放射性核素肺顯像

放射性核素肺顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用阜外醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科方緯肺栓塞的無創(chuàng)性診斷技術(shù)放射性核素肺顯像（肺灌注/通氣顯像）：

PIOPEDI（1990）CTPA：PIOPEDII（2006）MRPA：PIOPEDIII（正在進行）肺灌注/通氣顯像在肺栓塞診斷中的應(yīng)用平面顯像PIOPED

I（1990）PIOPED

II（2006）PISA-PED（1996）斷層顯像（2009）肺灌注顯像

放射性核素標記的蛋白顆粒直徑略大于肺毛細血管，經(jīng)靜脈注射后，隨血流進入右心系統(tǒng)并與肺動脈血流混合均勻，一過性地隨機嵌頓在部分肺毛細血管內(nèi)。由于嵌頓的肺毛細血管量與肺血流灌注量呈正比，因此，對肺內(nèi)的放射性分布進行顯像，即可顯示兩肺各部位的血流灌注量，從而判斷肺血流分布狀況和由于病變引起的肺血流受損。顯像劑：99mTc-MAA肺通氣顯像將放射性惰性氣體或氣溶膠吸入氣道和肺泡內(nèi),用放射性顯像裝置體外探測雙肺內(nèi)的放射性分布。由于放射性在肺內(nèi)的分布與局部通氣量成正比，因此通過體外顯像可以估價雙肺的通氣功能，了解氣道的通暢性以及肺泡的氣體交換功能。顯像劑：99mTc-DTPA，133Xe，99mTc-Technegas正常肺灌注顯像正常肺通氣顯像肺栓塞的典型影像學(xué)表現(xiàn)肺栓塞早期，肺灌注顯像即可早于其它形態(tài)學(xué)診斷出現(xiàn)異常，而X線胸片24～48小時后才會有異常表現(xiàn)。由于血栓阻塞血管，肺血管供應(yīng)的肺葉、肺段和亞肺段灌注顯像呈放射性缺損改變，缺損范圍與解剖結(jié)構(gòu)肺葉、段分布相一致。肺動脈栓塞雖然引起肺循環(huán)血流動力學(xué)改變，但肺通氣功能正常。主要特征是：肺段性或亞肺段性灌注缺損和肺通氣/灌注（V/Q）不匹配。肺灌注顯像肺通氣顯像肺灌注顯像肺通氣顯像心臟擴大膈肌麻痹胸主動脈瘤安裝起搏器鑒別診斷：COPD肺灌注顯像肺通氣顯像肺灌注顯像肺通氣顯像溶栓前溶栓后繼續(xù)抗凝10個月消融術(shù)前消融術(shù)后PIOPEDI圖像評價標準高度可能性（≥80%）≥2個較大的（>75%）灌注缺損，或等范圍的中等灌注缺損（>50%），或等范圍的較大加中等灌注缺損，通氣/灌注不匹配。中度可能性（20%-79%）1個中等至2個較大肺段性灌注缺損，或等范圍的中等灌注缺損，或等范圍的較大加中等灌注缺損，通氣/灌注不匹配。1個通氣/灌注匹配的缺損，同一部位CXR正常。難以判斷為低度或高度可能性，或低度和高度可能性等級中未描述的表現(xiàn)。低度可能性（≤19%）非肺段性灌注缺損（如由擴大的心臟、擴張的主動脈、擴大的肺門區(qū)、抬高的橫膈等原因所導(dǎo)致的灌注缺損）。任何灌注缺損，同一部位CXR異常，且CXR異常的范圍大于灌注缺損的范圍。灌注缺損，有與之匹配的通氣顯像異常區(qū)，且(1)CXR正常和⑵某些區(qū)域的灌注正常。任意個數(shù)的較小的灌注缺損（<25%），同一部位CXR正常。正常無灌注缺損或灌注顯像的肺輪廓與CXR一致（需注意肺門和主動脈壓迫所造成的影響及CR和/或通氣顯像的異常表現(xiàn)）JNucl

Med

1993;34:1119-1126PIOPEDII圖像評價標準PE陽性:高度可能性（≥2個肺段Q/V不匹配）PE陰性灌注正常極低度可能性 a.非肺段性病變，例如：肺門突出、心臟擴大、膈肌抬高、線性肺不張或者肋膈角積液并且另一

側(cè)肺沒有其他灌注缺損； b.灌注缺損的面積小于X胸片顯示病變的面積； c.1~3個小肺段的灌注缺損； d.肺中葉或上葉單一肺段Q/V匹配的灌注缺損； f.灌注缺損周圍有條紋標志； g.胸腔積液至少占整個胸膜腔的三分之一，且另一肺沒有灌注缺損。不能診斷:所有其他圖像。JNuclMed2008;49:1741–1748PISA-PED診斷標準灌注異常且符合肺栓塞：單個或多個“楔形”灌注缺損，同一部位的X線胸片正?；虍惓?。灌注缺損區(qū)周圍常同時存在“楔形”過度灌注區(qū)。灌注異常但不符合肺栓塞：單個或多個非“楔形”灌注缺損，同一部位的X線胸片正?；虍惓?。通常無“楔形”過度灌注區(qū)。灌注接近正常：形狀一致、面積小于或等于X線胸片異常部位的灌注缺損。此類X線胸片異常包括：心臟擴大；主動脈、肺門或縱隔擴張；橫膈膜抬高；肋膈角變鈍；胸膜增厚；肺裂間隙積液等。灌注正常：無任何灌注缺損。Near-normalperfusionscaninapatientwithpostischemicchronicleftheartfailure.(A)Thepulmonarybloodflowisdistributedpredominantlytoupperandanteriorregions;(B)CXRshowsenlargedheart,dilatedupperlobevessels,andmildinterstitialedema.

AbnormalperfusionscaninapatientwithCOPDandmoderateemphysema.(A)Thescintigraphicoutlineofthelungsisill-definedwithnonsegmentalbilateralperfusiondefectspredominantlyinupperlungregions;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowclearsignsofemphysemapredominantlyinupperlunglobes.AcutepulmonaryembolisminapatientwithCOPD.(A)wedge-shapedperfusiondefectsareseenintherightlung(arrows);(B)coronalandsagittalCTAimagesshowmultiplearterialfillingdefects.

LungcancerinapatientwithnohistoryofCOPD.(A)asinglenonsegmentalperfusiondefectisseenintheposteriorregionsoftherightlung;(B)posteroanteriorandlateralCXRsshowaroundedsharplydefinedopacityinthecosto-vertebralregionoftherightlung.兩種圖像評價標準的比較PIOPEDI、II肺灌注/通氣顯像、X線胸片相結(jié)合；適用于合并其它心肺疾病的患者；有平均30%的病例（中度、低度可能性）診斷不確定。PISAPED肺灌注顯像與X線胸片相結(jié)合；不確定診斷的比例為0%；更適用于不合并其它心肺疾病的患者；需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師。JNuclMed2008,49:1741NEnglJMed2006,354:22CTPA敏感性：83%，特異性：96%核素肺顯像與CTPA的比較ClinNuclMed,2009,34:424

CTPA診斷亞肺段肺栓塞的價值PIOPEDII臨床低可能性患者（Wells評分<2），CTPA對主肺動脈和肺葉動脈的陽性預(yù)測值為97%，肺段動脈為68%，亞肺段動脈為25%。LeGalG.etal.匯總了14篇CTPA與肺動脈造影的對比研究（JThrombHaemost2006;4:724-731）CTPA診斷亞肺段栓塞的敏感性為25%。多排螺旋CT的亞肺段栓塞檢出率高于單排CT。確診的單純亞肺段栓塞有8例未進行任何治療，隨診3個月未發(fā)生血栓栓塞事件。CTPA診斷亞肺段肺栓塞的價值CTPA對亞肺段栓塞的檢出能力較低，V/Q顯像具有一定的優(yōu)勢。關(guān)于64層CT檢測亞肺段栓塞的準確性還缺乏研究報道。亞肺段栓塞的臨床意義還有待于進一步的研究。歐洲急性肺栓塞診療指南（2008）單純亞肺段栓塞，如果CUS發(fā)現(xiàn)DVT，則需要治療；如果CUS陰性，由于缺乏足夠的證據(jù)，其臨床意義和治療選擇還難以確定。EmergMedJ2006,23:123輻射劑量CTPA核素肺通氣/灌注平面顯像50~80mSv0.28~0.9mSv10~35mGy0.11~0.25mGy35歲女性乳腺接受10mGy照射，乳腺癌的患病危險增加14%。核素肺顯像的新進展

肺灌注/通氣斷層(SPECT)顯像臨床應(yīng)用背景國內(nèi)外現(xiàn)有流行病學(xué)資料仍不完整，估計肺栓塞的年發(fā)病率為100/10萬左右，但臨床確診病例卻遠低于此數(shù)字。瑞典馬爾默的數(shù)據(jù)顯示：2356例尸檢中發(fā)現(xiàn)肺栓塞431例（18.3%），同期同一群體核素肺顯像僅有48例（2%）診斷為肺栓塞。約2/3的CTEPH患者既往并無明確的急性肺栓塞臨床病史，其發(fā)病的臨床癥狀與特發(fā)性肺動脈高壓并無明顯的不同。肺灌注/通氣SPECT顯像的優(yōu)勢分辨率提高；解剖定位更精確：克服病灶重疊的干擾，檢測深在、小病變；進行精確定量分析。正常肺灌注/通氣SPECT顯像COPD合并PEJNuclMed，2004，45：1501NuclMedCommun2010,31:82Q/VSPECT圖像評價標準排除PE-Q正常；

-Q/V匹配或反向不匹配；

-Q/V不匹配，但不呈肺葉、肺段或亞肺段分布。確定PE-Q/V不匹配，其范圍不少于一個肺段或兩個亞肺段。不確定診斷（<5%）

-非特定性疾病典型表現(xiàn)的多發(fā)性V/Q異常。Q/VSPECT融合技術(shù)Sen:95%Spe:84%NPV:96%PPV:81%Accuracy:89%Reinartz,etal.JNuclMed

2006;47:968-973肺灌注SPECT顯像與CTPA的融合技術(shù)CTPAV/Q斷層顯像輻射劑量高低受到顯像劑時間限制否是過敏反應(yīng)是否造影劑引發(fā)腎病是否診斷其他疾病是，經(jīng)常

很少用于需要隨訪的與肺栓塞不相關(guān)的疾病是，經(jīng)常很少或否敏感度低高特異度高低X線胸片異常病例是否影響其準確性不影響有些患者影響孕婦患者可否實施否是診斷慢性肺栓塞的準確性低高用于隨診病例困難，輻射劑量高容易，輻射劑量低COPD患者誤診為肺栓塞可能不會非常嚴重的病例會技術(shù)上實施的失敗率高低CTPA與V/Q斷層顯像的比較CTPA與V/Q斷層顯像輻射劑量的比較V/Q斷層顯像與CTPA的選擇存在以下情況的患者首選CTPA檢查胸部CT可能會存在異常情況（例如：排除主動脈夾層動脈瘤）或胸部X線提示異常（例如：縱膈輪廓異常）。復(fù)雜的病例，尤其是胸部X線顯示嚴重異常的患者。急性血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。存在以下情況的患者首選V/Q斷層顯像X線胸片正?；蚪咏；蛴休p微異常的患者。腎功能不全的患者。對造影劑過敏的患者。孕婦。需要隨訪的患者，包括最初CTPA結(jié)果是陽性的患者。大于平均壽命10歲的年長患者。慢性肺高壓的患者。放射性核素肺顯像在

肺高壓中的應(yīng)用常規(guī)肺灌注顯像的主要特點輕度肺高壓：放射性分布均勻，無明顯異常；中度肺高壓：肺尖部放射性濃聚；重度肺高壓：放射性分布明顯不均勻，呈斑片狀與右心導(dǎo)管資料對照：肺動脈壓力呈遞增趨勢，平均肺動脈壓分別為16.8±3.8mmHg，21.3±3.8mmHg和42.0±1.6mmHg；肺小動脈阻力分別為110±64dyn﹒s﹒cm，113±48dyn﹒s﹒cm和490±271dyn﹒s﹒cm。動態(tài)肺灌注顯像肺動脈壓力增高導(dǎo)致顯像劑到達肺組織分布平衡的時間延遲。顯像劑“彈丸”式注射，連續(xù)采集。肺平衡時間（LET）M/33LET=11SecMPAP=12mmHg

Receiveroperatingcharacteristic(ROC)analysisofLETfordiagnosingpulmonaryhypertension.Theareaunderthecurve(AUC)ofLETfordiagnosisofpulmonaryhypertensionwas