神經(jīng)重癥康復(fù)專家共識

神經(jīng)重癥康復(fù)專家共識1精品ppt共識專家組成員2精品ppt概念神經(jīng)重癥康復(fù)是一個超早期介入的綜合康復(fù)治療體系。是在早期康復(fù)理念基礎(chǔ)上，進一步突出“神經(jīng)重癥”康復(fù)特點，在充分評估患者病情，有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全前提下，盡早選用適宜的康復(fù)技術(shù)進行康復(fù)治療，從而達到減少并發(fā)癥，激發(fā)康復(fù)潛能，促進快速康復(fù)的目的。3精品ppt目標(biāo)加快神經(jīng)重癥患者功能恢復(fù)進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，促進患者盡早回歸家庭和社會。4精品ppt原則1

加強監(jiān)護，保障康復(fù)技術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化和安全性。2

具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥。3

在評定基礎(chǔ)上，確定階段性康復(fù)目標(biāo)。4

確定超早期標(biāo)準(zhǔn)化ABCDE組合康復(fù)程序[1]A喚醒，B呼吸訓(xùn)練，C適度鎮(zhèn)靜，D譫妄的監(jiān)控，E早期移動和\或運動練習(xí)。5

可以選用針對性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治。6

營養(yǎng)支持，循序漸進恢復(fù)患者耐力。7

強調(diào)多學(xué)科合作，關(guān)注整體康復(fù)。8

對患者及家屬的心理支持、宣教應(yīng)列入康復(fù)計劃。5精品ppt康復(fù)介入時機1

血流動力學(xué)及呼吸功能穩(wěn)定后，立即開始。2

入ICU/NICU24—48h后，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：心率P>40次/分或P<120次/分；收縮壓（SBP）≥90或≤180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）≥65mmHg或≤110mmHg；呼吸頻率≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼末正壓（PEEP）≤10cmH2O；在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1ug/kg/min[2]，即可實施康復(fù)介入。特殊體質(zhì)患者，可根據(jù)病人的具體情況實施。3

生命體征穩(wěn)定的患者，即使帶有引流管（應(yīng)有嚴(yán)格防止脫落措施），也可逐漸過渡到每天選擇適當(dāng)時間作離床、坐位、站位、軀干控制、移動活動、耐力訓(xùn)練及適宜的物理治療等。6精品ppt康復(fù)暫停時機生命體征明顯波動，有可能進一步惡化危及生命時宜暫?？祻?fù)治療。存在其他預(yù)后險惡的因素；或有明顯胸悶痛、氣急、眩暈、顯著乏力等不適癥狀；或有未經(jīng)處理的不穩(wěn)定性骨折等，亦應(yīng)暫時中止康復(fù)技術(shù)操作。7精品ppt組織結(jié)構(gòu)和工作模式1

有條件的醫(yī)院宜安排重癥康復(fù)小組進駐ICU/NICU，或請康復(fù)專家會診?；颊呷胱?4—48h內(nèi)進行功能評估、提出問題、確定目標(biāo)，制定康復(fù)計劃并確定是否適宜實施；72h內(nèi)配合主管醫(yī)生完成醫(yī)護技等聯(lián)合查房，制定危重癥期的多學(xué)科聯(lián)合診治和康復(fù)方案。2

具備條件的醫(yī)院可以建立神經(jīng)重癥康復(fù)病房或稱之為神經(jīng)重癥康復(fù)過渡病房[4]，制定嚴(yán)格的質(zhì)量安全制度及康復(fù)流程，并持續(xù)改進。收治對象：發(fā)病急性期GCS≤8分，經(jīng)重癥監(jiān)護救治后生命體征穩(wěn)定，符合轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)，但神經(jīng)系統(tǒng)主要病理生理過程尚未完全終止，有多種并發(fā)癥，需在臨床監(jiān)護及處置基礎(chǔ)上，積極繼續(xù)康復(fù)的患者。8精品ppt神經(jīng)重癥康復(fù)管理

運動管理是指對神經(jīng)重癥患者常見的運動功能減退評定方法及改善技術(shù)的管理。在進行運動功能評定前需進行Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmondagitationsedationscale，RASS）[5]或標(biāo)準(zhǔn)化5問題問卷（StandardizedFiveQuestions，S5Q）[6]測評，了解患者的意識狀態(tài)和配合程度，并按康復(fù)介入及暫時中止時機的標(biāo)準(zhǔn)判斷是否允許運動康復(fù)的介入。一、運動管理9精品ppt1.1

運動功能評定神經(jīng)重癥患者運動功能評估是判斷患者適合開展哪種運動功能干預(yù)的前提。常見功能問題的評定包括肌張力、肌力、關(guān)節(jié)活動度和活動能力、運動模式、協(xié)調(diào)性和平衡等。其中肌張力和關(guān)節(jié)活動度無論患者清醒與否均可評定，其他評估則須在意識清醒條件下實施。評定量表推薦采用常用的標(biāo)準(zhǔn)量表。量表的測定要考慮重癥病人的意識、使用藥物、診療措施等多種因素的影響。1.1.1

肌張力評定：推薦采用改良Ashworth量表(modifiedAshworthscale,MAS)。1.1.2

肌力評定：推薦徒手肌力測試（medicalresearchcouncil，MRC）[7]。1.1.3

關(guān)節(jié)活動度評定：推薦采用關(guān)節(jié)活動測量儀進行主動和/或被動關(guān)節(jié)活動度評定。10精品ppt1.1.4

活動能力評定：包括轉(zhuǎn)移、行走和體力活動消耗水平。轉(zhuǎn)移和行走能力評定推薦采用DEMorton活動指數(shù)(DEMortonmobilityindex,DEMMI)評定[8]。1.1.5

體力活動消耗水平：推薦采用自覺疲勞程度量表(ratingperceivedofexertion,RPE)。1.1.6

運動功能恢復(fù)評定：對于腦損傷患者推薦采用Brunnstrom運動功能恢復(fù)六階段分級定；對于脊髓損傷患者，采用美國脊髓損傷學(xué)會（Americanspinalcordinjuryassociation,ASCIA）制定的標(biāo)準(zhǔn)評定。對于存在意識障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重情感障礙或生命體征不穩(wěn)定等情況的患者不適用。11精品ppt動功能改善技術(shù)1.2

在神經(jīng)運重癥患者運動功能康復(fù)訓(xùn)練治療前及全程中，要觀察分析運動功能改善技術(shù)可能給患者帶來的潛在危險和益處，選用適宜的康復(fù)治療技術(shù)，嚴(yán)格控制康復(fù)訓(xùn)練的強度。1.2.1

對于神經(jīng)重癥無反應(yīng)或不能主動配合的患者（RASS<-2；S5Q<3）早期運動參考方案：包括良肢位擺放，床上被動體位轉(zhuǎn)換，全時段；關(guān)節(jié)肌肉被動牽伸；被動四肢及軀干關(guān)節(jié)活動度維持；床上被動坐位，不同角度體位適應(yīng)性訓(xùn)練；電動斜床站立；神經(jīng)肌肉電刺激。1.2.2

對于反應(yīng)良好或可以主動配合的患者運動治療：包括床上轉(zhuǎn)移、床上被動或主動坐位適應(yīng)性訓(xùn)練；床邊坐位、床椅轉(zhuǎn)移等；每次自覺疲勞程度BORG11-13可安排：ADL相關(guān)練習(xí)，運動控制及平衡能力訓(xùn)練，生活活動能力前期訓(xùn)練等。1.3

肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)管理。12精品ppt二、循環(huán)管理康復(fù)過程中的循環(huán)管理是在對神經(jīng)重癥患者意識、配合度及肢體運動功能等綜合評估基礎(chǔ)上，制定并實施相應(yīng)的物理治療，改善心臟和全身功能低下的狀態(tài)[9]，預(yù)防治療過程中心血管事件的發(fā)生。

心臟康復(fù)禁忌證[10]在參照概述中提及的康復(fù)介入及暫時中止時機基礎(chǔ)上，心臟康復(fù)治療還應(yīng)關(guān)注禁忌證：2h內(nèi)體重變化±1.8kg以上；不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)作時；導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的惡性心律失常；確診或疑似動脈夾層手術(shù)前；重度主動脈瓣狹窄手術(shù)前；心衰急性期。13精品ppt

心臟運動康復(fù)程序[11]通過基本安全性評估，根據(jù)患者S5Q評估分級，確定不同層級心臟康復(fù)介入。內(nèi)容涉及體力耐力、行為能力及心臟負(fù)荷訓(xùn)練。0級：不能配合S5Q=0。2h翻身1次；良姿位置放；被動關(guān)節(jié)活動2—3次/天；神經(jīng)肌肉電刺激。1級：少量配合S5Q＜3。2h翻身1次；良姿位置放；支具運用；Fowler體位（即抬高床頭30—50cm)；被動關(guān)節(jié)活動3次/天；床邊被動單車訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激，氣壓治療（排除深部靜脈栓塞）。2—3級：中度配合S5Q=3。每隔2h翻身1次；良姿位置放；支具運用；床上直立坐位20min/次，3次/天；被動床椅轉(zhuǎn)移；被動/主動關(guān)節(jié)活動及肢體訓(xùn)練3次/天；被動/主動床邊下肢單車訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激。4—5級：完全配合S5Q=5。MRC評分=48+；BBS坐位=2—3；BBS坐到站=0+—2+；BBS站立=0+—2+。主動進行床椅轉(zhuǎn)移；床邊坐20min，3次/天；被動/主動關(guān)節(jié)活動3次/天；上下肢主動及抗阻訓(xùn)練；主動床邊或坐位上下肢單車訓(xùn)練；1人輔助下站立→自主站立→步行（輔助）；日常生活活動訓(xùn)練；神經(jīng)肌肉電刺激。心律失常和心功能不全心律失常和心功能不全會不同程度地影響血液動力學(xué)，預(yù)防和處理是循環(huán)管理的重要內(nèi)容，應(yīng)予以高度重視。14精品ppt

三、呼吸管理神經(jīng)重癥患者肺通氣和/或換氣功能下降，動脈血氧分壓低于正常范圍，伴或不伴二氧化碳分壓升高，提示存在呼吸功能障礙，是死亡率增高及住院時間延長的重要原因[12]，必須及時介入呼吸管理。呼吸康復(fù)是呼吸管理的重要環(huán)節(jié)。有意識障礙；呼吸困難；咳排痰能力下降；機械通氣；ICU滯留預(yù)期較長；存在ICU獲得性肌病等神經(jīng)重癥患者，均是呼吸障礙的高危人群，應(yīng)列為重點關(guān)注對象，予盡早評定，介入呼吸康復(fù)。15精品ppt呼吸功能評定

①一般評定：呼吸頻率及節(jié)律、呼吸運動模式、胸廓活動度、對稱性、呼吸肌等評估；咳嗽及咯痰能力的評估；肺部聽診。②實驗室評定：血液生化、血氣分析、血氧飽和度監(jiān)測。③影像學(xué)及超聲評定：胸部X線、CT、超聲等。④量表評定呼吸功能評定：如潮氣量、肺活量及氣道阻力等；生活質(zhì)量評定、吞咽能力評定等[13]。心肺運動負(fù)荷試驗是對意識改善已逐漸下床活動的患者評估呼吸功能的重要手段。⑤機械通氣相關(guān)指標(biāo)：對于機械通氣患者的評估至關(guān)重要。16精品ppt呼吸康復(fù)技術(shù)1

體位訓(xùn)練：調(diào)整體位在呼吸康復(fù)中非常重要?；颊咛幱谔厥庥?xùn)練體位，可增高呼吸氣流流速、促進痰液清除、改善氧合和患者的血流動力學(xué)狀態(tài)，但可能引起心血管變化，尤其對危重患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。2

氣道廓清技術(shù)：氣道廓清技術(shù)可以在短期內(nèi)有效地清除氣道分泌物，改善呼吸功能。研究表明，呼氣正壓儀、主動循環(huán)呼吸技術(shù)（包括呼吸控制、胸廓擴張運動和用力呼吸技術(shù)）、體位引流、高頻胸壁震蕩等氣道廓清技術(shù)均能獲得較好療效[4]。3

呼吸訓(xùn)練：有一定認(rèn)知功能且情緒穩(wěn)定的重癥患者在胸廓放松基礎(chǔ)上，可以通過各種呼吸運動和治療技術(shù)來重建正常的呼吸模式。包括腹式呼吸訓(xùn)練、抗阻呼吸訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等多種方法和技術(shù)。17精品ppt呼吸康復(fù)技術(shù)4

咳嗽訓(xùn)練：對神志清晰，依從性好，咳痰能力下降的患者，應(yīng)訓(xùn)練正確的咳嗽、排痰方法，常用的咳嗽訓(xùn)練有手法協(xié)助咳嗽、物理刺激誘發(fā)咳嗽法等。5

運動訓(xùn)練：在嚴(yán)密監(jiān)測的基礎(chǔ)上，建議對沒有禁忌證的危重患者盡早進行運動訓(xùn)練，包括主動運動和被動運動。對于氣管切開機械通氣的患者進行頸部屈伸抬舉訓(xùn)練對撤離呼吸機有輔助作用。6

物理治療：膈肌電刺激和超聲等物理治療可以作為呼吸康復(fù)治療的輔助手段。臨床常用的超短波肺部抗炎治療應(yīng)該謹(jǐn)慎，因為有引起肺纖維化的可能。7

中醫(yī)傳統(tǒng)療法：合理的運用中醫(yī)傳統(tǒng)療法作為綜合治療方案的一部分，穴位按壓、針灸推拿等，都可以發(fā)揮有效的作用。18精品ppt四、吞咽管理吞咽管理包括對神經(jīng)重癥患者吞咽障礙的評定、康復(fù)技術(shù)的運用和誤吸/隱性誤吸的防范。19精品ppt

吞咽障礙評定對于神經(jīng)重癥患者，機械通氣時間>24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療），無論有無意識障礙，都建議進行吞咽功能評估。臨床評定：意識障礙患者，可以通過吞咽器官或咽反射等檢查間接了解吞咽功能狀態(tài)。對于清醒患者，還需要進一步評估進食與吞咽能力。1

洼田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令的重癥患者飲水測試不適用。2

量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評估量表(modifiedMannassessmentofswallowingability,MMASA)[16]；3

染料測試：主要用于意識障礙有氣管切開患者的誤吸風(fēng)險評定。20精品ppt吞咽障礙評定4

攝食評估：經(jīng)口喂半流質(zhì)食物，觀察評估口腔控制情況、進食前后咽部聲音變化、吞咽動作的協(xié)調(diào)性等。5

其他臨床檢查：反復(fù)唾液吞咽試驗、分級飲水試驗等。6

儀器評定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動力學(xué)檢查等常被選擇性采用。軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（flexibleendoscopicevaluationofswallowing，F(xiàn)EES）是吞咽功能評估的首選儀器檢查方法。有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管。FEES可以直接觀察吞咽動作及有無誤吸和殘留，了解咽喉部感覺功能和結(jié)構(gòu)有無異常，可明確異常的吞咽模式，評估吞咽動作的有效性和安全性。國外也推薦采用標(biāo)準(zhǔn)化FEES吞咽功能檢查流程，有助于判斷重癥患者是否可以拔除氣管套管[17]。21精品ppt

吞咽障礙改善技術(shù)推薦采用吞咽肌低頻電刺激、口腔感覺運動訓(xùn)練（包括舌肌被動訓(xùn)練、冰酸刺激、氣脈沖感覺刺激、K點刺激、口面部震動刺激）等[18]。推薦使用通氣說話瓣膜，有助于促進吞咽及生理氣道功能恢復(fù)，減少肺炎發(fā)生[19]。對于氣管切開患者，多數(shù)建議先拔除氣管套管，再考慮經(jīng)口進食。22精品ppt隱性誤吸的篩查及預(yù)防神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%—20%為隱性誤吸（silentaspiration）或微量誤吸（microaspiration）[20]。除食物外更為常見的是口咽部分泌物的誤吸。建議存在口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復(fù)支氣管炎或肺炎、嗓音改變等情況的患者均應(yīng)行進一步的吞咽功能評估。保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導(dǎo)管氣囊的有效管理等是神經(jīng)重癥患者預(yù)防隱性誤吸的關(guān)鍵。23精品ppt五、膀胱管理神經(jīng)重癥患者的膀胱問題大部分都是由于神經(jīng)源性膀胱引起的尿儲留和/或尿失禁。神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱，不同病因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱發(fā)病率從4%—84%不等[21—22]，不及時處理，特別是尿潴留患者，將會發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴(yán)重的可威脅上尿路安全，導(dǎo)致腎功能障礙。24精品ppt神經(jīng)源性膀胱評定1

臨床評定：了解病史，進行針對性的感覺、運動及球海綿體反射檢查，可以進行排尿日記記錄并分析。2

臨床實驗評定：烏拉膽堿超敏實驗、冰水實驗等[22]。3

輔助檢查評定：膀胱尿道造影、尿路超聲、磁共振水成像等。尿動力學(xué)檢查：影像尿動力學(xué)是診斷評估NB尿路功能的金標(biāo)準(zhǔn)。25精品ppt神經(jīng)源性膀胱的分類神經(jīng)系統(tǒng)病變不同部位、水平、病變的不同時期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。通常表現(xiàn)為尿失禁、尿儲留，或尿失禁與尿儲留并存。建議按Madersbacher分類法，將神經(jīng)源性膀胱分為：①逼尿肌過度活躍伴括約肌過度活躍；②逼尿肌過度活躍伴括約肌活動不足；③逼尿肌活動不足伴括約肌活動不足；④逼尿肌活動不足伴括約肌過度活躍。26精品ppt

治療目標(biāo)1

首要目標(biāo)：保護上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）。2

次要目標(biāo)：恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。治療管理1

神經(jīng)重癥患者早期留置導(dǎo)尿管，預(yù)防膀胱過度儲尿；保持引流通路的密閉性，以免細(xì)菌逆行感染；采用間歇導(dǎo)尿協(xié)助膀胱排空，導(dǎo)尿頻率4—6次/天，導(dǎo)尿時膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測膀胱容量）。積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導(dǎo)尿管。2

需較長時間留置尿管的患者可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。治療目標(biāo)與管理27精品ppt

六、肌骨管理

肌肉骨關(guān)節(jié)康復(fù)管理主要包括肌痙攣、肌腱攣縮、骨關(guān)節(jié)僵直畸形及骨化性肌炎的評估和防治。28精品ppt肌痙攣肌痙攣評定：主要包括對肢體痙攣程度（MAS量表）評估，另外，還包括痙攣累及關(guān)節(jié)的主被動活動度（ROM）評估、痙攣肢體疼痛程度（VAS）評估、痙攣肢體功能狀態(tài)評估（FMA）。預(yù)防和康復(fù)技術(shù)1

對尚未發(fā)生肌痙攣的患者，要注重癱瘓肢體良姿位擺放。體位姿勢不良、小便潴留、感染及壓瘡等并發(fā)癥及不適均會誘發(fā)或加重痙攣，積極防治并發(fā)癥有助減輕肌痙攣。2

藥物治療：英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（nationalinstituteforhealthandclinicalexcellence，NICE）推薦巴氯芬（Baclofen）為一線用藥[25]。替扎尼定（Tizanidine）和丹曲林（dantrolene）為二線用藥。苯二氮卓類（Benzodiazepines）有顯著嗜睡等副作用需嚴(yán)格把握其適應(yīng)證和用法用量。3

肉毒毒素局部注射：肉毒毒素（Botulinumtoxin）注射是治療局灶性痙攣的首選方法。29精品ppt肌痙攣4

物理因子治療：可選的抗痙攣治療包括體外沖擊波、經(jīng)皮電刺激、經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激治療等。站立訓(xùn)練有利于減輕肌痙攣程度。5

輔具治療：佩戴支具可有效緩解或預(yù)防肌痙攣。6

手術(shù)治療：藥物治療無效的嚴(yán)重痙攣和肌腱攣縮，可采用外科手術(shù)方法進行治療，手術(shù)方法包括肌腱延長術(shù)、肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)和肌腱切斷術(shù)。30精品ppt關(guān)節(jié)僵直

1

關(guān)節(jié)僵直評定：除受累關(guān)節(jié)的主被動活動度測量，疼痛程度VAS評估。還應(yīng)完善日常生活能力評估等。2

預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：對于患者不能保持正常主動活動的關(guān)節(jié)，避免將其長時間保持同一位置，應(yīng)按一定時間間隔加強肢體被動活動。加強對癱瘓肢體的監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限時應(yīng)積極處理，避免僵直加重。受累關(guān)節(jié)主、被動活動，以不明顯加重患者疼痛為度，避免過度暴力牽伸關(guān)節(jié)導(dǎo)致軟組織損傷。物理因子如蠟療、磁熱療法、超聲波及低頻電療等可改善軟組織延展性。31精品ppt骨化性肌炎

骨化性肌炎評定：包括對骨化性肌炎狀況的評估，局部疼痛評估和骨化性肌炎對肢體活動影響的評估。骨化性肌炎評估應(yīng)包括X線檢查評估了解肌炎范圍及成熟程度。預(yù)防和康復(fù)技術(shù)：骨化性肌炎常出現(xiàn)于嚴(yán)重的繼發(fā)性創(chuàng)傷，創(chuàng)傷后血腫的肢體部位應(yīng)積極抽吸并加壓包扎，以預(yù)防和減少骨化性肌炎的發(fā)生；對于創(chuàng)傷部位不要盲目進行推拿按摩。一旦發(fā)生骨化性肌炎應(yīng)積極應(yīng)對，當(dāng)患者伴隨明顯疼痛癥狀時可適當(dāng)制動受累肢體，加用NSAIDs類消炎鎮(zhèn)痛藥物或/和活血通絡(luò)、化瘀散結(jié)中藥外敷。原則上應(yīng)避免早期對骨化性肌炎部位進行溫?zé)嶂委?，可輕柔被動活動受累肢體，受累肢體擺放要求盡量減少對骨化性肌炎處的刺激。其他物理治療手段包括超短波、超聲波等。保守治療無效可考慮手術(shù)治療。32精品ppt七、人工氣道管理人工氣道管理，目的是保持氣道通暢，預(yù)防和糾正低氧血癥，充分痰液引流及預(yù)防誤吸。氣道評定人工氣道建立并輔以呼吸支持后，應(yīng)定期評估患者呼吸及氧合情況，判斷缺氧是否得到緩解；氣道是否通暢。若呼吸時聽到哨鳴音或呼吸困難或吸痰時吸痰管進入不暢，均應(yīng)進一步檢查確定氣道內(nèi)狀況；定期評定痰液黏稠度：過黏或有痰痂提示氣道濕化不足；痰液清稀，量多，需不停吸引，提示濕化過度。

33精品ppt氣道分泌物管理規(guī)范氣道分泌物吸引操作，有利于提高氣道廓清術(shù)的效果。1

吸痰指征和時機：當(dāng)肺感染，出現(xiàn)氧飽和度下降、雙肺聽診出現(xiàn)大量的濕羅音；呼吸機監(jiān)測面板上出現(xiàn)鋸齒樣的流速和(或)壓力波形，排除管路積水和(或)抖動等引起時，則需進行吸引“改為”呼吸頻率驟變、血氧飽和度下降、呼吸機顯示鋸齒狀流速和/或波形等，聽診可聞及較多濕羅音或局部痰音、甚至“寂寞肺”征[26]。不宜定時吸痰，應(yīng)按需吸痰。2

吸痰管和負(fù)壓的選擇：推薦采用有側(cè)孔的吸痰管[27]；當(dāng)吸痰管的管徑超過人工氣道內(nèi)徑的50%時，將顯著增加氣道阻力和呼氣末肺容積[27]；文獻報道，吸痰時成人負(fù)壓應(yīng)控制在0.02—0.04MPa，痰液粘稠者可適當(dāng)增加負(fù)壓[28]。34精品ppt氣道分泌物管理3

吸痰前后患者給氧：在吸痰操作前后短時給患者吸入高濃度的氧，可減少吸痰過程中氧合降低以及由低氧導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[28]；聯(lián)合肺開放可使低氧風(fēng)險降低55%[28]，肺開放操作可通過簡易呼吸器或呼吸機實現(xiàn)。4

封閉式吸痰及時間：封閉式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的發(fā)生率。封閉式吸痰可縮短機械通氣時間，但對呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率無影響[29]。吸痰時間越長，吸痰導(dǎo)致的肺塌陷和低氧也越嚴(yán)重。吸痰時間宜限制在15s以內(nèi)[30]。5

口、鼻腔吸引：持續(xù)口腔吸引可減少呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）的發(fā)生率、延遲VAP的發(fā)生時間。在翻身前給予口腔吸引，亦可減少VAP的發(fā)生率。經(jīng)鼻吸引困難時或出血風(fēng)險較大的患者，可建立并通過口咽通氣道行氣管內(nèi)吸痰。35精品ppt6聲門下吸引：聲門下吸引可有效地清除積聚在氣囊上方的分泌物，降低VAP的發(fā)生率、縮短機械通氣時間[29]。7

氣管鏡吸痰：使用氣管鏡在可視的條件下吸痰，能較好地避免氣道損傷，且能在氣道檢查的同時進行氣道內(nèi)分泌物吸引，尤其是對常規(guī)吸痰不暢的患者臨床效果更好。8

吸痰時應(yīng)盡可能減少對氣道的刺激，減輕對血壓和顱內(nèi)壓的影響，操作過程中要監(jiān)測生命體征的變化。36精品ppt氣囊管理應(yīng)定期監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸；過高則可導(dǎo)致氣管壁受壓，嚴(yán)重時發(fā)生缺血、穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣。一般氣囊壓力應(yīng)控制在25—30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa）[31]。37精品ppt

預(yù)防肺部感染的護理干預(yù)措施1

防止誤吸：使用帶有氣囊上吸引功能的導(dǎo)管，及時吸引聲門下分泌物及返流物，可以更有效避免誤吸。對吞咽障礙，食道反流、頻繁嘔吐有明顯誤吸風(fēng)險的患者，建議短期留置鼻腸管。

2

保持口鼻清潔：采用帶沖洗及吸引功能的專用牙刷做好口腔護理，每天2—4次。及時吸引口鼻腔分泌物。3

落實隔離措施：根據(jù)院感管理制度，所有治療及康復(fù)的儀器注意單人單用，或前后消毒。38精品ppt八、皮膚管理營養(yǎng)不良，被動或被迫臥位、特別消瘦或肥胖的患者，常會發(fā)生骨隆突處皮膚深層組織損傷、水泡或潰瘍；會陰部潮濕、嚴(yán)重低蛋白水腫；大便失禁和腹瀉等情況都需要加強皮膚護理。1

神經(jīng)重癥患者皮膚護理策略及時評定壓瘡風(fēng)險并去除風(fēng)險因素、關(guān)注營養(yǎng)狀況對預(yù)防壓瘡有積極作用；避免皮膚長時間受壓，骨突處予以減壓保護；對大小便失禁受累皮膚，落實ABCDE五大護理重點：Air（保持皮膚通風(fēng)）、Barriers（使用保護隔離產(chǎn)品防止皮膚受損）、Cleaning（規(guī)范化皮膚清潔）、Diaper（適時更換污染的尿布，使用防回滲的尿布）、Education（患者及照顧者教育）；預(yù)防醫(yī)源性損傷。2

壓瘡的處理對壓瘡進行危險因素分析；采用壓瘡國際分級法分級。根據(jù)評定結(jié)果換藥，換藥原則是先清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面分泌物微生物培養(yǎng)選用抗菌敷料，或同時使用敷料促進局部新鮮肉芽組織及上皮生長。39精品ppt參考文獻[1]

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