷ鲏毫退邥r間。編輯課件

2、合理膳食：控制主食，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，控制富含膽固醇和飽和脂肪酸食物的攝入及脂肪攝入量，減少鈉鹽攝人，限制高嘌呤類食物的攝入等。主食谷物應粗細搭配，少用或不用糖果點心、甜飲料、油炸食品等高熱能食品：牛奶、豆類蛋白或含脂肪較少的禽、魚等蛋白，有利于血壓下降。減少烹調(diào)用鹽量，盡量少吃醬菜等鹽腌食品每日食鹽攝人量以5克為宜。編輯課件盡量選用山茶油、茶籽油、豆油、花生油、葵花子油等植物油。每人每月油的攝人以0．75千克為宜。高尿酸血癥是心血管病的獨立危險因素。高血壓病人，尿酸升高，發(fā)生中風、冠心病的危險性隨之升高。要限制高嘌呤類食物的攝人，不要大量進食魚、蝦以及動物的內(nèi)臟(心、肝、腎、腦)，還有肉和蛋白濃湯等火鍋類食物。蛋白類食品控制在每日每公斤體重1克左右。編輯課件3、加強鍛煉增加體力活動

健身運動對于治療高血壓十分重要，但一定要量力而行，掌握適宜的運動強度和時間。運動強度用170－年齡作為運動時的心率標準，頻度一般為每周3-5次，每次20～60分鐘為宜。運動項目與方式因人喜好而異。具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等有氧運動，貴在持之以恒。編輯課件

4、戒煙、限制飲酒

尼古丁興奮大腦神經(jīng)，使心跳加快，血管收縮、血壓升高，盡管作用只是暫時的，但它會促使血管內(nèi)皮細胞損