產(chǎn)科急救能力培訓(xùn)

兇險性前置胎盤的篩查和止血

方案的選擇1整理ppt2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的首位病因一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)2整理ppt有預(yù)測有準備產(chǎn)后出血能消失嗎？所有的產(chǎn)后出血都能預(yù)測嗎？發(fā)生產(chǎn)后出血、子宮切除是我們決定的嗎？

一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)產(chǎn)后出血搶救包3整理ppt只要妊娠存在，產(chǎn)后出血就不會消失！有些預(yù)測不到，即經(jīng)常有意外發(fā)生！產(chǎn)后出血的發(fā)生多由孕產(chǎn)婦病情決定，個別病例可能與醫(yī)療操作有關(guān)。一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)4整理ppt一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)糾紛用血量可避免死亡內(nèi)憂外患5整理ppt一、產(chǎn)科出血-我們面臨的挑戰(zhàn)減少出血保護生命保護卵巢、垂體6整理ppt二、產(chǎn)科出血-應(yīng)對挑戰(zhàn)你是運動員？你是教練員？篩查致命病種，培訓(xùn)、掌握止血技術(shù)、發(fā)掘止血器材7整理ppt疤痕子宮再孕

兇險型前置胎盤

(PerniciousPlacentaPrevia:PPP)子宮峽部妊娠子宮角部妊娠宮頸妊娠人流、宮腔操作和感染種植入疤痕部位、穿透子宮、膀胱胎盤植入、穿透子宮、膀胱胎盤粘連、植入、穿透子宮產(chǎn)科出血之王：兇險性前置胎盤（PPP）包括胎盤粘連、植入和穿透三種類型，是胎盤與子宮非正常關(guān)系的延續(xù)。世界第一：剖宮產(chǎn)率、發(fā)病率、發(fā)病人數(shù)。三、篩查致命病種-PPP8整理ppt胎盤粘連胎盤植入胎盤穿透不良結(jié)局和產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的首位原因：再次剖宮產(chǎn)、嚴重出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）！三、篩查致命病種-PPP9整理ppt目的：爭取搶救時間，降低PPP再次剖宮產(chǎn)率、嚴重產(chǎn)科出血、子宮切除（致殘）和孕產(chǎn)婦死亡（致死）的發(fā)生率，提高產(chǎn)科醫(yī)療安全和行業(yè)水平；再次剖宮產(chǎn)嚴重產(chǎn)科出血子宮切除孕產(chǎn)婦死亡PPP三、篩查致命病種-PPP10整理ppt缺乏早期篩查的方案及認識缺乏中晚期風(fēng)險預(yù)測及評估的方案缺乏產(chǎn)科實用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)目前的現(xiàn)狀和存在的問題漏診收治醫(yī)院止血技術(shù)復(fù)雜多器官衰竭PPP不良結(jié)局缺乏風(fēng)險預(yù)測和重視三、篩查致命病種-PPP11整理ppt改善現(xiàn)狀和解決問題：早期篩查、診斷及風(fēng)險評估中晚期風(fēng)險預(yù)測及評估產(chǎn)科實用止血技術(shù)的培訓(xùn)及研發(fā)PPP早期血清AFP和CK水平、超聲、CT/MRI篩查、評估彩超或CT/MRI胎盤部位肌層厚度、缺失的面積、血供及分布、侵蝕器官情況早中晚期止血技術(shù)的分層及新技術(shù)的研發(fā)、使用和推廣推廣出血搶救包及快捷有效止血技術(shù)應(yīng)用三、篩查致命病種-PPP12整理pptPPP早期篩查方案早期篩查指標：一級篩查指標：AFP、CK、普通超聲*二級篩查指標：彩色多普勒超聲*三級篩查指標：MRI（或CT）檢查

病例選擇：疤痕子宮再孕的患者利用前瞻性隊列研究（prospectivecohortstudy

）方法進行；篩查時間：妊娠7周、9周、11周MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲適合各級醫(yī)療單位三、篩查致命病種-PPP13整理ppt胎盤侵蝕程度分級：Ⅰ級：胎盤侵蝕部位有完整的肌層，但肌層厚度≤3mm。Ⅱ級：胎盤侵蝕部位肌層缺失，但漿膜層完整。Ⅲ級：胎盤侵蝕已超出肌層范圍，但穿透面積≤子宮下段總面積的1/4，未侵入膀胱。Ⅳ級：胎盤穿透面積＞子宮下段總面積的1/4或侵入膀胱。MRI/CT血中AFP和CK水平、普通超聲彩色多普勒超聲三、篩查致命病種-PPP14整理pptⅠ級：子宮下段環(huán)扎和填塞；Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎；Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)。早中晚孕期產(chǎn)科實用止血技術(shù)的研發(fā)和分級四、掌握止血的救命技術(shù)15整理ppt切口妊娠早期止血方案：氣囊放置位置及注水量影響止血效

果！四、掌握止血的救命技術(shù)16整理ppt位置盡可能低，尤其是從后穹窿上托胎盤至捆扎帶上方；有效扎后子宮切口基本不出血，但應(yīng)重點觀察陰道有無流血；時間限制不嚴格；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；三角型肺葉鉗固定切口，壓脈帶捆扎后長彎鉗固定四、掌握止血的救命技術(shù)17整理ppt位置盡可能低，尤其是從闊韌帶無血管區(qū)的最低點進針，打結(jié)前盡可能從后穹窿上托子宮下段和部分宮頸至捆扎線上方；扎后子宮切口和陰道口均不出血為有效；Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；1號可吸收線捆扎下段四、掌握止血的救命技術(shù)18整理ppt剖宮產(chǎn)術(shù)中或緊急情況下陰道分娩的長紗條填塞宮腔、子宮下段有序、緊密、不留死腔長度三規(guī)格：2、5、10m；寬3cm，六層厚度Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；四、掌握止血的救命技術(shù)19整理pptⅠ級：子宮下段環(huán)扎（捆扎）和填塞；庫克Bakri子宮填塞球囊自制填塞宮腔水囊環(huán)氧乙烷消毒后，低溫避光儲存6個月備用

臀部抬高、置入水囊，陰道固定后放平體位四、掌握止血的救命技術(shù)20整理ppt陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮過度膨脹預(yù)防出血、出血填塞后患者，均可用彈性繃帶固定宮底于臍下水平。

Ⅰ級：子宮下段捆扎和填塞；新鄉(xiāng)市宇安醫(yī)用衛(wèi)材四、掌握止血的救命技術(shù)21整理ppt

Ⅱ級：縮窄縫合和子宮A上行支的結(jié)扎四、掌握止血的救命技術(shù)22整理ppt考慮患者費用、術(shù)前射線暴露、介入預(yù)約時間、術(shù)后再次栓塞、搬動等問題，湘雅經(jīng)驗建議能夠術(shù)中完成的盡量術(shù)中完成，快速經(jīng)濟、安全！腹主A套扎髂總A球囊堵塞髂內(nèi)A套扎/栓塞子宮A結(jié)扎、套扎、栓塞子宮下段環(huán)扎

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；四、掌握止血的救命技術(shù)23整理ppt髂內(nèi)動脈結(jié)扎：產(chǎn)科醫(yī)師完成二級分叉和輸尿管標志、血管鞘打開扎后髂外動脈搏動驗證

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；腹主動脈阻斷四、掌握止血的救命技術(shù)24整理ppt髂內(nèi)動脈結(jié)扎：

Ⅲ級：選擇性血管阻斷技術(shù)(術(shù)前、術(shù)中)；直角支氣管鉗無損傷阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)25整理ppt

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)、血管介入(術(shù)后)思路：將最易出血的病灶留在子宮血管阻斷后、甚至子宮切除后完成，避免術(shù)中嚴重出血和泌尿系統(tǒng)損傷。四、掌握止血的救命技術(shù)26整理ppt

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)27整理ppt

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)從子宮側(cè)后入路，接近子宮旁血管包括子宮動靜脈、膀胱側(cè)壁血管。四、掌握止血的救命技術(shù)28整理ppt

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護鉗阻斷宮旁至膀胱側(cè)壁的血液供應(yīng)。

血管阻斷鉗四、掌握止血的救命技術(shù)29整理ppt

Ⅳ級：改良的子宮切除術(shù)如遇出血，迅速用大血管阻斷鉗、防護鉗鉗夾宮旁至膀胱側(cè)壁組織，鉗上再逐步鉗夾、縫扎止血。

保護長彎鉗四、掌握止血的救命技術(shù)30整理ppt從宮頸側(cè)邊無粘連區(qū)游離膀胱后隧道，可用支氣管鉗對夾游離的宮頸或陰道壁；血管阻斷鉗沿隧道兩入口對夾膀胱壁，徹底阻斷術(shù)區(qū)出血。四、掌握止血的救命技術(shù)31整理ppt四、掌握止血的救命技術(shù)32整理ppt四、掌握止血的救命技術(shù)33整理ppt各種止血方法的有效性評價：英國（經(jīng)篩選后納入46個研究）水囊填塞84.0%，B-Lynch及其他保守縫合法91.7%，髂內(nèi)動脈結(jié)扎或子宮血供阻斷84.6%，動脈栓塞90.7%，各種方法有效性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；目前尚無證據(jù)證明哪種保守性方法的效果最好，以創(chuàng)傷性最小且最快速、掌握最熟練的方法為首選！四、掌握止血的救命技術(shù)34整理ppt建立適合自己醫(yī)院的產(chǎn)后出血止血技術(shù)常規(guī)培訓(xùn)至每一級醫(yī)師熟練掌握；納入考核和評價制度（單臺手術(shù)用血量）；開發(fā)、使用快速止血的器材嚴重產(chǎn)后出血的診治流程

四、掌握止血的救命技術(shù)35整理ppt2014-2015年;19例兇險性前置胎盤侵犯宮頸、膀胱，公認需切除子宮的患者，通過多種止血技術(shù)、器材應(yīng)用和分期手術(shù)：子宮保留率達89.4%26.3%的患者免于輸血的困擾無手術(shù)損傷發(fā)生四、掌握止血的救命技術(shù)36整理ppt19例患者：平均出血量1594±1134（400-4500ml，平均總輸血量為868±816（0-2400ml，其中42.1%患者（8/19）出血量≤1000ml，21%（4/19）出血量≤500ml，26.3%（5/19）患者未輸血；四、掌握止血的救命技術(shù)37整理ppt4例在產(chǎn)后38～63天行清宮術(shù)，出血量分別為0,500,100,40ml；2例患者第44天、57天行子宮全切術(shù)，術(shù)中出血為3000及1200ml;13例（13/19）1-2月hCG降至正常、胎盤自行排出；3例血象及CRP升高，伴低熱，抗炎后好轉(zhuǎn)，月經(jīng)恢復(fù)均在產(chǎn)后3-6月。四、掌握止血的救命技術(shù)38整理ppt孕婦外周血AFP、CK水平早期篩查方案產(chǎn)后出血搶救包及兇險性前置胎盤的整體診療方案中晚孕期風(fēng)險評估方案止血搶救包及中晚孕期整體治療方案彩色多普勒超聲監(jiān)測胚胎著床部位及侵蝕的程度

MRI/CT三維成像判斷疑難病例著床部位及侵蝕的程度彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒發(fā)育、胎盤侵蝕的程度、血液供應(yīng)MRI/CT三維成像補充疑難病例的侵蝕的程度、血液供應(yīng)母嬰結(jié)局的分析產(chǎn)后出血風(fēng)險的預(yù)測，應(yīng)急止血方案的預(yù)定產(chǎn)后出血止血技術(shù)分級及管理產(chǎn)后出血搶救包、止血技術(shù)應(yīng)用臨床規(guī)范及推廣早期診斷早期終止指導(dǎo)選擇合適的醫(yī)院及醫(yī)療團隊減少出血、保留子宮、挽救生命五、規(guī)范PPP診治的流程39整理pptPPP診治流程的建設(shè)40整理ppt病例分析患者，女，35歲，孕3產(chǎn)2（2次剖宮產(chǎn)）2013年12月24日，因停經(jīng)37+5周，發(fā)現(xiàn)前置胎盤并植入3+月入院。2013年12月26日在椎管麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+宮腔紗條填塞術(shù)+子宮下段捆扎術(shù)+雙輸卵管結(jié)扎術(shù)，固定宮底。術(shù)后出血約300ml。第一次住院時情況41整理ppt病例分析2013年12月28日拔除子宮腔內(nèi)紗條，少量活動性出血，行水囊宮腔壓迫，出血停止。2013年12月30日拔出水囊，出血不多，復(fù)查血色素98g/L,余等正常，出院。第一次住院時情況42整理ppt第一次手術(shù)時情況取下腹縱切口，進腹見子宮前壁與腹壁、大網(wǎng)膜粘連，延長切口后從上腹部進入腹腔，暴露子宮，子宮前壁中下段密布怒張迂曲的血管叢，松解粘連后取子宮體部橫切口娩出胎兒，立即娩出子宮，壓脈帶環(huán)扎子宮下段和部分膀胱，陰道流血不多；43整理ppt第一次手術(shù)時情況人工剝離+鉗夾出胎盤組織后，見子宮下段切口至宮頸內(nèi)口上方1cm處肌層不完整，以1/可吸收縫線從宮內(nèi)壁橫行弧形縮窄縫合加固前壁及側(cè)壁肌層，間斷縫合胎盤附著部位肌層不完整的部位，關(guān)閉子宮切口兩角部；44整理ppt第一次手術(shù)時情況填塞宮體部長紗條，切口注射欣母沛、垂體后葉素，放松壓脈帶，見下段出血，再次收緊壓脈帶，用1/0可吸收線捆扎阻斷子宮下段血液供應(yīng)，取出壓脈帶，長紗條填塞下段，從陰道引出斷端。再次捆扎子宮下段，關(guān)閉宮腔、腹腔，結(jié)束手術(shù)。45整理ppt第一次手術(shù)時情況術(shù)中共失血約300ml,主要是胎盤內(nèi)儲存的血液，輸液1000ml,尿量400ml,生命體征穩(wěn)定。46整理ppt第二次住院時情況

2014年2月17日因反復(fù)超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段混合回聲性質(zhì)待定（5×6cm）：妊娠物殘留并植入；HCG近正常，第二次住院；

2014年2月19日在靜脈麻醉下行清宮術(shù)，清除機化、壞死胎盤樣組織及血凝塊50g,因混合回聲前壁凸向膀胱及宮頸側(cè)方，停止操作；病檢示壞死組織、可見絨毛結(jié)構(gòu)47整理ppt第二次住院時情況術(shù)后繼續(xù)促子宮復(fù)舊，無出血，復(fù)查超聲子宮下段混合回聲（3×2.5cm）,出院。出院后3.1復(fù)診超聲子宮大小8×5×7cm,子宮下段混合回聲（3×3cm），陰道排出多量淡紅色分泌物，血常規(guī)、CRP等均正常，給予中藥促子宮復(fù)舊，等