隆德概念詳盡版教學文稿

“隆德概念”給我們(wǒmen)的啟示襄城縣人民(rénmín)醫(yī)院ICU鄭斌

第一頁，共35頁。背景(bèijǐng)瑞典隆德大學醫(yī)院神經外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生組成的跨學科團隊1990年共同創(chuàng)立針對(zhēnduì)于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”：以控制腦容量（兼顧顱內壓及腦灌注）為目標，進而達到控制顱內高壓的治療方法第二頁，共35頁。生理(shēnglǐ)正常情況下腦循環(huán)的灌注壓為80-100mmHg。MAP降低或顱內壓升高都可以使腦的灌注壓降低。當MAP在60-140mmHg范圍內變化時，腦血管可通過自身調節(jié)的機制使腦血流量保持恒定(héngdìng)。MAP降低到60mmHg以下時，腦血流量就會顯著減少，引起腦的功能障礙。反之，當平均動脈壓超過腦血管自身調節(jié)的上限時，腦血流量顯著增加。腦灌注壓CPP=平均動脈壓MAP-顱內壓ICP腦血流量CBF=腦灌注壓CPP/腦血管阻力CVR第三頁，共35頁。針對(zhēnduì)顱高壓治療歸為兩類1控制顱內高壓為靶目標性治療（ICP-targeted）：控制性過度通氣、高滲性脫水2維持腦灌注壓/腦血流量為靶目標性的治療（CPP/CBF-targeted）：藥物性提升血壓(xuèyā)增加CPP，改善CBF第四頁，共35頁。為什么“過度”強調提高(tígāo)腦的灌注壓（Cerebralperfusionpressure,CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？第五頁，共35頁。問題：

為什么“過度(guòdù)”強調提高腦的灌注壓（CPP）會加重創(chuàng)傷性的腦水腫？

維持人類大腦(dànǎo)的正常功能需要付出高昂的成本：人類大腦(dànǎo)的重量只占體重的2%，而腦的供血量卻占有15-20%的心輸出量。腦血流量必須處于Constantstate。第六頁，共35頁。腦灌注(guànzhù)壓/MAP腦血流量AA1A2腦血管的自動(zìdòng)調節(jié)功能Constantstate第七頁，共35頁。腦灌注(guànzhù)壓腦血流量AA1A2BC腦血管自動(zìdòng)調節(jié)功能的損傷ABAC當腦灌注壓下降時，通過主動的血管(xuèguǎn)擴張，CPP從AB點降至AC，進而維持腦血流量第八頁，共35頁。正常(zhèngcháng)的腦容量：Vtotal=Vbrain

+Vblood+Vcsf

85%5%10%第九頁，共35頁。腦創(chuàng)傷后腦(hòumǎo)容量的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+Vmasslesion第十頁，共35頁。腦創(chuàng)傷(chuāngshāng)后腦容量的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑第十一頁，共35頁。腦創(chuàng)傷后腦容量(róngliàng)的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑腦血流減少(jiǎnshǎo)、腦缺血。第十二頁，共35頁。腦創(chuàng)傷后腦容量(róngliàng)的調節(jié)Vtotal

=Vbrain+Vblood+Vcsf

+VmasslesionICP↑腦組織受到擠壓(jǐyā)、腦疝的形成

理想的治療(zhìliáo)方法通過某些藥物減少腦血容量，盡可能避免腦血流量減少，減少組織缺血缺氧。腦靜脈系統(tǒng)占70%，該藥物最好是主要收縮腦靜脈血管，最終減少腦血容量。第十三頁，共35頁?！叭ゴ蠊前隃p壓”導致腦膨脹(péngzhàng)，并且腦腫脹的程度與MAP成正相關。這又是為什么？第十四頁，共35頁。腦組織的血管(xuèguǎn)床被包在一個密閉腔內的示意圖Pc：腦毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)的靜水壓。Ptissue：腦組織壓力（ICP）。（Pc-Ptissue）：跨毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)的靜水壓。

Rout第十五頁，共35頁。6302011595751504054327.050.00-0.05.20.15.10PA(mmHg)PC

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)ICP20mmHgQPC△Vol體循環(huán)的血壓(PA）：對腦血流量（Q）、毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)靜水壓（Pc）、以及跨毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)的液體交換量（Vol）的影響。

第十六頁，共35頁。6100201001402054327.050.00-0.05.20.15.10Ptissue(mmHg)PC，Pout

(mmHg)Q(ml/min/100g)△Vol(ml/100g)MAP115mmHgQ

Pout△VolICP（Ptissue）對腦血流量（Q）、毛細血管靜水壓（Pc）、大靜脈的壓力（Pout）、以及跨毛細血管的液體(yètǐ)交換量（Vol）的影響。30PC第十七頁，共35頁。這一實驗(shíyàn)的臨床意義：顱腦創(chuàng)傷后，血腦屏障受損，若存有腦血管壓力自動調節(jié)功能，則經毛細血管流出的液體量將直接依賴于體循環(huán)動脈的血壓。腦組織壓力降低，經毛細血管流入腦組織的液體量增多臨床上，針對顱內高壓的一切外科治療都將伴隨有腦組織壓力的下降，導致腦組織含水量增多。恰當?shù)闹委煟和饪瓶焖俚母淖兡X容量+非外科的緩慢(huǎnmàn)、持久的減少腦含水量的治療第十八頁，共35頁。MAP↑Pc↑第十九頁，共35頁。Ptissue↓MAP↑血腫清除(qīngchú)、去骨瓣減壓Pc↑第二十頁，共35頁。Ptissue↓MAP↑血腫清除(qīngchú)、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑第二十一頁，共35頁。Ptissue↓MAP↑血腫(xuèzhǒng)清除、去骨瓣減壓（Pc-Ptissue）↑Pc↑經毛細血管流出的液體(yètǐ)增多，腦水腫加重。第二十二頁，共35頁。腦灌注(guànzhù)壓腦血流量AA1A2BC重型顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調整(tiáozhěng)范圍CPP70mmHg第二十三頁，共35頁。腦灌注(guànzhù)壓腦血流量AA1A2BC重型(zhòngxíng)顱腦創(chuàng)傷的腦灌注壓調整范圍CPP70mmHgCPP5060mmHg第二十四頁，共35頁。隆德(lónɡdé)概念（Lundconcept）瑞典的隆德大學醫(yī)院，針對于顱腦創(chuàng)傷提出了一種全新的治療概念，又稱“隆德概念”以控制腦容量為目標，增加經毛細血管的水吸收(xīshōu)：進而達到控制顱內高壓的治療方法（Volume-targetedtherapyofincreasedICP）。瑞典隆德大學醫(yī)院神經外科的NordstromCH.和麻醉ICU的GrandePO.兩位醫(yī)生1990年共同創(chuàng)立的。第二十五頁，共35頁。隆德概念(gàiniàn)的治療要點11.控制(kòngzhì)腦容量：1a.降低毛細血管的靜水壓： 降低平均動脈壓以達到降低腦的灌注壓 維持腦的灌注壓在50mmHg(metoprolol+clonidine) （NORDSTROM,C.H.,REINSTRUP,P.,XU,W.,etal.(2003).Assessmentofthelowerlimitforcerebralperfusionpressureinsevereheadinjuriesbybedsidemonitoringofregionalenergymetabolism.Anesthesiology98,809-814.）1b.降低機體的應激水平及腦的能量代謝： Midazolam+Fentanyl+Thiopental1c.直接降低腦血容量： 輕微的過度通氣+Dihydroergotamine+Thiopental第二十六頁，共35頁。隆德概念(gàiniàn)的治療要點22.增加經毛細血管(máoxìxuèɡuǎn)的水吸收：

2a.維持正常血容量，適度的液體負平衡 速尿1-3mg/hr 2b.維持膠體滲透壓 血漿白蛋白40g/L Hb12.5g第二十七頁，共35頁。隆德概念(gàiniàn)：顱高壓非外科治療基本原則促進(cùjìn)腦組織液經毛細血管吸收，控制跨毛細血管的滲透壓及靜水壓傳統(tǒng)治療：甘露醇、尿素等最近多項研究顯示：重復多次輸注甘露醇，可導致腦水腫加重，治療腦梗塞、腦出血并無有益治療作用第二十八頁，共35頁。隆德概念：顱高壓(gāoyā)非外科治療隆德概念：1強調輸注紅細胞、白蛋白達到血漿正常范圍，目的是維持膠體滲透壓2降低腦毛細血管靜水壓，適當降低平均動脈壓+增加毛細血管收縮（但掌握不當，增加局部腦缺血危險(wēixiǎn)，可用腦微透析法監(jiān)控）第二十九頁，共35頁。顱高壓(gāoyā)非外科治療3降低MAP：減少機體循環(huán)血量+控制性血管擴張（理論上要求主要擴張外周血管，不擴張腦血管）β1受體拮抗劑美托洛爾（Metoprolol）、α2受體激動劑可樂定（cloniding），非常適宜達到這兩種要求，研究表明這兩種藥物不會改變(gǎibiàn)腦血管的阻力。二者聯(lián)用，對血容量正常的病人控制性降低MAP在生理范圍內，如果要進一步降低腦毛細血管靜水壓，可通過縮血管藥物實現(xiàn)第三十頁，共35頁。顱高壓非外科(wàikē)治療4降低血腦屏障通透性皮質激素：腫瘤性、局灶感染性腦水腫近期研究：持續(xù)靜脈輸注小劑量前列環(huán)素（Prostacyclin），可降低BBB通透性，并可改善腦微循環(huán)5降低腦血容量控制性過度通氣二氫麥角胺（Dihydroergotmamine，DHE):收縮體循環(huán)靜脈容量血管(xuèguǎn)，其腦灰質靜脈血管(xuèguǎn)收縮作用較動脈更為持久。第三十一頁，共35頁。

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.隆德(lónɡdé)概念的“捆綁”式治療第三十二頁，共35頁。小結：隆德(lónɡdé)概念降低機體應激反應及腦能量代謝主動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；適當聯(lián)合美托洛爾、可樂定；必要時小劑量的硫噴妥鈉（0.5-3mg/h）降低腦毛細血管靜水壓美托洛爾(0.2-0.3mg/kg/24h,iv);可樂定(0.4-0.8ug/kg，q6horq4h,iv),個體化治療！輸注紅細胞、白蛋白，維持理想的CPP,60-70mmHg，50mmHg(短時間)維持膠體滲透壓及控制液體