狂犬病-南寧第四人民醫(yī)院培訓(xùn)資料

狂犬病-南寧第四人民醫(yī)院

（一）概述狂犬病又稱恐水癥，為狂犬病病毒引起的一種以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患接觸性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式，病毒隨唾液進(jìn)入人體。臨床表現(xiàn)為特有的恐水怕風(fēng)、狂躁、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等而危及生命。病死率幾乎100%。1/13/20232（二）流行病學(xué)1.傳染源帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源，家畜中以狂犬為主，其次為貓、豬和牛、馬等；野生動物，如蝙蝠、浣熊、臭鼬、狼、狐貍等，是發(fā)達(dá)國家和基本控制了犬狂犬病地區(qū)的主要傳染源。發(fā)展中國家的狂犬病主要傳染源是?。ǒ偅┤?，人狂犬病由?。ǒ偅┤畟鞑フ呒s占80%~90%，其次為貓和狼?；疾游锿僖褐泻卸嗔康牟《?，于發(fā)病前數(shù)日即具有傳染性。隱性感染的犬、貓等獸類亦有傳染性。1/13/202332.傳播途徑主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體。也可以由帶病毒犬的唾液，經(jīng)各種傷口侵入，少數(shù)可在宰殺、剝皮、切割等過程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒氣溶膠也可以經(jīng)呼吸道傳播。粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔過等，均可引起發(fā)病。此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道傳染的報道。1/13/202343.易感性自然界中幾乎所有的溫血動物對狂犬病病毒敏感而罹患。人對狂犬病普遍易感。一般男性多于女性。夏秋季發(fā)病率高于其他季節(jié)。人被病犬咬傷后的發(fā)生率為15%~30%，被病狼咬傷后50%~60%。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有：（1）咬傷部位：頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機會。（2）咬傷的嚴(yán)重性：創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高（3）局部處理情況：咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機會較少。（4）衣著厚受染機會少。（5）及時、全程、足量注射狂犬疫苗者發(fā)病率低。（6）被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，發(fā)病機會多。1/13/20235

(三)發(fā)病機理狂犬病病毒對神經(jīng)組織有很強的親和力發(fā)病原理分為三個階段：①局部組織內(nèi)小量繁殖期。病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀。②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。1/13/20236

③向各器官擴散期。病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質(zhì)等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激，使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。1/13/20237（四）臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，短的數(shù)日，長的數(shù)年，多數(shù)1~3個月。兒童、頭面部咬傷、傷口深擴創(chuàng)不徹底者潛伏期短。此外，與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。受寒、驚嚇、勞累或悲痛可能成為發(fā)病誘因。

臨床分為狂躁型和麻痹型。我國常見為狂躁型。1.狂躁型典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：1/13/20238（1）前驅(qū)期大多數(shù)患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約50%~80%病人傷口部位機器附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻走感。這是由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)1~4日。1/13/20239

（2）興奮期或痙攣期患者多神志清楚而處于興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為極度恐懼，煩躁，對水聲，風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。

恐水是本病的特殊癥狀，但不一定每例都有，也不一定早期出現(xiàn)。典型表現(xiàn)在飲水、見水、流水聲或談及飲水時，可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。故患者渴極畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水1/13/202310

怕風(fēng)也是本病常見的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等可引起咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可以引起同樣發(fā)作。由于植物神經(jīng)功能亢進(jìn)，患者出現(xiàn)大汗、流涎、體溫可達(dá)40OC以上，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，但病人神志大多清醒。隨著興奮狀態(tài)加重，部分病人出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進(jìn)展很快，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1~3日。1/13/202311（3）麻痹期痙攣減少或停止，患者逐漸平靜，出現(xiàn)弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累。呼吸變慢及不整，心搏微弱，神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期約為6~18小時。

本病全病程一般不超過6天。1/13/2023122.麻痹型以脊髓或延髓受損為主，我國少見，印度、泰國常見。該型患者無興奮期和典型的恐水表現(xiàn)，常見高熱、頭痛、嘔吐、腱反射消失、肢體軟弱無力、共濟失調(diào)和大、小便失禁，軟弱無力常自被咬肢體向四肢蔓延，呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀，最終因癱瘓死亡。1/13/202313

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(五)診斷1.臨床診斷根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀，即可作出臨床診斷。但在疾病早期，兒童及咬傷不明確者易誤診。確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)基小體。1/13/202315

2.實驗室檢查（1）血象白細(xì)胞總數(shù)12~30X109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白質(zhì)可稍增多，糖及氯化物正常。（2）病毒分離接種乳鼠進(jìn)行病毒分離；取乳鼠腦組織作壓印片或切片，用免疫熒光或免疫酶標(biāo)技術(shù)檢測狂犬病病毒抗原。但陽性率較低。1/13/202316

（3）內(nèi)基小體檢查均于死后進(jìn)行，取動物或死者的腦組織切片染色后鏡檢。陽性可確診。陽性率約70～80%。常見于海馬及小腦浦頃野組織的神經(jīng)細(xì)胞中

（4）免疫學(xué)試驗

免疫熒光技術(shù)檢測法：分直接免疫熒光法和間接免疫熒光法。

免疫酶聯(lián)技術(shù)檢測法：狂犬病實驗室診斷常用方法。可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。

斑點免疫結(jié)合試驗：用于檢測標(biāo)本中抗原或抗體。

病毒中和試驗：主要用于檢測血清標(biāo)本內(nèi)病毒中和抗體，可采用小鼠接種法，用細(xì)胞培養(yǎng)法進(jìn)行檢測1/13/202317

（六）鑒別診斷本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、格林巴氏綜合癥、脊髓灰質(zhì)炎、假性恐水癥、接種后腦脊髓炎、神經(jīng)官能癥等疾病相鑒別。病毒性腦膜腦炎有嚴(yán)重神志改變及腦膜刺激征，腦脊液發(fā)現(xiàn)，免疫學(xué)試驗及病毒分離等均有助于鑒別。1/13/202318鑒別診斷破傷風(fēng)的潛伏期短，有牙關(guān)緊閉及角弓反張而無恐水癥狀。脊髓灰質(zhì)炎無恐水癥狀，肌痛較著，癱瘓時其他癥狀大多消退。類狂犬病性癔病患者在被動物咬傷后不定時間內(nèi)出現(xiàn)喉緊縮感，不能飲水和興奮，但無怕風(fēng)、流涎、發(fā)熱和癱瘓，經(jīng)暗示、說服、對癥治療后，?？裳杆倩謴?fù)。1/13/202319鑒別診斷接種狂犬病疫苗后，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、肢體麻木、運動失調(diào)、各種癱瘓等，與本病癱瘓型不易鑒別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后大多恢復(fù)。1/13/202320

（七）治療臨床曾應(yīng)用多種新藥如a-干擾素、阿糖腺苷、轉(zhuǎn)移因子和大劑量人抗狂犬病免疫球蛋白治療，均告失敗。其病死率達(dá)100%?，F(xiàn)在狂犬病發(fā)病后以對癥綜合治療為主，包括：1/13/202321

（1）一般處理單間隔離病人，避免不必要的刺激。醫(yī)護(hù)人員最好是經(jīng)過免疫接種者，并應(yīng)戴口罩和手套、以防感染。病人的分泌物和排泄物須嚴(yán)格消毒。（2）加強監(jiān)護(hù)患者常于出現(xiàn)癥狀后3~10天內(nèi)死亡。致死原因主要為肺氣體交換故障、肺部繼發(fā)感染；心肌損害及循環(huán)衰竭。因此，必須對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強監(jiān)護(hù)。1/13/202322

（3）對癥處理補充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡；對煩躁、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑，有腦水腫時給脫水劑。必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧。有心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用受體阻滯劑或強心劑。（4）高價免疫血清與狂犬病疫苗聯(lián)合應(yīng)用高價免疫血清10~20ml肌注，也可半量肌注，另半量在傷口周圍浸潤注射，同時行疫苗接種。（5）干擾素可以試用。1/13/202323

（八）預(yù)防1.加強動物管理，控制傳染源：（1）大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害。（2）野犬應(yīng)盡量捕殺。（3）家犬養(yǎng)殖方式應(yīng)該為圈養(yǎng)和栓養(yǎng)，嚴(yán)禁放養(yǎng)，并到公安部門登記、到畜牧獸醫(yī)部門進(jìn)行獸用狂犬疫苗接種。（4）狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。1/13/202324

2.加強暴露后傷口處理被犬、貓等咬、抓、搔傷后須立即進(jìn)行傷口處理：立即用20%肥皂水或0.1%的苯扎溴銨（季胺類消毒劑）反復(fù)徹底清洗傷口和搔傷處至少20分鐘（季胺類與肥皂水不可合用），力求去除狗涎，擠出污血。沖洗后用75%乙醇或2%碘酒涂擦，也可用0.1%新潔爾滅液或清水沖洗，以清除和殺死病毒。傷口一般不縫合或包扎，以便排血引流。1/13/202325

如有抗狂犬病免疫球蛋白或高效價免疫血清，皮試后可在人傷口底部和周圍進(jìn)行局部浸潤注射。亦可酌情應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。3.預(yù)防接種（1）疫苗接種目前，我國主要使用安全有效的細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，有人用純化VERO細(xì)胞狂犬疫苗和原代地鼠腎細(xì)胞狂犬病疫苗兩種。1/13/202326

暴露前預(yù)防：對獸醫(yī)、動物管理者、獵手、野外工作者及可能接觸狂犬病毒的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作預(yù)防接種。原則上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1~3年加強免疫1次。對被狼、狐、狗、貓等動物咬傷者，應(yīng)作預(yù)防接種。其方法依傷情、疫苗種類、參照使用說明接種。1/13/202327

WHO：

咬傷程度的分級和處理意見

級別

狀態(tài)

處理意見

I級

觸摸動物,被動物舔及完好的皮膚

一般不需處理II級無流血的皮膚咬傷、抓傷，應(yīng)接種狂犬疫苗破損的皮膚被舔及III級

一處或多處皮膚被穿透性

應(yīng)接種狂犬疫苗、

咬傷或被抓傷出血,人狂犬免疫球蛋白唾液污染粘膜或抗血清

在上述原則下,對免疫功能低下者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍

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暴露后預(yù)防：共接種5次，肌內(nèi)注射，于0、3、7、14和28天完成，嚴(yán)重咬傷者，除按上述方法注射疫苗還應(yīng)于0、3天注射加倍量疫苗，并于0天注射疫苗的同時合用抗狂犬病血清。凡聯(lián)合使用抗狂犬病血清者必須初針加2~3倍量分部位注射疫苗或在全程疫苗注射完后再注射2~3針加強針，即在全程注射后第15、75或10、20、90天加強。1/13/202329

（2）免疫球蛋白/免疫血清注射有馬或人源性抗體狂犬病毒免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫蛋白為佳，HRIG用量為20IU/kg,馬抗狂犬病毒免疫血清為40IU/kg，總量一半在傷口進(jìn)行局部浸潤注射，剩余劑量作臂部肌內(nèi)注射。為避免馬血清的過敏反應(yīng)，注射前應(yīng)做皮膚過敏試驗，過敏者可脫敏注射。1/13/202330

為何必須使用人狂犬病免疫球蛋白狂犬病的創(chuàng)口期：疫苗作用緩慢。暴露后的0-42天，最短14天----人體缺乏免疫保護(hù)！快速中和傷口周圍的病毒，阻斷病毒向神經(jīng)組織移動。降低體內(nèi)病毒濃度，延長潛伏期，給疫苗使用提供條件。1/13/202331

（3）預(yù)防接種需要注意的問題：對被咬傷后還未及時注射疫苗的人來說，應(yīng)抓緊補種仍可以防止發(fā)病。應(yīng)本著“寧早勿晚”、“寧補勿缺”的原則進(jìn)行。如果解剖部位條件允許，全劑量狂犬病免疫球蛋白完全滲入到傷口及其周圍組織，剩余部分肌肉注射，注意遠(yuǎn)離疫苗注射部位。

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狂犬病免疫球蛋白與疫苗不應(yīng)當(dāng)同一注射器或同一部位注射。通常疫苗肌注于上臂三角肌部位，兒童注射于大腿前內(nèi)惻，不宜臀部肌肉注射也不宜注射于脂肪組織，以免影響中和抗體效價或延遲產(chǎn)生抗體的時間。僅人二倍體細(xì)胞疫苗可用于皮內(nèi)注射。

免疫反應(yīng)低下病人或暴露時間超過48小時者，WHO建議首針免疫劑量應(yīng)加倍。

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狂犬疫苗的注射部位特別強調(diào)一定要在

成人：上臂三角肌區(qū)

兒童：大腿外側(cè)肌肉

絕對不應(yīng)注射于臀部肌肉，一定要嚴(yán)格掌握。

當(dāng)首針加倍時，應(yīng)該注射于兩側(cè)三角肌內(nèi)，不要同側(cè)注射！1/13/202334

懷孕不認(rèn)為是暴露后預(yù)防治療的禁忌。嬰幼兒月齡較小及不滿月的新生兒注射劑量可根據(jù)情況適當(dāng)減少。哺乳期婦女被咬傷后由于狂犬病毒可以通過乳汁傳播給嬰兒，使其患病，故正在哺乳的婦女被瘋動物咬傷、抓傷后，應(yīng)立即停止哺乳，并作全程、足量注射。1/13/202335

注射過狂犬病疫苗的人，如果再次被瘋動物咬傷，若這次咬傷距前次注射疫苗在3個月后，可加強免疫1~2針；若已超過6個月，應(yīng)重新全程免疫。凡加強免疫者，不必同時接種抗狂犬病血清。在注射狂犬疫苗期間應(yīng)注意休息，避免過度勞累或劇烈運動，還應(yīng)忌酒、濃茶和咖啡等有興奮中樞神經(jīng)的飲料，以免引起反應(yīng)，另外，在此期間盡量不要用激素、環(huán)磷酰按等免疫抑制劑和氯喹等藥物，可能會降低狂犬病疫苗的預(yù)防效果1/13/202336

4.加大