膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

非手術(shù)治療天津北辰北門醫(yī)院疼痛科主任：劉景選課件一、前言膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）即膝關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行改變，并引起膝關(guān)節(jié)痛。骨科與疼痛科常見病。在我們門診病人中占第三位。多見于老年人，（實際上45歲以上的好發(fā)），女性多于男性（10：3）。治療較困難。精選課件二、膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)

膝關(guān)節(jié)是人體負重最多，運動量最大，結(jié)構(gòu)最完善又最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。主要結(jié)構(gòu)：骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊。輔助結(jié)構(gòu)：肌肉、韌帶、半月板、滑囊、脂肪墊、滑膜褶皺。精選課件膝關(guān)節(jié)前面觀(右側(cè))精選課件膝關(guān)節(jié)后面觀（右側(cè)）精選課件膝關(guān)節(jié)后面精選課件膝關(guān)節(jié)腔精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件精選課件二、病因、病理與危險因素病因隨年齡的老化而發(fā)生關(guān)節(jié)性軟骨退行性變繼發(fā)于損傷、炎癥、遺傳和代謝內(nèi)分泌因素精選課件病理軟骨失去滑液、干燥、粗糙。軟骨下骨質(zhì)改變、軟骨邊緣出現(xiàn)、贅生物、骨質(zhì)增生、囊腫。關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊受脫落的軟骨碎片的刺激而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎。關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化。

精選課件

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的核心，其主要功能是：1、把施加于關(guān)節(jié)上的載荷擴散到較大的區(qū)域，以減少接觸應(yīng)力。

2、是對應(yīng)的關(guān)節(jié)面能以最小的摩擦和磨損進行相對運動。精選課件各年齡組膝關(guān)節(jié)疼痛常見原因少年兒童成人老年人髕骨半脫位髕骨軟化癥骨關(guān)節(jié)炎脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎髕腱炎鵝足滑囊炎腘窩囊腫牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷剝脫性骨軟骨炎炎癥性關(guān)節(jié)病，類風(fēng)濕感染性關(guān)節(jié)炎精選課件不同解剖部位疼痛常見原因膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝外側(cè)痛膝后痛髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷髕腱炎鵝足滑囊炎髕骨軟化癥內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥精選課件膝關(guān)節(jié)軟組織磨損的危險因素高齡：50歲以上女性多于男性（10:3）遺傳重力勞動、體育運動肥胖膝內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)外傷膝關(guān)節(jié)手術(shù)精選課件病史：根據(jù)主訴可作出初步診斷：深蹲或起立瞬間膝關(guān)節(jié)后方痛－半月板后角損傷下坡或急停時膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感－前交叉韌帶損傷膝關(guān)節(jié)交鎖－半月板體部損傷，游離體打軟腿－上下坡或臺階時打軟腿，髕骨后方病變；快跑或快走改變方向時打軟腿，前交叉韌帶損傷、髕股關(guān)節(jié)紊亂等。彈響－關(guān)節(jié)內(nèi)：盤狀半月板、半月板損傷。關(guān)節(jié)外：肌腱滑動、內(nèi)固定物。精選課件病史：引起膝關(guān)節(jié)癥狀的原因常具有提示性外傷性關(guān)節(jié)內(nèi)外穩(wěn)定結(jié)構(gòu)勞損性肌肉肌腱止點病退變性關(guān)節(jié)軟骨精選課件病史：受傷機制在診斷膝關(guān)節(jié)損傷很有價值過屈位損傷———后交叉韌帶過伸位損傷———前交叉韌帶、后交叉韌帶內(nèi)旋內(nèi)翻———外側(cè)副韌帶、前交叉韌帶外旋外翻———側(cè)副韌帶、前交叉韌帶

各種不同方向的撞擊傷常意味著相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)的破壞；半月板損傷也常與膝部的旋轉(zhuǎn)活動有關(guān)；

精選課件病史：發(fā)病或受傷時間在診斷中具有重要意義

半月板損傷在急性期有典型的癥狀和體征，但是在轉(zhuǎn)為陳舊性以后可能僅有打軟腿和關(guān)節(jié)內(nèi)異物嵌夾的感覺。

精選課件病史：前交叉韌帶損傷在早期可能僅有關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的感覺，當產(chǎn)生較為復(fù)雜的痛感時，就意味著關(guān)節(jié)軟骨、半月板和輔助的關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的進一步損傷；輕度的后交叉韌帶損傷在早期由于股四頭肌的代償一般無特殊不適，但當出現(xiàn)膝前痛時常意味著髕股關(guān)節(jié)的嚴重退變。精選課件三、臨床表現(xiàn)多見于50歲以上，女性多于男性，（60歲以上人群35%~50%；75歲以上80%。）。膝關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（多個痛點）。膝關(guān)節(jié)腫脹積液、軟組織增生、骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)畸形膝內(nèi)翻。膝關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)僵硬、不能下蹲、上下樓梯困難。精選課件癥狀疼痛開始時多為輕度、間歇性，以后逐漸加重且呈持續(xù)性，最后發(fā)生活動受限。體征關(guān)節(jié)腫大活動響聲觸痛畸形和功能障礙

精選課件膝關(guān)節(jié)痛的致痛源滑膜關(guān)節(jié)囊（關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛）纖維性關(guān)節(jié)囊（關(guān)節(jié)周圍疼痛）韌帶（關(guān)節(jié)周圍疼痛）肌肉（膝關(guān)節(jié)支持軟組織疼痛）肌腱附著部位、筋膜（骨膜疼痛）骨膜、骨骼（骨痛、關(guān)節(jié)周圍疼痛）精選課件四、檢查1.體查（兩側(cè)對照）患者步態(tài)：跛行膝關(guān)節(jié)外形：變形、腫脹觸診：壓痛、波動感（積液）被動活動：可能受限、摩擦音、響聲精選課件查體—外觀

腫脹、炎性積液、滑膜增生、萎縮；排除神經(jīng)、骨骼因素外，嚴重的股四頭肌萎縮，多有關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌最早。前交叉韌帶損傷股內(nèi)側(cè)肌萎縮特別明顯。膝關(guān)節(jié)力線膝關(guān)節(jié)不能并攏：膝內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)間距過大：膝外翻精選課件查體—關(guān)節(jié)活動真性交鎖－關(guān)節(jié)內(nèi)嵌夾斷裂的交叉韌帶殘端；破裂的半月板（半月板前角損傷不產(chǎn)生交鎖癥狀）；游離體；異常增生的滑膜；破裂的滑膜皺襞。假性交鎖－疼痛性伸屈膝受限關(guān)節(jié)內(nèi)血腫；急性關(guān)節(jié)積液；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

精選課件查體—壓痛外側(cè)：腓骨頭—股二頭肌腱止點炎；外側(cè)副韌帶—外側(cè)副韌帶損傷；股骨外上髁－髂脛束磨擦征；腘肌止點－腘肌止點炎。前側(cè)：股四頭肌腱止點髕骨下極髕韌帶中部及兩側(cè)脛骨結(jié)節(jié)髕骨內(nèi)側(cè)髕骨表面股四頭肌腱止點炎髕尖炎－跳躍膝（JumpingKnee）髕韌帶炎／髕下脂肪墊肥

厚脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

髕骨關(guān)節(jié)脫位／內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征急性外傷髕骨骨折／無外傷疼痛性二分髕骨（外上極）精選課件查體—壓痛內(nèi)側(cè)：鵝足半膜肌止點內(nèi)側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙脛骨上端內(nèi)側(cè)干骺端部髖關(guān)節(jié)疾病引發(fā)膝內(nèi)側(cè)痛（閉孔神經(jīng)支配）。鵝足炎半膜肌止點炎內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷內(nèi)側(cè)半月板損傷骨軟骨瘤無明顯壓痛點，髖關(guān)節(jié)功能障礙，少兒多見精選課件查體—壓痛后側(cè)：腘窩腘繩肌腘窩囊腫腘窩脂肪墊炎腘動脈擠壓綜合征腘繩肌止點炎／腘繩肌痙攣精選課件膝關(guān)節(jié)前部壓痛點OA膝關(guān)節(jié)壓痛點精選課件膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛點精選課件膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓痛點精選課件膝關(guān)節(jié)后部壓痛點精選課件與膝關(guān)節(jié)有關(guān)的

激痛點精選課件精選課件精選課件短收肌長收肌內(nèi)收肌群股薄肌精選課件內(nèi)收肌群恥骨肌精選課件縫匠肌內(nèi)收肌群精選課件內(nèi)收肌群大收肌前面觀后面觀側(cè)面觀精選課件精選課件精選課件2.實驗室檢查白細胞血沉類風(fēng)濕因子血尿酸一般無異常發(fā)現(xiàn)精選課件3.影像學(xué)檢查X線四個方向X線影像早期可無改變關(guān)節(jié)間隙變窄、不均勻、消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）。骨贅形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、骨質(zhì)疏松軟骨下骨板硬化、囊性變精選課件膝關(guān)節(jié)退行性變（脛骨平臺軟骨下鈣化（精選課件膝關(guān)節(jié)退行性變(骨贅形成)精選課件膝關(guān)節(jié)退行性變（半月板鈣化、膝關(guān)節(jié)變形）精選課件股骨內(nèi)翻內(nèi)旋,脛骨平臺內(nèi)側(cè),壓力加大,磨損變窄

1-股二頭肌2-闊筋膜張肌3-縫匠肌4-半腱肌5-半膜肌6-股薄肌脛骨內(nèi)旋,髕骨側(cè)傾,造成髕股關(guān)節(jié)炎,髕骨軟化癥精選課件精選課件精選課件精選課件

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分期（階段）1期：正常期

2期：急性炎癥期

3期：慢性炎癥期炎癥活動期炎癥靜止期

4期：骨痛期精選課件五、診斷年齡50以上（中老年人）膝關(guān)節(jié)疼痛、活動痛、功能障礙可有壓痛，膝關(guān)節(jié)腫脹增大X線的改變鑒別診斷：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、膝滑囊炎、韌帶損傷、半月板損傷精選課件六、治療

一般治療（保守治療）藥物治療(口服藥)

適當休息理療；針灸；中藥外敷運動療法肥胖者減肥推薦綜合治療精選課件口服甾體抗炎藥（口服藥）依托考昔、吲哚美辛、雙氯酚酸、塞來昔布等骨骼肌松弛藥：乙哌立松片鎮(zhèn)痛藥膏藥精選課件注射療法

糖皮質(zhì)激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因2~3ml+生理鹽水至8~10ml，關(guān)節(jié)腔及痛點注射。地塞米松5~10mg（？）

賴氨匹林0.9g+2%利多卡因2~3ml+生理鹽水至8~10ml，痛點注射。

甲基強的松龍玻璃酸鈉：（氨基糖苷類物質(zhì)、關(guān)節(jié)軟骨保護劑）25ug1次/W5次，關(guān)節(jié)腔注射。精選課件松壓針+小針刀+臭氧治療松解、剝離、病變韌帶肌腱、關(guān)節(jié)囊等組織三氧主要起止痛消炎的作用促進組織代謝。臭氧治療的用法（三氧O3）：30~45ug%20~60ml，關(guān)節(jié)腔注射或沖洗，每周1~2次，3~5次一療程。臭氧（三氧）：30%~45%，痛點注射，每點2~3ml，每周2~3次。精選課件手術(shù)錄象精選課件中醫(yī)中藥中草藥外洗、熱敷療法雞血藤胡椒根青風(fēng)藤生蔥根黑風(fēng)藤胡椒根大風(fēng)藤去濕王每日2次，5~7日一療程芍藥甘草湯煎服精選課件七、建議KOA急性痛（VAS≧5）的綜合