術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備常州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科許旭東

1/13/20231a三級(jí)甲等中醫(yī)院重點(diǎn)?？疲簢?guó)家級(jí)2個(gè)，省級(jí)4個(gè)，市級(jí)6個(gè)年開(kāi)展麻醉10000例麻醉科研究方向：老年患者的麻醉處理和并發(fā)癥防治；多模式鎮(zhèn)痛；神經(jīng)阻滯；中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療。常州市中醫(yī)醫(yī)院簡(jiǎn)介1/13/20232a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備的幾個(gè)方面患者病情手術(shù)麻醉1/13/20233a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目的降低手術(shù)死亡率——術(shù)前優(yōu)化患者的健康狀況提高生存質(zhì)量——制定最恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期管理實(shí)施方案盡快恢復(fù)功能——改善圍術(shù)期及遠(yuǎn)期預(yù)后降低圍術(shù)期費(fèi)用1/13/20234a調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)機(jī)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備提供一個(gè)時(shí)機(jī)比方：降低心動(dòng)過(guò)速患者的心率降低斑塊緊張性控制高血壓圍術(shù)期戒煙強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)免疫力減輕血管炎癥訓(xùn)練增強(qiáng)患者的耐力/體能……1/13/20235a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備ASA評(píng)分1/13/20236a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸腹部手術(shù)PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg吸煙史哮喘史，支氣管肺部并發(fā)癥肺活量<60%，通氣儲(chǔ)藏<70%，(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kgMVV小于預(yù)計(jì)值30%，手術(shù)禁忌1/13/20237a術(shù)前需行肺功能測(cè)定術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)年齡≥70歲病態(tài)肥胖胸外科手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙、咳嗽史任何肺部疾病1/13/20238a屏氣試驗(yàn)平靜呼吸后屏氣時(shí)間<15秒，或深呼吸數(shù)次，再深呼吸后屏氣時(shí)間<20秒，有顯著心肺功能不全。吹氣試驗(yàn)盡力吸氣后盡力呼氣，呼氣時(shí)間>5秒，阻塞性通氣功能障礙。吹火柴試驗(yàn)火柴點(diǎn)燃舉于距病人口部15cm處，讓病人吹滅，如不能被吹滅，可以估計(jì)病人的FEV1.0/FVC%<60％，第1秒用力肺活量＜，最大通氣量＜50L。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)簡(jiǎn)單肺功能試驗(yàn)1/13/20239a擇期手術(shù)呼吸系統(tǒng)控制標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭：盡力改善肺功能。急性上呼吸道感染：易并發(fā)肺炎、肺不張、支氣管痙攣，治療一周好轉(zhuǎn)后進(jìn)行，限期手術(shù)盡量在區(qū)域阻滯內(nèi)進(jìn)行。支氣管痙攣發(fā)作期：不宜手術(shù)，予治療后進(jìn)行。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)1/13/202310a停止吸煙——降低碳氧血紅蛋白去除氣道分泌物——霧化和物理治療治療支氣管痙攣——?dú)忪F劑，激素提高患者運(yùn)動(dòng)能力和耐力——教育和指導(dǎo)有效咳嗽術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備呼吸系統(tǒng)常規(guī)改善肺功能的措施1/13/202311a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)主要①充血性心衰②不穩(wěn)定型心絞痛③陳舊性心肌梗死〔＜6個(gè)月〕④高血壓⑤心律失常⑥曾接受過(guò)心臟手術(shù)危險(xiǎn)因素次要①糖尿?、谖鼰煝鄹咧Y④肥胖⑤高齡1/13/202312a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備Goldman評(píng)分1/13/202313a根據(jù)分值分為四級(jí)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備Goldman評(píng)分1/13/202314a非心臟手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)1/13/202315a近期發(fā)生的心肌梗死嚴(yán)重的心力衰竭〔如濕啰音、第三心音奔馬律、頸靜脈怒張〕嚴(yán)重心絞痛〔3～4級(jí)〕非竇性心律：房早，室性早搏>5次／分慢性腎功能不全BUN﹥50mg/dl或血鉀﹤術(shù)前可糾正術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)1/13/202316a術(shù)前無(wú)法改變衰老主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄急診手術(shù)心臟擴(kuò)大心力衰竭病史ECG提示的心絞痛〔或心絞痛、心肌缺血史〕ECG顯示ST段改變或者T波低平倒置、異常QRS波形明顯的二尖瓣雜音術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)1/13/202317a不必要的使用升壓藥低血壓低體溫紅細(xì)胞壓積過(guò)高或過(guò)低手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)可以防止和調(diào)整的術(shù)中因素1/13/202318a未經(jīng)控制的高血壓加劇術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重關(guān)鍵是看有無(wú)重要臟器損害當(dāng)血壓低于180/110mmHg時(shí)，一般不延期手術(shù)充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：手術(shù)前晚或手術(shù)日晨應(yīng)予以口服安定類藥物鎮(zhèn)靜術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)高血壓1/13/202319a1/13/202320a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)冠心病病人能否手術(shù)1/13/202321a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)決策圖1/13/202322a增加心肌氧供的途徑：保持收縮壓、血紅蛋白含量、血氧飽和度目標(biāo)：減少心肌氧耗、降低心率、室壁張力和心肌收縮力主要方法β-受體阻滯劑—降低心肌收縮力和心率血管擴(kuò)張劑—降低室壁張力鈣通道阻斷劑阿斯匹林、他汀類藥物

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備循環(huán)系統(tǒng)冠心病術(shù)前準(zhǔn)備1/13/202323a免疫力下降：白細(xì)胞、粒細(xì)胞功能受損腦缺血損傷程度的決定性因素代謝紊亂血管損傷，特別是冠脈病變應(yīng)激反響受損和自主運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能異常抑制心肌收縮力手術(shù)時(shí)機(jī)：空腹血糖維持在，最高不超過(guò)，無(wú)酮血癥，尿酮體陰性。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病1/13/202324a1、術(shù)前午夜開(kāi)始禁食水，放一杯橙汁備急用。2、術(shù)晨6點(diǎn)開(kāi)始靜脈輸注5%GS，速度125ml/h/70Kg。3、開(kāi)始輸液后，皮下注射半平日清晨劑量胰島素。4、術(shù)中繼續(xù)輸注5%GS，速度不小于125ml/h/70Kg。5、患者回到恢復(fù)室后監(jiān)測(cè)血糖濃度，調(diào)整治療方案。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病——術(shù)前血糖控制A方案1/13/202325a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病——術(shù)前血糖控制B方案1、術(shù)前晚間測(cè)定餐前血糖濃度，備好15ml50%葡萄糖。2、靜脈輸注5%GS，速度為50ml/h/70Kg。3、輸液泵持續(xù)泵入正規(guī)胰島素〔50U入250mlNS〕。4、輸液泵速度：胰島素〔U/h〕=血糖濃度〔mg/dl〕/150。5、每4小時(shí)測(cè)一次血糖，控制血糖濃度在100～200mg/dl。6、術(shù)中輸注不含糖的液體。

1/13/202326a最重要——防止甲亢危象藥物治療至病癥控制，情緒穩(wěn)定。根底代謝率控制在±20%范圍內(nèi)；心率控制正常，80bpm左右；T3、T4正常？體重增加，恢復(fù)正常。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)時(shí)機(jī)1/13/202327a一般不延遲或取消手術(shù)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備肝功能異常術(shù)前評(píng)估1/13/202328a①增加營(yíng)養(yǎng)②改善凝血功能③糾正低蛋白血癥④糾正貧血⑤消除腹腔積液，改善呼吸功能⑥術(shù)前1～2d予抗生素治療⑦糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂與酸堿失衡。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備肝功能異常術(shù)前準(zhǔn)備1/13/202329a術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備血液系統(tǒng)紅細(xì)胞壓積1/13/202330a手術(shù)禁忌最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L延長(zhǎng)時(shí)間：PT>3秒，APTT>10秒準(zhǔn)備血小板：10U提高36×109/L，一般2～3U/10Kg新鮮冰凍血漿：包含所有凝血因子血漿凝血因子制劑：冷沉淀，凝血酶原復(fù)合物等術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備血液系統(tǒng)凝血功能1/13/202331a慢性的低鈉、低鉀鈉：130～150mmol/L鉀：～急性的電解質(zhì)異常，伴有心血管、神經(jīng)系統(tǒng)病癥，即使是輕度的，也需糾正術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備電解質(zhì)1/13/202332a熱度并不是延期手術(shù)的理由，關(guān)鍵是原因疾病病理變化？呼吸道感染的先兆？天氣和藥物關(guān)系？隱匿性感染灶？惡性高熱？術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備發(fā)熱1/13/202333a抗高血壓藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨利尿藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨地高辛——持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗抑郁藥、精神病治療藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨甲狀腺用藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨避孕藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨滴眼藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨治療燒心或反酸藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨麻醉性鎮(zhèn)痛藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨抗癲癇藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨術(shù)前用藥指南1/13/202334a哮喘用藥——持續(xù)服用至手術(shù)日晨激素〔口服或吸入〕——持續(xù)服用至手術(shù)日晨他汀類藥物——持續(xù)服用至手術(shù)日晨阿司匹林——通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天COX-2抑制劑——持續(xù)服用至手術(shù)日晨NSAIDS——通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前停7天維生素、鐵劑、雌激素——手術(shù)當(dāng)日停藥外用藥——手術(shù)當(dāng)日停藥口服降糖藥——手術(shù)當(dāng)日停藥萬(wàn)艾可或類似藥物——術(shù)前36小時(shí)停用術(shù)前用藥指南1/13/202335a華法林——術(shù)前停藥4天波立維——術(shù)前7天停藥草藥和非維生素類補(bǔ)品——術(shù)前7天停用單胺氧化酶抑制劑——術(shù)前停藥3周術(shù)前用藥指南1/13/202336a〔1〕成人擇期性手術(shù)：麻醉前12小時(shí)開(kāi)始禁食，在4小時(shí)內(nèi)禁飲，如末餐進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，亦至少禁食8小時(shí)，禁飲2小時(shí)?！?〕嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、急腹癥病人、產(chǎn)婦：由于其胃排空延遲，應(yīng)按“飽胃〞病人對(duì)待?！?〕小兒：研究認(rèn)為，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清液并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議：≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲2～3小時(shí)。＞36個(gè)月者禁食8小時(shí)，禁飲2～3小時(shí)

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備禁食時(shí)間1/13/20