醫(yī)院自評工作的建議

醫(yī)院自評工作的建議醫(yī)院自評工作的建議醫(yī)院自評工作的建議主要內(nèi)容一、廣東省醫(yī)院評審動態(tài)二、醫(yī)院評審體系架構(gòu)三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)一、廣東省醫(yī)院評審動態(tài)新創(chuàng)三甲醫(yī)院：1.云浮市人民醫(yī)院2.南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院復(fù)審三甲醫(yī)院：1.佛山市一2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

二、醫(yī)院評審的體系架構(gòu)

1.醫(yī)院書面評價（自我評價）評審申請材料（評審申請書、自評報(bào)告）不定期重點(diǎn)評價資料?？圃u價、技術(shù)評估資料醫(yī)療質(zhì)控中心評價資料其他內(nèi)容及項(xiàng)目1.醫(yī)院書面評價評審申請書：體現(xiàn)醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作各項(xiàng)工作取得的進(jìn)展；圍繞醫(yī)療質(zhì)量及患者安全管理取得的成效；醫(yī)療質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)及運(yùn)用。自評報(bào)告：評審準(zhǔn)備期間內(nèi)部的自評，分為二次或以上，每次在原有的基礎(chǔ)上取得進(jìn)步（A、B、C的比率逐步上升）；提交正式申請前自評必須達(dá)標(biāo)。2.醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(自我評價)醫(yī)院運(yùn)行基本數(shù)據(jù)：如工作量、醫(yī)院人員和設(shè)備、醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行等情況根據(jù)醫(yī)院病案首頁信息所作的病案首頁分析：DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）分析、醫(yī)院醫(yī)療綜合能力評估、醫(yī)療質(zhì)量評價報(bào)告等單病種數(shù)據(jù)（第七章）3.現(xiàn)場評價核實(shí)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)依從性核實(shí)對評審標(biāo)準(zhǔn)的依從性單病種檢查自評及評審的差異性省衛(wèi)計(jì)委（領(lǐng)導(dǎo)）、醫(yī)政處帶隊(duì)，下設(shè)臨床藥事組2人院感護(hù)理組2人

綜合管理組2人3.現(xiàn)場評價檢查三天4.社會評價滿意度調(diào)查行風(fēng)評價其他評價三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)1.評審的標(biāo)準(zhǔn)2.評審評分的原則三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)3.評審方法的改變?nèi)?、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)追蹤檢查法理論上很好，但醫(yī)院內(nèi)審員沒有經(jīng)過專業(yè)的訓(xùn)練，在實(shí)際運(yùn)用中會很困難。如何操作？三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)4.檢查現(xiàn)場注意時刻把握及提醒：人機(jī)料法環(huán)測三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（1）人：包括醫(yī)方、患方資質(zhì)、授權(quán)、人員調(diào)配。常見技術(shù)及應(yīng)急技能。患者安全目標(biāo)知曉。醫(yī)院核心制度掌握。本職崗位職責(zé)及工作流程?；挤降慕】到逃Y(jié)果。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（2）機(jī)：醫(yī)療活動中涉及的設(shè)備、消防等儀器設(shè)備擺放、計(jì)量校準(zhǔn)。日常維護(hù)及保養(yǎng)記錄。信息管理程度。應(yīng)急需要的調(diào)配。消防設(shè)備及日常檢查及培訓(xùn)的效果。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（3）料：各種耗材、藥品、血制品、危險(xiǎn)品標(biāo)識清晰。購銷、儲備、使用是否符合規(guī)定。出現(xiàn)問題能否追溯。應(yīng)急能否滿足需要。使用合理性有否監(jiān)管。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（4）法：國家及衛(wèi)生行政部門相關(guān)法規(guī)及院內(nèi)規(guī)章的落實(shí)配套制度的建立及修訂。制度的落實(shí)。診療常規(guī)及操作指南。日常相關(guān)的培訓(xùn)。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（5）環(huán)：醫(yī)院環(huán)境各種標(biāo)識、展板?；颊唠[私保護(hù)。各類危險(xiǎn)提示。防護(hù)措施。醫(yī)療廢物。環(huán)境清潔。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)（6）測：日常管理及工具的運(yùn)用顯示醫(yī)院科室常態(tài)管理的記錄。對問題解決的PDCA的運(yùn)用。各類監(jiān)測指標(biāo)的使用。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的應(yīng)用。取得成效數(shù)據(jù)結(jié)果及文字資料。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)5.內(nèi)審員工作中注意：（1）評審條款內(nèi)容要熟悉，最好檢查前設(shè)計(jì)一個比較全面的流程建議按科室行進(jìn)路線設(shè)計(jì)。各個科室有針對性的檢查重點(diǎn)。根據(jù)現(xiàn)場檢查結(jié)果，適時調(diào)整路線及重點(diǎn)（個案追蹤）核心條款內(nèi)容需在多科室檢查。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)5.內(nèi)審員工作中注意：（2）現(xiàn)場檢查過程經(jīng)常有跨專業(yè)問題堅(jiān)持評審的核心是以病人為中心，抓住質(zhì)量及安全兩個主線。多觀察，利用發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)上的問題為突破口，有針對地?cái)U(kuò)大檢查范圍。提問后，多聽，營造一個寬松的氛圍。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題不能急于否定對方、指教對方，多思考有無系統(tǒng)性的管理問題。三、醫(yī)院自評注意的事項(xiàng)專家路線（實(shí)例）1.臨床藥事組2.院感護(hù)理組3.綜合管理組院感護(hù)理組院感科—腫瘤科-手術(shù)室--內(nèi)鏡室-注射室-供應(yīng)室-污水站-血透室-病理科-檢驗(yàn)科院感科詢問院感科的基本運(yùn)作詢問院感科的人員結(jié)構(gòu)，院感科科長的職稱、任職條件院感科是否運(yùn)用電子系統(tǒng)進(jìn)行院感的監(jiān)測查看醫(yī)院感染管理委員會的運(yùn)作記錄。查看院感科現(xiàn)患率調(diào)查情況，醫(yī)院感染率情況；職業(yè)暴露的費(fèi)用如何使用；多重耐藥菌的培訓(xùn)情況；多重耐藥菌多部門管理協(xié)作機(jī)制，聯(lián)席會議解決了什么問題；了解醫(yī)院目前主要的耐藥菌情況。主要的多重耐藥菌是多少，什么種類。如何做院感的監(jiān)測，主要監(jiān)測什么內(nèi)容、什么項(xiàng)目查看多重耐藥菌院內(nèi)感染例數(shù)，多重耐藥菌感染率的計(jì)算方式。查看手術(shù)部位的感染風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)性監(jiān)測情況。詢問如果發(fā)生一例多重耐藥菌，如何監(jiān)測，如何發(fā)布。查看手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、每月份NNIS手術(shù)分級感染統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎統(tǒng)計(jì)表。ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的千日感染率情況，指導(dǎo)如何評判細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本送檢。詢問如何應(yīng)對ICU的呼吸機(jī)千日感染率高問題，有什么措施控制。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)NNIS監(jiān)測系統(tǒng)的數(shù)據(jù)有無全年統(tǒng)計(jì)。內(nèi)鏡室：查看活檢鉗等無菌物品；詢問胃鏡檢查結(jié)果報(bào)告時間；查看胃腸鏡的存放情況，詢問護(hù)士胃鏡、腸鏡的清洗流程，洗鏡機(jī)的維護(hù)頻率等；查看茂二醛濃度監(jiān)測記錄本登記本；檢查胃鏡、腸鏡清洗、酶洗、消毒、吹干等環(huán)節(jié)。詢問胃鏡、腸鏡由誰進(jìn)行清洗，查看監(jiān)測結(jié)果。供應(yīng)室

1.護(hù)士長介紹供應(yīng)室的布局和工作情況；

2.查看供應(yīng)室的清潔間；

3.查問喉鏡是否送來供應(yīng)室清洗消毒；

4.詢問感染性的物品如何清洗；

5.詢問：什么物品需要先浸泡？如何檢查清洗的效果；

6.查看無菌物品存放間，檢查器械清洗效果，以及工作人員如何檢查器械清洗情況；

7.查問發(fā)生停電和火災(zāi)的時候的應(yīng)急處理措施；

8.查看供應(yīng)室監(jiān)測的資料、質(zhì)量監(jiān)測記錄、過氧化氫等離子生物監(jiān)測記錄儀；

9.詢問護(hù)士長：供應(yīng)室的人員結(jié)構(gòu)護(hù)理院感組手術(shù)室--供應(yīng)室-放射科-門急診注射室-介入手術(shù)室供應(yīng)室：——幾個爐？滅菌物品從哪里出去？看滅菌的鉗子物品?！荒暧卸嗌贊癜栆幻o(hù)士身份？——查看滅菌器程序監(jiān)測表，爐次記錄報(bào)告表——蒸汽滅菌試紙放在什么地方？——怎么安排護(hù)士清洗器械?！鈦砥餍翟趺辞逑矗俊聪浪?、滅火器材——供應(yīng)室有多少位護(hù)士?——護(hù)士負(fù)責(zé)下送嗎？放射科：

——放射科的危急值。門診病人危急值怎么通知？

——員工有定期體檢嗎？多長時間體檢？體檢的結(jié)果在哪里？

——計(jì)量計(jì)多長時間檢測一次

——放射科幾件鉛衣？有編號嗎？

——搶救藥的編號，問醫(yī)生是否知道。

——紫外線燈的使用有記錄嗎？多長時間登記一次？

——有沒有做床邊X光？

——床邊怎么防輻射？腫瘤外科—手術(shù)室-ICU-影像科-神經(jīng)內(nèi)科-胃腸鏡室-病理科腫瘤外科——腫瘤外科的床位數(shù)，?？品较颉⒖剖胰藛T配置?！鶕?jù)《手術(shù)分級管理制度》例舉科室可以開展的四級手術(shù)名稱?！妒中g(shù)分級管理制度》的內(nèi)容?！绾谓缍ǜ吣曩Y副主任醫(yī)師？臨床藥事組——問有沒有肺癌根治手術(shù)的資質(zhì)人員?！榭床∪俗≡旱怯浺挥[表，抽查住院時間超30天的病歷、手術(shù)病歷等病歷?！榭矗骸蹲≡翰∪?0天以上病情上報(bào)表》、階段小結(jié)、會診記錄（醫(yī)院對急、普通會診的要求）、病歷討論記錄（科對病歷討論的規(guī)定、院級病歷討論的流程）?！g(shù)前論論的流程及時間、手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估、什么情況下的手術(shù)需要報(bào)告醫(yī)務(wù)科——腫瘤手術(shù)知情同意書中的術(shù)式及手術(shù)記錄術(shù)式是否一致?！呶Ｄ[瘤手術(shù)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防深靜脈栓塞、肺栓塞的措施。——孍有輸血，輸血的治療記錄、效果評價。——詢問手術(shù)醫(yī)師手術(shù)安全核查表是指哪三次核查？術(shù)后核對包括哪些內(nèi)容？——手術(shù)安全核查制度有無培訓(xùn)？——是否制定一類手術(shù)切口抗生素使用的相關(guān)規(guī)定？一類手術(shù)切口什么情況下可以使用抗生素？——請現(xiàn)場描述徒手心肺復(fù)蘇的操作流程?！椴榭剖覇尾》N、臨床路徑的病種？上報(bào)的部門？——單病種管理中，抗生素使用時限情況——如果是甲狀腺手術(shù)科室，有否常備氣管切口包。手術(shù)室——詢問手術(shù)室的室間數(shù)、手術(shù)床數(shù)和人員配置——詢問手術(shù)室間的分配利用?！儐柭樽磲t(yī)師資質(zhì)管理的制度和流程?！榭绰樽砜瀑|(zhì)控資料——詢問麻醉復(fù)蘇室的床位配置；——詢問術(shù)前訪視人員的安排及訪視流程。——詢問麻醉復(fù)蘇室的出入室標(biāo)準(zhǔn)、流程?！儐柭樽聿涣际录蠄?bào)情況?！儐栃g(shù)后疼痛的評估情況——詢問有無開展血?dú)夥治龅南嚓P(guān)檢查？——詢問無痛胃腸鏡檢查中由哪個科室進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。——詢問麻醉機(jī)檢查情況、麻醉機(jī)故障的標(biāo)識？——查看復(fù)蘇室搶救藥物，有無搶救藥物檢查登記本？多久對搶救藥物進(jìn)行檢查？如何處理即將到期或過期藥物？——查看麻醉藥品的管理?！獧z查精二類處方管理。——詢問麻醉藥品管理的人員?！閷β樽硭幤方唤颖镜怯浨闆r及藥品使用的登記情況。醫(yī)學(xué)影像科——詢問有無患者就診指引？申請單有無保存，如何保存？——詢問透視室鉛衣有無檢測記錄。檢查室門口有無患者相關(guān)的警示標(biāo)志——詢問放射科急救車的管理及檢查?！本人幬锼幏慷嗑脕頇z查一次藥期？——詢問醫(yī)院有無規(guī)定高糖是否需要做高危藥物標(biāo)記？——詢問造影室氧氣瓶有無檢查登記？——提問醫(yī)師徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的內(nèi)容。——詢問有無進(jìn)行過放射安全應(yīng)急演練？——詢問對于發(fā)片醫(yī)師的資格管理有無規(guī)定？查看每月醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表——詢問x線檢查發(fā)報(bào)告的時間限定？查看X線檢查申請單，填寫項(xiàng)目，醫(yī)師開單時間。查看影像科診斷資料評價資料、每月影像診斷符合率統(tǒng)計(jì)表等質(zhì)控資料?！儐栍袩o進(jìn)行CT、MR陽性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)？查看危急值登記本腫瘤內(nèi)科：查看搶救車、備用藥、毒麻藥及冰箱冷藏藥物等的管理，如有效期及高危藥品。外用氯化鈉溶液、滅菌注射用水及大輸液的管理。檢查藥品的基數(shù)管理和有效期。毒麻藥品、精神藥品管理要求。提問藥品不良反應(yīng)處理流程及醫(yī)生是否能開限制或者特殊使用級抗菌藥物。門診藥房：藥品有效期管理制度、急救備用藥品放置。中心藥房：追蹤檢查麻醉藥品嗎啡緩釋片，批號管理。避光藥品管理。拆零藥品如何體現(xiàn)先進(jìn)先出。藥庫：驗(yàn)收記錄、報(bào)廢記錄、口服藥陰涼處貯存目錄。養(yǎng)護(hù)記錄、毒性藥品管理、藥庫儲存條件。抽3月24日處方約40張，應(yīng)急備用藥品目錄，差錯登記、不合格處方登記。臨床藥事組5.藥學(xué)部：抗菌藥物分級管理中醫(yī)師可有一天超權(quán)限使用量，但應(yīng)有記錄說明。外科預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率。HIS系統(tǒng)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)平臺，系統(tǒng)體現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)控管理體系。合理用藥軟件。拆零藥品制度。病區(qū)麻醉藥品使用登記。藥品標(biāo)簽、儀器狀態(tài)牌。前十名、前二十名藥品情況。突發(fā)事件后，藥事管理的應(yīng)急流程。放療科-門診-掛號收費(fèi)-消防設(shè)施-婦產(chǎn)科-內(nèi)科病區(qū)-醫(yī)務(wù)科-質(zhì)控科-醫(yī)保辦-外科病區(qū)放療科——提問：人員配置、上崗證。如何定位?！袩o搶救室、搶救床、搶救藥品、心電圖、除顫儀,怎么拿除顫儀？——病人心跳呼吸驟停怎么處理，胸外按壓及口對口呼吸比例？——除顫儀如何操作，使用記錄，有無操作流程，維護(hù)記錄，由誰維護(hù)？心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)，有無考核，培訓(xùn)時間的怎么安排？綜合管理組門診服務(wù)臺如果有病人暈倒怎么處理，如果是心跳呼吸驟停怎么處理？查看護(hù)士執(zhí)業(yè)證？2.突發(fā)有火災(zāi)的苗頭怎么辦，最近的消防栓在哪，怎么使用滅火器？有無進(jìn)行消防培訓(xùn)？3.意見箱電話，投訴電話？4.有無車床和輪椅，如果有病人需用輪椅怎么辦？掛號、收費(fèi)處查看掛號流程提醒，查看收費(fèi)明細(xì)公布，專家號以及掛號的途徑；有無分診系統(tǒng)；詢問收費(fèi)員的培訓(xùn)門診科室查看生活垃圾桶有無其他（棉簽）。查看醫(yī)療垃圾桶標(biāo)識。查看門診大廳盲人通道。門診平價門診的疾病種類、出診人員。詢問病人就診有什么權(quán)利？病人的宣教欄；查看門診叫號系統(tǒng)。專家按時出診率，沒有按時出診有否處理，那個部門處理，處理記錄。婦科腫瘤及婦產(chǎn)科門診男家屬的管理；查看人流室搶救設(shè)備，和搶救藥物箱。3.有無應(yīng)急預(yù)案，有大出血病人怎么處理？總務(wù)科：1.科室管理架構(gòu)、崗位職責(zé)、外包管理制度、愛衛(wèi)會資料，現(xiàn)場考核2.后勤班組人員資格證、上崗證、飯?zhí)萌藛T健康證等

3.停電應(yīng)急預(yù)案、演練記錄，臨床重點(diǎn)部門停電預(yù)案；

4.物資配送制度、固定資產(chǎn)管理制度；賬物管理