臨床營養(yǎng)學13、消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)

消化系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)治療 ..一概述

消化系統(tǒng)的作用消化系統(tǒng)主要包括食管、胃、腸、肝、膽、胰等。消化系統(tǒng)與營養(yǎng)物質的消化吸收、利用、排泄有密切的關系。營養(yǎng)素在胃腸道經(jīng)復雜的消化分解變成小分子物質，主要在小腸吸收供全身組織利用。未能被吸收的非營養(yǎng)物質構成糞便，排出體外。.飲食對消化系統(tǒng)的影響1）膳食成分可調節(jié)腸道屏障。谷氨酰胺可通過活化磷酸肌醇激酶，增加腸上皮細胞的屏障功能。精氨酸在維持和保護腸道黏膜、促進腸道損傷修復等方面發(fā)揮重要作用。2）食物成分轉化物及其消化吸收過程影響腸道屏障功能的完整。能量代謝過程產(chǎn)生的自由基能損傷腸道屏障。.飲食對消化系統(tǒng)的影響3）參與物質代謝的酶可調節(jié)腸道屏障功能。參與脂質代謝的腺苷酸活化蛋白激酶有增強腸上皮細胞屏障功能。4）食物成分及其代謝物可調控腸道免疫功能。多糖類物質在腸道菌群的作用下代謝產(chǎn)物丁酸對腸道具有免疫調節(jié)作用5）食物成分影響腸道微生物菌群的組成及其代謝。高脂飲食使革蘭氏陰性菌的數(shù)目增加，雙歧桿菌減少。果寡糖使人腸道雙歧桿菌明顯提高。茶多酚及其代謝物對致病菌的生長具有抑制作用。.(一)疾病的代謝特點

消化系統(tǒng)疾病因其病變的病因、部位等不同，體內(nèi)的代謝變化也不盡相同。主要是水與電解質、能量、維生素與微量元素出現(xiàn)代謝紊亂而導致營養(yǎng)素失衡。.

急性胃炎、消化性潰瘍的活動期因有惡心、嘔吐、返酸、噯氣而減少食物攝入。部分患者因胃疼不能進食或合并上消化道出血而禁食。腸道疾病因吸收受阻或因腹瀉均可導致體內(nèi)水與電解質代謝紊亂。腸道疾病，如短腸綜合征，炎癥性腸病都因腸道對營養(yǎng)物質的吸收受限而出現(xiàn)營養(yǎng)素的缺乏，臨床上常見有低鉀、低鈉，甚至不同程度的脫水，嚴重者可出現(xiàn)休克。.短腸綜合癥小腸大量切除超過200cm所引起的吸收不良中和征。炎癥性腸病潰瘍性結腸炎和Crohn病同屬多因性或不明原因的炎癥性腸病，主要累及直腸及乙狀結腸粘膜，也可擴展到全結腸。主要癥狀有腹瀉、粘液便、便血等。Crohn特點病變呈階段性或跳躍式分布，病程緩慢，臨床表現(xiàn)多樣化，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。.2.能量代謝

因進食可引起或加重胃疼，患者攝入的碳水化物、蛋白質、脂肪受到限制。短腸綜合征因小腸的切除和腹瀉，營養(yǎng)相關物質吸收不良。胃腸病禁食者每日的能量處于負平衡?？沙霈F(xiàn)消瘦、乏力、頭暈等癥狀。.3．維生素與微量元素代謝

因各種胃腸病致攝入的食物減少或禁食，每日維生素的供給量將明顯減少，人體對維生素的最低需要量無法保證，以致出現(xiàn)多種維生素的缺乏或出現(xiàn)某種維生素缺乏的相應癥狀。.炎癥性腸病還可發(fā)生微量元素鋅、硒及VitA、VitE、VitB1等的缺乏。短腸綜合征

吸收障礙程度與切除的長度、部位、剩余小腸是否正常及機體代償功能等因素有關，食物營養(yǎng)素主要在十二指腸和空腸吸收。.切除十二指腸將影響鐵、葉酸、鈣的吸收。會出現(xiàn)缺鐵性貧血或骨質軟化癥。切除盲腸、回腸可影響水溶性維生素、微量元素及鐵的代謝。切除回腸遠段可出現(xiàn)脂溶性維生素缺乏。切除空腸會產(chǎn)生乳糖的消化吸收障礙。.胃腸道疾病引起的營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)體重損失：

原因：咽下困難；惡心、嘔吐；疼痛（胃潰瘍、胃癌）；牙齒問題貧血原因：失血、鐵缺乏、維生素B12和葉酸缺乏.胃腸道失血原因部位原因食道食道炎、食道靜脈曲張胃潰瘍、癌十二指腸潰瘍、癌結腸息肉、癌、克隆氏病、潰瘍性結腸炎.胃腸道疾病的營養(yǎng)治療總原則根據(jù)病人的情況制定食譜改善食物的質地適應病情而更改進食次數(shù)注意某些營養(yǎng)素的含量，如鈉、脂肪完全取消某種物質，如麩質、乳糖.冬季是胃病的多發(fā)時節(jié)，每天掛號看消化道疾病的人數(shù)位居首位。其中，80%是慢性胃炎、胃潰瘍復發(fā)。主要原因是氣溫驟然變冷，人體受到冷空氣刺激后，胃酸分泌大量增加，胃腸發(fā)生痙攣性收縮，抵抗力隨之降低，容易引起胃病復發(fā)。此外，冬天吃火鍋過多，高脂肪、高熱量的食物攝入過多，也會引起胃粘膜損傷，造成胃腸道功能紊亂。.胃炎由于各種原因引起的胃粘膜的炎癥臨床上分急性與慢性兩種.流行病學資料顯示：我國胃病發(fā)病率之高、發(fā)病人數(shù)之眾已居世界首位。在我國社會人口中，有近10%的人患有胃潰瘍，將近有30%的人患有各種胃炎。............

急性胃炎急性胃炎往往起病急、癥狀重，并帶有惡心、嘔吐、上腹部不適。.病因化學因素烈酒、煙草、濃茶、咖啡、辛辣調味品及如阿司匹林等藥物理因素進食過冷、過熱、粗糙食物微生物感染或細菌毒素沙門氏菌、嗜鹽桿菌、某些流感病毒、腸道病毒.飲食治療原則消除病根飲水補液病情允許可進食流質、少渣半流等食物禁用煙酒、刺激物、過冷、過熱、過于粗糙食物少量多餐注意烹調方法.慢性胃炎慢性胃炎是我國常見病和多發(fā)病。根據(jù)胃鏡檢查與胃粘膜活組織檢查等證明，慢性胃炎占受檢總數(shù)37～75%左右。.慢性胃炎：...分類我國2000年全國慢性研討會共識意見采納了國際上新悉尼系統(tǒng)的分類方法：慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎特殊型胃炎.慢性淺表性胃炎病因

急性胃炎遷延而成飲食不當：高鹽、缺乏新鮮水果感染：幽門螺旋桿菌膽汁反流：膽結石手術免疫因素：自身抗體攻擊壁細胞其它：營養(yǎng)不良、長期缺蛋白質慢性淺表性胃炎病因.慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎臨床表現(xiàn)上腹部疼痛（不規(guī)律、放射痛）上腹部有明顯飽腹感食欲減退惡心、嘔吐、反酸等。.慢性萎縮性胃炎病因慢性淺表性胃炎的繼續(xù)遺傳因素放射因素缺鐵性貧血：身體內(nèi)鐵缺乏使胃粘膜更新率受影響而容易發(fā)生炎癥慢性肝病對胃的影響膽汁或十二指腸液反流免疫因素HP感染.慢性萎縮性胃炎特點胃腺體萎縮、粘膜皺壁平滑、粘膜層變薄、粘膜肌增厚腺體大多消失和胃的分泌功能低下鹽酸、胃蛋白酶和內(nèi)因子的分泌減少，影響胃的消化功能。.慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎臨床表現(xiàn)上腹部不適消化不良食欲減退貧血與消瘦等。.慢性萎縮性胃炎流行病學資料：據(jù)國際衛(wèi)生組織調查：20~53歲患萎縮性胃炎僅10%，51~65歲患萎縮性胃炎高達50%，年齡每年增長10歲，平均上升14%以上。.慢性胃炎的治療原則單純淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎相同點去處病因，增加營養(yǎng)，改善胃液酸度不同點禁用或少用刺激適當使用增加消化胃酸分泌的食物液的調味品多用牛奶、饅頭多用帶酸味的果汁烤面包片等中和或水果，以刺激胃胃酸的食物酸分泌增加胃內(nèi)酸度.促進胃酸分泌的食物：果酸或過甜的食物、油炸食物、巧克力、咖啡因、芹菜、韭菜、黃豆芽、紅薯、海帶、濃縮果汁、辣椒、芥末、烈性酒、草莓、紅果等。抑制胃酸分泌的食物：生姜、花生米、面食、蘇打餅干、廋肉、豆腐、魚肉、牛奶、烏賊等。.淺表性胃炎食譜舉例早餐:牛乳、黃油涂面包片加餐:藕粉、烤帶堿的饅頭片午餐:薄面片、煮熟去湯瘦肉、素炒白菜加餐：杏仁茶、梳打餅干晚餐:粥、饅頭、清蒸魚加餐:牛乳、黃油餅干.萎縮性胃炎食譜舉例早餐:豆粥、醋溜白菜、醬豆腐加餐:濃雞湯、蒸紅薯午餐:肉湯面條、西紅柿炒蛋加餐:紅棗湯、果醬點心晚餐:餛飩、海米炒雪里紅加餐:酸味果汁、餅干.消化性潰瘍.消化性潰瘍.............

消化性潰瘍是國內(nèi)外的常見病，其發(fā)病率與地區(qū)、種族、生活環(huán)境、精神因素都有密切關系。據(jù)國內(nèi)報道十二指腸潰瘍比胃潰瘍多。.

病因胃酸和胃液，一般高于正常人胃粘膜對抗胃酸和胃液的作用減弱幽門螺桿菌感染有高度精神緊張和高度的焦慮心情胃排空延緩和膽汁反流，遺傳因素，藥物因素.飲食對胃分泌功能的影響增加胃酸分泌的食物咖啡、濃茶、巧克力、可樂飲料、汽水、酒、煙、強烈調味品、濃肉湯等尤其對于十二指腸球部潰瘍病人，能引起強烈的胃酸分泌

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飲食對胃黏膜屏障的影響物理性損傷因素粗糙、過冷、過熱、體積太大化學性損傷因素過咸、過酸、藥物生物性因素不潔、進餐不規(guī)律.酒精對胃黏膜有直接損傷作用，并能大量消耗體內(nèi)能量，從而引起黏膜的營養(yǎng)障礙，削弱胃黏膜的屏障作用。吸煙使胃黏膜血管收縮導致胃黏膜循環(huán)障礙，營養(yǎng)缺乏香煙中的尼古丁可使幽門括約肌松弛，它能作用于迷走神經(jīng)系統(tǒng)，破壞正常的胃腸活動，膽囊收縮導致膽汁反流而削弱胃黏膜屏障，膽汁能刺激壁細胞分泌胃酸。酗酒和吸煙對胃的不良影響.消化性潰瘍的營養(yǎng)治療原則

適當增加蛋白質和脂肪的攝入少量多餐、避免過飽供給充足的維生素、礦物質避免機械性和化學性刺激提倡科學合理的膳食調配方法.消化性潰瘍膳食調配I期膳食——流質飲食適用對象：消化性潰瘍急性發(fā)作時，或出血剛停止后的病人。飲食特點：完全流體狀態(tài)，或到口中即為流體。食物選擇：應為無機械性和化學性刺激食品，宜選用富含易消化的蛋白質和碳水化合物的食品為主。.第1餐蛋花湯第2餐嫩豆腐第3餐雞蛋米粉羹第4餐甜牛奶第5餐菜汁米粉第6餐蛋花羹第7餐甜牛奶總熱能4.30MJ（1028kcal）碳水化物101.3g蛋白質49.9g脂肪46.9g動物蛋白32.9g潰瘍?、衿谥委燂嬍呈匙V舉例食譜舉例.消化性潰瘍膳食調配II期膳食——少渣半流質飲食適用對象：病情已穩(wěn)定，自覺癥狀明顯減輕或基本消失的患者飲食特點：少渣半流體狀態(tài)食物選擇：仍應為極細、軟、易消化的食物，并注意適當增加營養(yǎng)，以促進潰瘍愈合。除牛奶、蛋湯、豆?jié){、藕粉外，還可食蝦仁粥、清蒸魚、面條等，主食可用烤饅頭片、餅干、大米粥，餛飩、掛面.第1餐豬肉小包小米粥第2餐甜雞蛋牛奶第3餐碎肉面條第4餐雞蛋羹蘇打餅干第5餐魚肉燴稀飯第6餐蛋花湯第7餐甜牛奶蘇打餅干總熱能6.69MJ(1576kcal)碳水化物220g蛋白質76g脂肪44g動物蛋白55g潰瘍?、蚱谥委燂嬍呈匙V舉例食譜舉例.消化性潰瘍膳食調配Ⅲ期膳食——胃病5次飯適用對象：消化系統(tǒng)疾病進入恢復期患者飲食特點：食物細軟，易于消化，營養(yǎng)全面，脂肪不需嚴格限制食物選擇：可食用米飯、包子、水餃、碎菜等，仍禁食冷、含粗纖維多油煎的和不易消化的食物.潰瘍?、笃谥委燂嬍呈匙V舉例第1餐稀飯饅頭蒸雞蛋第2餐甜牛奶蘇打餅干第3餐稀飯溜豬肝番茄燒魚元第4餐豆?jié){蛋糕第5餐軟飯碎肉豆腐燜紅蘿卜總熱能8.70MJ(2080kcal)碳水化物298蛋白質96脂肪55.8動物蛋白55食物纖維7.6食譜舉例.短腸綜合征小腸長約米分為十二指腸、空腸、回腸十二指腸約25～30cm，2/5為空腸，3/5為回腸.定義短腸綜合征是指因急性小腸扭轉、小腸血流供給受阻和腫瘤、創(chuàng)傷等，行廣泛小腸切除(包括部分結腸切除)術后，殘留的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)需要的吸收不良綜合征，臨床以嚴重腹瀉，體重減輕、進行性營養(yǎng)不良和水，電解質代謝紊亂為特征，影響機體發(fā)育，致死率較高，目前主要采用營養(yǎng)支持和小腸移植治療方法。.癥狀癥狀的輕重與預后和吸收障礙有關，吸收障礙的發(fā)生，又取決于切除的長度和部位。小腸對于各種營養(yǎng)素的吸收有很大的選擇性，如廣泛切除近端小腸，主要累及三大營養(yǎng)素和鈣與鐵的吸收，病人會出現(xiàn)貧血和骨軟化癥，因鈣和鐵在十二指腸吸收；如切除在遠端的小腸，則影響膽鹽，脂肪和維生素B12的吸收，若小腸大部分切除后會產(chǎn)生明顯的脂肪痢和吸收不良綜合征。.癥狀小腸消化吸收能力主要是十二指腸、空腸近端和回腸遠端，完整的回盲瓣可促進剩余小腸的吸收能力。故只需保留十二指腸，空腸近端，回腸遠端和回盲瓣，即使切除中段達50%，病人仍有良好的耐受性。.有人報道，有的病人保留完整的十二指腸和15～30mm空腸，可長期生存，但切除整段十二指腸而剩余的空腸或回腸不足60cm，則生存者極少?？梢姳静〉陌l(fā)生與切除小腸的長度有關外，更重要的還取決于那些具有重要生理意義與功能的小腸面積能否得到最低的保留。.

飲食治療原則小腸大段切除后引起的短腸綜合征，在臨床上比較少見。國外采用完全腸外營養(yǎng)（TPN），待好轉時用管飼或口服要素膳，再過渡到搗碎膳。進食能增加小腸酶的活性，增進小腸功能的改善與恢復，能促進營養(yǎng)物質的吸收，有利于機體的恢復。.短腸綜合征的飲食治療原則只要小腸能保持最起碼的消化與吸收功能，根據(jù)病情，細心觀察，逐步加量，采用高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、少渣與少量多餐的原則，會取得滿意的療效。大量小腸切除后，按術后規(guī)律，針對病情分三個階段。.

第一階段:術后數(shù)日至數(shù)周，以水與電解質丟失，腹瀉、感染為主。病人出現(xiàn)明顯失水，血漿蛋白低下，吻合口易裂開，胃酸分泌亢進，因鈣、鎂等元素丟失而引起抽搐，體重明顯下降，呈現(xiàn)營養(yǎng)不良。此時，可用TPN糾正負氮平衡。只要胃腸功能恢復，就應及早進食。.飲食宜清淡，由少量增多，采用易于消化而不油膩的食物，避免發(fā)生嚴重腹瀉。必要時可采用管飼營養(yǎng)作為從TPN到經(jīng)口攝食的過渡。.食譜舉例（由20ml開始，逐漸加量）

早餐:小米粥湯（溫性，對胃腸刺激性?。?。加餐:果汁沖淡葡萄糖水（腸內(nèi)易吸收）。午餐:大米油湯（有收斂潤腸作用）。加餐:胡蘿卜水（增加維生素）。晚餐:稀藉粉（保護胃粘膜）。加餐:加鈣及維生素果汁。此食譜先不用蛋白質和脂肪的飲料，只用淀粉，觀察病人腸腔是否通暢和其適應能力，以便逐漸加量。.

第二階段:此時腹瀉情況有好轉，水和電解質丟失較少，傷口開始愈合，消化與吸收也不是主要問題，但開始進食時會出現(xiàn)脂肪瀉，疲乏無力，體重下降與胃痛抽搐。飲食先用淀粉食物，再用易消化的蛋白質食物。如腹脹就停用..如能消化，逐漸加些蛋白質食物及中鏈甘油三酯，因其溶解度大、代謝快，在沒有胰脂酶的情況下，亦能消化吸收，進入毛細血管，不需再行乳化。飲食采用少量多餐，達到高熱量和高碳水化合物膳食。并注意補充脂溶性維生素A、K、VitB12及鐵劑，防止貧血。.食譜舉例：早餐:米粥、煮雞蛋加餐:酸奶、餅干午餐:爛面條臥蛋（雞蛋）、醬豆腐加餐:牛奶沖麥乳精晚餐:豐糕、豆腐羹加餐:杏仁茶.第三階段:術后三個月，小腸已有較好的適應能力。如食欲好，食量正常，飲食要采用低鹽、高熱量、高碳水化合物與少渣六次半流食。因小腸大量切除后，小腸對水和電解質的吸收可代償?shù)卦鰪?，鈉、鉀從糞便排出量比正常人多，吃鹽過多，會發(fā)生高滲性腹瀉。.可多用中鏈甘油三酯，改善營養(yǎng)，使機體減少尿氮排出，增加內(nèi)源性蛋白質的吸收以減低糞氮的丟失。此階段營養(yǎng)素供給量為蛋白質每日2g/kg，熱能每日210kJ/kg。雖長期脂肪吸收不良，也可維持氮平衡。.食譜舉例早餐:小米粥、煮雞蛋、醬豆腐加餐:牛乳、果醬面包午餐:軟飯、蒸魚、豆腐蛋花湯加餐:麥乳精、奶油蛋糕晚餐:餛飩加餐:酸奶、梳打餅干此食譜病人如能耐受、食欲好、無腹瀉現(xiàn)象，可逐步改用少渣、低脂肪軟食。.

忌用粗纖維和刺激性食品

粗纖維和刺激性食物進入胃腸道可直接刺激粘膜而發(fā)生不良影響。故應忌用酒、濃茶、咖啡及辛辣食品，如胡椒、辣椒等。

另外對容易引起脹氣的食物也應慎用，如