從指南到實(shí)踐STEMI抗凝治療臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)

從指南到實(shí)踐-stemi抗凝治療

臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科孫勇病史資料患者，女，69歲跌倒1.5小時(shí)，發(fā)現(xiàn)心電圖異常1小時(shí)于2008年9月22日急診高血壓病史30余年，糖尿病史10余年，腦梗塞病史6年；無(wú)煙酒不良嗜好病史資料入院查體：t36.1度，hr53bpm，r22bpm，bp70/63mmhg神清，口唇略蒼白，頸靜脈無(wú)充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。無(wú)抬舉性心尖搏動(dòng)，心律絕對(duì)不齊，心音低鈍，p2<a2，心前各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音,雙下肢無(wú)水腫；初步檢查cbc：wbc18.1*10^3/ul，hb13.7g/dl，rbc4.23*10^6/ul，plt200*10^3/ulck：2551.8iu/l；ck-mb：154iu/ltni：28.28ng/mlcr：1.6mg/dlhdl：38.8mg/dl；ldl：81mg/dlekg：急性下壁心肌梗死（ii、iii、avfst段抬高0.4-0.5mv）初步診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁、右室心肌梗死心源性休克高血壓病3級(jí)(很高危組)2型糖尿病急診行冠脈造影左主干無(wú)明顯狹窄，前降支中段70％狹窄，回旋支中段70％長(zhǎng)病變；右冠狀動(dòng)脈：右冠近段100％狹窄。急診行pci6fjr4.0指引導(dǎo)管

runthrough鋼絲

sprinter2.5*20mm球囊欣維寧18ml冠脈內(nèi)注射急診行pcipartner3.5*24mm支架置入，重復(fù)造影提示血流緩慢，考慮無(wú)復(fù)流現(xiàn)象急診行pci術(shù)中反復(fù)血流灌注右冠、ntg、欣維寧10ml冠脈內(nèi)注射，10ml/h靜脈維持，一度出現(xiàn)室內(nèi)逸搏伴長(zhǎng)間歇，遂置入臨時(shí)起搏器與iabp。臨時(shí)置入iabp臨時(shí)起搏器初步檢查床邊心超：1.二尖瓣退行性病變伴輕度反流2.主動(dòng)脈瓣退行性病變伴輕度反流3.升主動(dòng)脈增寬4.左室肥厚5.下腔靜脈增寬，提示右心功能不全6.三尖瓣中度反流.ef:51%術(shù)后患者管理術(shù)后lmwh----依諾肝素

40mgq12h聯(lián)合抗血小板-----asa+plavix+欣維寧（維持16h）statin-----lipitor硝酸酯類、制酸劑、胃粘膜保護(hù)劑……給予充分補(bǔ)液、多巴胺(20ug/kg/min)靜脈維持，iabp，臨時(shí)起搏器維持生命體征。術(shù)后2天拔除iabp及臨時(shí)起搏器，逐漸停用多巴胺，生命體征平穩(wěn)。一周后出院門診隨訪至今11月，一般情況可?？鼓委熥鳛閟temi再灌注的輔助治療已成共識(shí)acc/aha指南輔助治療在stemi患者的整個(gè)治療策略中起著重要作用有助于促進(jìn)和維持冠脈再灌注限制mi進(jìn)展，加強(qiáng)心肌恢復(fù)和降低事件再發(fā)可能antmanetal.2004acc/ahapracticeguideline:e672007年更新對(duì)抗凝的建議i iia

iib iiia接受溶栓藥再灌注治療的患者應(yīng)在48h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療傾向于在住院期間持續(xù)抗凝，達(dá)8天（因延長(zhǎng)ufh治療時(shí)間可使hit發(fā)生危險(xiǎn)增高，如抗凝時(shí)間>48h，建議予非ufh抗凝治療方案）療效確定的ufh抗凝方案:初始治療：靜推ufh60u/kg(最大劑量4000u)，繼以12u/kg/h靜注(最大劑量1000u/h)，調(diào)整劑量控制aptt在1.5-2.0倍(約50-70秒)(注:已有數(shù)據(jù)不支持無(wú)持續(xù)抗凝適應(yīng)證的患者延長(zhǎng)ufh靜注>48h可獲益；隨著應(yīng)用ufh時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)生hit的危險(xiǎn)增高.)pci患者的抗凝治療方案：初始接受ufh治療者，術(shù)中需額外靜推ufh，應(yīng)考慮是否接受了gpiib/iiia治療。比伐盧定可能也可以用于初始接受ufh治療的患者cc2007年更新對(duì)ufh的建議2007年acc/ahastemi指南更新2007年acc/aha更新對(duì)抗凝的建議i iia

iib iiia因延長(zhǎng)ufh治療時(shí)間可使hit發(fā)生危險(xiǎn)增高，如抗凝時(shí)間>48h，建議予非ufh抗凝治療方案療效確定的依諾肝素抗凝方案:依諾肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75歲的患者，不予靜推用藥，按0.75mg/kgq.12h皮下注射；無(wú)論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用cockroft-gault公式計(jì)算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達(dá)8天。pci患者的抗凝治療方案：pci術(shù)前接受依諾肝素治療的