再談抗血小板藥物胃腸道副作用

再談抗血小板藥物胃腸道副作用一、臨床常用的抗血小板藥物再談抗血小板藥物胃腸道副作用血小板活化的途徑與抗血小板藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTxA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取再談抗血小板藥物胃腸道副作用在美國，約36%成年人（超過50百萬）常規(guī)服用阿司匹林預(yù)防心血管疾病，處方劑量為81mg/d或325mg/d（accessedJuly2,2009)再談抗血小板藥物胃腸道副作用二、常見胃腸道副作用及其機制再談抗血小板藥物胃腸道副作用阿司匹林的常見胃腸道反應(yīng)燒心；上腹部疼痛與不適；食管、胃及十二指腸糜爛和潰瘍；嚴重者導(dǎo)致上消化道出血或穿孔甚至死亡；其中以出血最為常見。再談抗血小板藥物胃腸道副作用胃腸道刺激癥狀是阿司匹林

最常見的不良反應(yīng)AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細胞減少癥阿司匹林325mg再談抗血小板藥物胃腸道副作用氯吡格雷與小劑量阿司匹林胃腸道

不良反應(yīng)風(fēng)險相似基于醫(yī)院的病例對照研究：共收集2001-2004年內(nèi)鏡下確診的上消化道潰瘍并出血病例2777例，對照病例5532例。

Gut2006,55(12):1731-8UGIB*的調(diào)整后相對危險比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA抗凝藥物*UGIB：上消化道出血再談抗血小板藥物胃腸道副作用阿司匹林的不良反應(yīng)機理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護作用胃粘膜受損在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放再談抗血小板藥物胃腸道副作用非競爭性抑制ADP受體血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子釋放血管內(nèi)皮生長因子合成新生血管形成胃腸粘膜損傷修復(fù)受阻其他因素：如幽門螺旋桿菌感染消化道潰瘍加劇、出血JAmCollCardiol2008,52:1502-1517氯吡格雷不良反應(yīng)機理再談抗血小板藥物胃腸道副作用三、胃腸道副反應(yīng)發(fā)生率及其影響因素再談抗血小板藥物胃腸道副作用發(fā)生率英國的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：40-79歲未服用阿司匹林的人群胃腸道癥狀及無并發(fā)癥的潰瘍發(fā)生率為患者年(95%CI:0.97–1.08)，而服用阿司匹林者為2.9/1000患者年(95%CI:2.3–3.6)；正在服用阿司匹林者上消化道出血和穿孔的RR至少為2.0(95%CI:1.7–2.3);25-50%的患者可出現(xiàn)消化不良癥狀，有癥狀的胃十二指腸潰瘍約4-8%癥狀并不是胃腸道損害的良好預(yù)測因素，48%服用阿司匹林患者有內(nèi)鏡下出現(xiàn)可視性病變而無癥狀A(yù)mJEpidemiol2004;159:23–31.BMCClinPharmacol2001;1:1.再談抗血小板藥物胃腸道副作用在上消化道出血的患者中，因阿司匹林誘發(fā)的出血占25%JournalofHospitalMedicine2009;4:E6–E10.再談抗血小板藥物胃腸道副作用與安慰劑比較，阿司匹林（無論是還是），均增加胃腸道大出血的風(fēng)險，消化道大出血的絕對風(fēng)險增加0.12%/年TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638再談抗血小板藥物胃腸道副作用年發(fā)生率(消化道出血)AlimentPharmacolTher200624,897–908再談抗血小板藥物胃腸道副作用影響胃腸道反應(yīng)因素量效關(guān)系75mg/d阿司匹林出血性潰瘍的優(yōu)勢比為2.3(95%CI,1.2-4.4),而300mg/d阿司匹林出血性潰瘍的優(yōu)勢比將增加至3.9(95%CI,2.5-6.3)再談抗血小板藥物胃腸道副作用Women’sHealthStudy研究中，與安慰劑比較，阿司匹林100mg隔日一次胃腸道出血風(fēng)險也增加，，95%CI,1.16-1.1.5,p<0.001)NEnglJMed.2005;352:1293-1304.再談抗血小板藥物胃腸道副作用一項研究：在TIA患者中比較30mg/d和283mg/d阿司匹林出血副作用，283mg/d組患者大出血率增加(3.4%比2.6%).小量出血在283mg/d組中也更常見(5.3%vs3.2%).總體而言，30mg/d組患者消化道副作用低于283mg/d(10.5%比11.4%)再談抗血小板藥物胃腸道副作用來自31個臨床中心的192000位患者的回薈萃資料表明，與200mg/d阿司匹林治療比較，低于100mg/d的阿司匹林治療將顯著降低主要出血事件的發(fā)生率，(1.56%[95%CI,1.2%-1.9%]比2.29%[95%CI,1.9%-7.0%];P.001).AmJCardiol.2005;95:1218-1222.再談抗血小板藥物胃腸道副作用但另一項60,000名患者的薈萃分析中并沒有發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林胃腸道副作用與劑量之間的關(guān)系BMJ.2000;321:1183-1187再談抗血小板藥物胃腸道副作用阿司匹林劑型與胃腸道反應(yīng)阿司匹林劑型關(guān)系27694名服用小劑量阿司匹林患者，4年中腸溶性阿司匹林與普通阿司匹林片上消化道出血的風(fēng)險相似。普通平片標化的出血發(fā)生率比（standardizedincidencerateratio）為2.6;95%CI,1.8-3.5，腸溶片為2.6;95%CI,2.2-3.0).病例對照研究，75-300mg阿司匹林胃腸道出血的RR為2.0(95%CI-1.7-2.3).其中，腸溶片RR為2.3,95%CI：，與普通平片相似(RR為1.9,95%CI：1.6-2.3)AmJGastroenterol2000;95:2218-24BMCClinPharmacol2001;1:1再談抗血小板藥物胃腸道副作用再談抗血小板藥物胃腸道副作用再談抗血小板藥物胃腸道副作用再談抗血小板藥物胃腸道副作用阿司匹林胃腸道出血的危險因素年齡；有胃十二指腸潰瘍病史或出血史；胃食管反流；食管炎；Helicobacterpylori感染腸息肉；腫瘤；同時應(yīng)用抗凝藥或非甾體類抗炎藥；Gut2006;55:1731–8.EurHeartJ2006;27:519–26.再談抗血小板藥物胃腸道副作用年齡BMCMed2006;4:22;再談抗血小板藥物胃腸道副作用HPYLORI

感染Hpylori感染增加小劑量阿司匹林應(yīng)用者的黏膜損傷與上消化道出血風(fēng)險WorldJGastroenterol2006;12(24):3789-3792再談抗血小板藥物胃腸道副作用與NSAID或抗凝藥物合用小劑量阿司匹林與NSAID聯(lián)用，上消化道并發(fā)癥的危險增加2-4倍，與肝素或可密定聯(lián)用大出血風(fēng)險分別增加倍。再談抗血小板藥物胃腸道副作用與其他抗血小板藥物聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物胃腸道不良反應(yīng)取決于藥物劑量及服藥療程，CURE研究中，總體出血發(fā)生率為8.5%,大出血3.7%，75mg氯吡格雷與>200mg/d阿司匹林聯(lián)用時出血風(fēng)險顯著高于氯吡格雷與≤100mg阿司匹林聯(lián)用時的出血風(fēng)險(4.9%比3%）P=.0009NEnglJMed2001;345:494–502Circulation2003;108(14):1682–7..再談抗血小板藥物胃腸道副作用GoAS.TheACTIVEpursuitofstrokepreventioninpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,2009,360(20):2127-2129

再談抗血小板藥物胃腸道副作用β受體阻滯劑對阿司匹林胃腸道副作用的影響近來研究發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑是增加阿司匹林糜爛或潰瘍性損害的獨立危險因素，服用β受體阻滯劑的患者出現(xiàn)上述黏膜損傷的危險增加，226名服用β受體阻滯劑的患者中54名(23·9%)出現(xiàn)糜爛或潰瘍性黏膜損害，而178未服用β受體阻滯劑者24名(13·5%)出現(xiàn)糜爛或潰瘍性黏膜損害

，OR2·57,1·43到4·62;p=0·0017Lancet2009;374:119–25再談抗血小板藥物胃腸道副作用四、胃腸道副作用的防治再談抗血小板藥物胃腸道副作用防治阿司匹林所致黏膜損傷的策略33項隨機對照研究表明，對NSAID類藥物(包括阿司匹林)所致的胃腸道不良反應(yīng)有H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（PPI）CochraneDatabaseSystRev2002;4:CD002296再談抗血小板藥物胃腸道副作用ACCF/ACG/AHA2008再談抗血小板藥物胃腸道副作用ACCF/ACG/AHA2008推薦下列患者加用PPI以減少胃腸出血危險胃腸道出血病史的患者潰瘍病史的患者（檢查并根治幽門螺桿菌）雙聯(lián)抗血小板治療的患者同時應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者有一項以上危險因素消化不良或有胃食管反流癥狀年齡超過60歲使用皮質(zhì)激素再談抗血小板藥物胃腸道副作用ACCF/ACG/AHA2008不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風(fēng)險而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果次于阿司匹林加質(zhì)子泵抑制劑氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑(NEnglJMed2005,352(3):238-244)氯吡格雷組復(fù)發(fā)潰瘍出血發(fā)生率(8.6%)較阿司匹林+PPI組(0.7%)明顯升高再談抗血小板藥物胃腸道副作用氯吡格雷+PPI問題回顧性隊列研（n=16690），冠脈支架后隨訪至少1年主要缺血事件發(fā)生率。氯吡格雷+PPI顯著增加主要心血管事件發(fā)生率氯吡格雷與PPI競爭肝臟P450代謝影響氯吡格雷的轉(zhuǎn)化而增加心血管不良事件再談抗血小板藥物胃腸道副作用H2受體拮抗劑FAMOUS試驗：(FamotidineforthePreventionofPepticUlcersinUsersofLow-doseAspirin）結(jié)論：法莫替丁可作為長期服用阿司匹林者PPI的有效替代物L(fēng)ancet2009;3