抗高血壓藥物的聯(lián)合使用復(fù)習(xí)進程

抗高血壓藥物的聯(lián)合(liánhé)使用第一頁，共14頁。高血壓發(fā)病機制非常復(fù)雜，一般由多種因素導(dǎo)致，單一藥物只能針對其中一種發(fā)病機制，降壓效果不盡如人意。個體化聯(lián)合用藥治療高血壓具有明顯的優(yōu)勢。單藥治療可使40%～50%患者的血壓達到目標(biāo)水平，聯(lián)合用藥則可使80%以上(yǐshàng)患者血壓達標(biāo)。通過采用2種或以上(yǐshàng)不同作用機制的藥物，可針對多種發(fā)病機制，從而提高降壓達標(biāo)率。第二頁，共14頁。除此之外不同作用機制的藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅在降低血壓方面有協(xié)同作用，而且在穩(wěn)定血壓、保護靶器官不受損傷、最終減少(jiǎnshǎo)并發(fā)癥的發(fā)生等方面均有協(xié)同作用。聯(lián)合用藥往往使所用各藥的劑量減小，副作用也隨之減少(jiǎnshǎo)。第三頁，共14頁。常用的抗高血壓藥物有八類：利尿降壓藥、鈣拮抗藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻斷藥、α-受體阻斷藥、中樞性降壓藥、交感神經(jīng)末梢阻斷藥。我們怎么知道這個藥屬于哪一類呢？在藥物的名字上常有規(guī)律(guīlǜ)可循，如：(1)

詞尾帶“地平”的為鈣拮抗藥，如尼群地平、硝苯地平、氨氯地平等；(2)

詞尾帶“普利”的為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類，如卡托普利、依那普利等；(3)

詞尾帶“沙坦”的為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類，如氯沙坦、替咪沙坦等；(4)

詞尾帶“洛爾”的為β-受體阻斷藥，如美托洛爾、拉貝洛爾、比索洛爾。其他的規(guī)律(guīlǜ)性還有：帶“噻嗪”的為利尿降壓藥，帶“唑嗪”的為α-受體阻斷藥......第四頁，共14頁。同一類藥的聯(lián)用一般是不提倡的，例如尼群地平與硝苯地平；又如美托洛爾和拉貝洛爾......有如近親結(jié)婚，弊多利少，應(yīng)該(yīnggāi)避免。這是因為同一類藥物作用在同一個靶點上，他們的左右是相加而不是協(xié)同。同一類藥物合用，與加大單藥劑量相似，對增加療效起的作用不大，但引起副作用增大的可能性很大。第五頁，共14頁。在上述8類藥物中，根據(jù)其作用機制(jīzhì)，我們又可以進一步將它們歸類。

首先，ACEI(普利類)和ARB(沙坦類)作用于同一系統(tǒng)（腎素血管緊張素系統(tǒng)）的不同環(huán)節(jié)，可以(kěyǐ)歸為一大類：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥。他們是堂兄妹，同一個姓，在普通的高血壓病人的治療中不宜聯(lián)用。第六頁，共14頁。這樣歸結(jié)下來就成為四大類藥：利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素血管緊張(jǐnzhāng)素系統(tǒng)抑制藥和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥。其次，β-受體阻斷藥、α-受體阻斷藥、中樞性降壓藥和交感神經(jīng)末梢阻斷藥，作用于同一個系統(tǒng)(交感神經(jīng))的不同環(huán)節(jié)，可以合并為一大類：交感神經(jīng)抑制藥。其中以β-受體阻斷藥最為常用，作為交感神經(jīng)抑制藥的代表，而其他三類藥現(xiàn)在已較少應(yīng)用，但這四類作用于交感神經(jīng)的藥物是表兄和表妹(biǎomèi)，雖然不一定同姓，也有血緣關(guān)系，以不聯(lián)用為佳。第七頁，共14頁。簡單地說，這四大類藥物之間的任何兩兩聯(lián)用都可以(kěyǐ)。但仔細分析，這四類藥物兩兩聯(lián)用的選擇還是有講究的。首先，鈣拮抗藥由于擴張腎血管，往往也有利尿作用(zuòyòng)，因此不太提倡鈣拮抗藥與利尿藥的聯(lián)用。其次，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥能抑制交感神經(jīng)的活性，反之，β-受體阻斷藥能夠抑制腎素的釋放，因此，這兩類藥物的聯(lián)用也不作首選。第八頁，共14頁。這四大類藥物可以分成兩個集團。第一集團：利尿降壓藥和鈣拮抗藥；第二集團：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制(yìzhì)藥和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制(yìzhì)藥。簡單地說，提倡第一集團的藥物和第二集團的藥物聯(lián)用。第九頁，共14頁。

這樣出現(xiàn)四種組合：(1)腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥和利尿藥的合用。這兩類藥物的聯(lián)用非常廣泛?，F(xiàn)在市場上有許多復(fù)方降壓藥，特別是從國外引進的藥，多為這2類藥物的合用。利尿降壓藥基本上全用氫氯噻嗪，腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥包含了普利類（卡托普利，依那普利等）和沙坦類（氯沙坦、厄貝沙坦等）二者的協(xié)同作用體現(xiàn)在：利尿劑能激活腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，從而使作用于RAS的血管緊張素受體拮抗劑(ACEI)作用更明顯。ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚(féihòu)，對心腎有保護作用，利尿劑能減少血容量，減輕心臟負擔(dān)，二者合用特別適用于伴有充血性心衰、左室肥厚(féihòu)和伴有糖尿病的患者。第十頁，共14頁。(2)腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥和鈣拮抗藥的合用。例如厄貝沙坦與氨氯地平的聯(lián)用，國內(nèi)有一些制藥企業(yè)正在研制這兩個藥的復(fù)方制劑這兩類藥盡管作用(zuòyòng)機制不同，但都能降低心血管細胞內(nèi)的鈣水平，除了降壓作用(zuòyòng)以外，具有保護靶器官、逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)、不影響糖和脂質(zhì)代謝的特點，再加上其降壓的有效性和安全性，使這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用非常廣泛。第十一頁，共14頁。(3)β-受體阻斷藥和鈣拮抗藥的合用。這兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用可能是最強的。其中雙氫吡啶類鈣拮抗劑擴血管及輕度增加心輸出量的作用，不僅對降低血壓有直接的效果，而且(érqiě)能抵消β-受體阻滯劑的縮血管作用和降低心輸出量的影響，同時β-受體阻滯劑減慢心率的作用對某些鈣拮抗劑（CCB）引起的心率加快有良好的拮抗作用。二者具有協(xié)同互補的作用第十二頁，共14頁。(4)β-受體阻斷藥和利尿降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用。利尿劑增加腎素分泌、升高血漿腎素活性的作用可被β-受體阻滯劑拮抗。利尿劑促進鈉排泄、減少血容量(róngliàng)的作用可抵消β-受體阻滯劑縮血管及促腎潴鈉的作用，增加降壓療效。由于這兩類藥物對血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，還可引起性功能的障礙，所以不宜長期聯(lián)合應(yīng)用。第十三頁，共14頁。第一集團第二