肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（癌）1例1病史資料

季某，女，54歲，溫州青田人，務(wù)農(nóng)。

主訴：因“右上腹脹痛1周”入院。

既往史：5年前行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，”II型糖尿病“病史8年，20年前行“闌尾切除術(shù)”，余無(wú)特殊。

?？企w檢：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，腹軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（-），未及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音約3次/分。2實(shí)驗(yàn)學(xué)數(shù)據(jù)

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16U/L堿性磷酸酶112U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶307U/L總膽紅素6.6μmol/L直接膽紅素1.6μmol/L間接膽紅素5.0μmol/L腫瘤指標(biāo)：AFP:4.16ng/mlCEA5.85ng/ml

CA12-512.81U/mlCA19-937.23U/ml

CA72-412.41U/ml感染性指標(biāo)：乙肝（-）丙肝（-）HIV（-）梅毒（+）3影像學(xué)資料腹部CT

3影像學(xué)資料肝臟MR

4手術(shù)資料

麻醉方式：全麻+硬膜外麻醉術(shù)中探查：腹腔內(nèi)無(wú)腹水；右上腹粘連致密右半肝萎縮，左半肝代償增大；右肝后葉可觸及6*5cm大小腫塊，質(zhì)硬，腫瘤侵犯右肝管達(dá)肝總管，左肝管未累及，盆腔、腸系膜未及明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。手術(shù)方式：右半肝切除、膽總管切除、肝總管切除、左肝管空腸Roux-en-Y吻合、腹腔粘連松解術(shù)。4手術(shù)資料

標(biāo)本5術(shù)后病理

常規(guī)病理：腫瘤呈巢狀、團(tuán)塊狀、菊型團(tuán)樣排列，細(xì)胞大小相對(duì)一致，核大深染，可見病理性核分裂像，腫瘤大片壞死。免疫組化：CD34(部分+);CD56(部分+);CEA(部分+);CgA(-);CK18(+);CK19(+);CK20(-);CK7(大部分+);CK-L(+);Glypican-3(+);Hepatocyte(-);Ki-67(80%+);Syn(部分+)結(jié)論：符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌，G3，腫塊大小6cm×5.5cm×5cm，包膜未累及，手術(shù)切緣未見癌累及。6討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

流行病學(xué)特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrinetumor，NET）好發(fā)于胃腸道、胰腺、肺等臟器，而肝臟則是最常見的轉(zhuǎn)移臟器[1]，對(duì)于肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PHNET)甚是少見。1958年Edmondson報(bào)道了第1例PHNET，而真正原發(fā)于肝臟的大約有150例左右[2]。中國(guó)數(shù)據(jù)：InChina,only47PHNETcaseswerereportedbetween1994and2010[3].報(bào)道此病男女發(fā)病比例無(wú)明顯差異，男女比例約為58.5%:41.5%[4]，任何年齡都可發(fā)病。[1]VINIKAI,CHAYAC.Clinicalpresentationanddiagnosisofneuroendocrinetumors[J].HematolOncolClinNorthAm,2016,30(1):21-48.[2]PARKCH,CHUNGJW,JANGSJ,etal.Clinicalfeaturesandoutcomesofprimaryhepaticneuroendocrinecarcinomas[J].GastroenterolHepatol,2012,27(8):1306-1311.[3]XuhuiHu,ZhenHuang,etal.Primaryhepaticneuroendocrinetumor:reportofonecase.TranslGastroenterolHepatol2016;1:82.[4]LINCW,LAICH,HSUCC,etal.Primaryhepaticcarcinoidtumor:acasereportandreviewoftheliterature[J].CasesJ,2009,2(1):906討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

診斷1、發(fā)病率低，大部分無(wú)癥狀，影像學(xué)檢查無(wú)特異性，與傳統(tǒng)意義肝癌（肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌）鑒別困難。2、診斷仍然依賴于病理學(xué)和免疫組化染色（IHC）。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）

突觸素（Syn）嗜鉻粒蛋白A（CgA）其中PHNET的首選檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)是CgA，因其敏感性和特異性都很高（敏感性51%～54%，特異性79%～87%）[5-6]遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他免疫組化標(biāo)記物，而且對(duì)于腫瘤患者的預(yù)后及長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)有一定的指導(dǎo)作用[7]。[5]HIJIOKAM,ITOT,IGARASHIH,etal.Serumchromo-graninAisausefulmarkerforJapanesepatientswithpancreaticneuroendocrinetumors[J].CancerSci,2014,105(11):1464-1471.[6]MASSIRONIS,ROSSIRE,CASAZZAG,etal.Chromo-graninAindiagnosingandmonitoringpatientswithgastroen-teropancreaticneuroendocrineneoplasms:alargeseriesfromasingleinstitution[J].Neuroendocrinology,2014,100(2-3):240-249.[7]YALAVO,üLKüA,AKCAMTA,etal.Primaryhepaticneuroendocrinetumor:Fivecaseswithdifferentpreoperativediagnoses[J].TurkJGastroenterol,2012,23(3):272-278.6討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

分類及分級(jí)分類：WHO-NEN并未對(duì)PHNET作出明確的分類標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者提出，對(duì)于的PHNET的分類可以借鑒2011年WHO對(duì)GEP—NENs的方法[8]，而對(duì)PHNET的分級(jí)可以參考?xì)W洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤體系（ENETS）的標(biāo)準(zhǔn)[9]。分級(jí)：當(dāng)核分裂象與Ki-67增殖指數(shù)不一致時(shí)，要以高級(jí)別的分級(jí)為準(zhǔn)，而Ki-67增殖指數(shù)越高提示腫瘤的惡性程度越高，預(yù)后越差。目前“中國(guó)共識(shí)（2013版）”對(duì)于在分級(jí)上達(dá)到G3水平，Ki-67增殖指數(shù)在（20%～60%）之間，但腫瘤在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上分化良好，將這部分腫瘤命名為“高增殖活性的NET”，來(lái)區(qū)別NEC（neuroendocrinecarcinoma，NEC）G3[10]。[8]SCOAZECJY,COUVELARDA.ThenewWHOclassificationofdigestiveneuroendocrinetumors[J].AnnPathol,2011,31(2):88-92.[9]O’TOOLED,KIANMANESHR,CAPLINM.ENETS2016consensusguidelinesforthemanagementofpatientswithdigestiveneuroendocrinetumors:anupdate[J].Neuroendocrinology,2016,103(2):117-118.[10]盛偉琪.胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進(jìn)展[J].中國(guó)癌癥雜志,2013,23(6):401-407.6討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

分類及分級(jí)

分類

分級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤/低度惡性G1級(jí)核分裂象＜2個(gè)/Ki-67增殖指數(shù)＜3%神經(jīng)內(nèi)分泌瘤/中度惡性G2級(jí)核分裂象為2-20個(gè)/Ki-67增殖指數(shù)3%～20%神經(jīng)內(nèi)分泌癌/高度惡性G3級(jí)核分裂象＞20個(gè)/Ki-67增殖指數(shù)＞20%混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌

有外分泌和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞組成，各自在腫瘤中所占的比例不小于30%6討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

治療手術(shù)治療:首選方法。栓塞術(shù)（embolization）包括肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheterarterial-chemoembolization，TACE）和放射性栓塞（radioembolization，RE）生長(zhǎng)抑素類似物治療SST通過與生長(zhǎng)抑素受體（SSTRs）相結(jié)合來(lái)發(fā)揮生物學(xué)作用，生長(zhǎng)抑素及其類似物通常用于減少患者血清中激素的含量，從而達(dá)到減輕癥狀的目的，但目前研究其可通過結(jié)合腫瘤細(xì)胞表面的SSTRs發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療中占據(jù)重要地位。對(duì)于PHNET臨床上最常用的生長(zhǎng)抑素類似物是：長(zhǎng)效奧曲肽和蘭瑞肽。靶向藥物治療和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）相關(guān)的抑制劑肝移植（livertransplantation）6討論原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

影響預(yù)后國(guó)外：Frilling[11]適合手術(shù)的PHNET的中位生存時(shí)間為：1年，3年，5年，10年分別為：94%（79～100%），83%（63～100%），70.5%（31～100%），42%（0～100%）。中國(guó)數(shù)據(jù)：我國(guó)學(xué)者研究表明適合手術(shù)的PHNET術(shù)后1、3、5年生存率為94．4%、75%、50%[12].預(yù)后因素：（1）能否行根治性手術(shù)，（2）病理分級(jí)。同時(shí)還需要結(jié)合患者腫瘤大小、子灶的多少、患者年齡，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素進(jìn)行綜合評(píng)估。通常情況