常見癥狀吞咽困難惡心嘔吐嘔血便血腹痛腹瀉

常見癥狀吞咽困難惡心嘔吐嘔血便血腹痛腹瀉吞咽困難

概述吞咽是一種復(fù)雜的反射性動作，是口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節(jié)律性蠕動等一系列有順序而協(xié)調(diào)的動作，將進(jìn)食的流質(zhì)或食團(tuán)排進(jìn)胃內(nèi)。吞咽動作受延髓等高級神經(jīng)中樞支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)對吞咽尤為重要。吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。吞咽困難可分為:

機(jī)械性吞咽困難運(yùn)動性吞咽困難2021/3/1061.機(jī)械性吞咽困難指吞咽食物的腔道發(fā)生狹窄引起的吞咽困難，以食管腔狹窄為主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴(kuò)張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴(kuò)張受限時就能出現(xiàn)吞咽困難，這類吞咽困難在臨床上常見，例如食管受到化學(xué)性灼傷后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞咽困難；食管癌時可因癌腫浸潤，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。2.運(yùn)動性吞咽困難指隨意控制的吞咽動作(始動因素)發(fā)生困難和(或)隨后一系列反射運(yùn)行障礙而發(fā)生的吞咽困難，包括支配吞咽動作的神經(jīng)中樞受損害和參與吞咽的肌肉的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，最常見的是各種原因?qū)е碌难铀栊月楸裕ㄇ蚵楸裕?、食管吞咽肌麻痹等?021/3/1071、口腔、咽、喉疾?。貉装Y（口腔炎、扁桃體膿腫等、結(jié)核）、腫瘤等均可引起。2、食管、胃疾病：（1）先天性疾?。ǔＲ娪谛律鷥夯虿溉槠冢缡彻塥M窄、食管閉鎖、食管氣管瘺等。（2）食管異物或意外損傷兒童突然出現(xiàn)的吞咽困難（異物）；吞咽困難逐漸加重，考慮食管損傷導(dǎo)致食管瘢痕狹窄（誤食腐蝕性食物）。（3）食管病變：炎癥、腫瘤、憩室、結(jié)核、裂孔疝、受壓（4）胃癌，尤其是賁門癌，侵犯食管下段，導(dǎo)致食管狹窄。病因、臨床表現(xiàn)2021/3/108病因、臨床表現(xiàn)3、神經(jīng)肌肉病變或功能喪失：（1）神經(jīng)肌肉病變重癥肌無力（睜眼困難，累及延髓出現(xiàn)吞咽困難，夜間明顯）、舌咽、迷走神經(jīng)麻痹、結(jié)締組織?。ㄆぜ⊙?、硬皮?。?、全身感染（破傷風(fēng)、狂犬病累及舌咽肌，出現(xiàn)痙攣）（2）神經(jīng)肌肉功能失常賁門失遲緩癥（吞咽時食管無蠕動）、食管痙攣2021/3/109伴隨癥狀1、伴聲嘶多見于食管癌縱隔浸潤、主動脈瘤、淋巴結(jié)腫大及腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。2、伴嗆咳見于腦神經(jīng)疾?。ㄑ噬窠?jīng)麻痹）、食管憩室、食管癌致食管支氣管瘺及重癥肌無力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌無力，繼而出現(xiàn)咀嚼及吞咽困難，飲水嗆咳。3、伴呃逆一般病變位于食管下端，見于食管癌、賁門失弛緩癥、膈疝等。4、伴吞咽疼痛見于口咽炎或潰瘍，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、急性咽炎、白喉、口腔炎和口腔潰瘍等。進(jìn)食后食管性吞咽困難伴疼痛，如疼痛部位在胸前、胸后、胸骨上凹及頸部，則多見于食管炎、食管潰瘍、食管異物、晚期食管癌、縱隔炎等。如進(jìn)食過冷、過熱食物誘發(fā)疼痛，則常為彌漫性食管痙攣。2021/3/1010伴隨癥狀5、胸骨后疼痛和（或）反酸、灼熱意常提示胃食管反流病，是反流性食管炎、食管消化性潰瘍和食管良性狹窄的主要臨床表現(xiàn)。6、伴哮喘和呼吸困難見于縱隔腫物、大量心包積液壓迫食管及大氣管。如果飯后咳嗽則多見于反流物誤吸，見于延髓性麻痹、賁門失弛緩癥、反流性食管炎等。7、伴聲嘶食管癌引起的縱隔浸潤、主動脈瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大、腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。8、伴發(fā)音障礙各種原因引起的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)麻痹、肌炎、重癥肌無力等疾病。9、伴全身陣發(fā)肌肉痙攣破傷風(fēng)、狂犬病。2021/3/1011問診要點(diǎn)年齡、出現(xiàn)時間、性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、誘因2021/3/10122021/3/10132021/3/10142021/3/10152021/3/10162021/3/10172021/3/10182021/3/10192021/3/10202021/3/1021惡心與嘔吐惡心(nausea)、嘔吐(vomiting)是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。嚴(yán)重者可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，主要是迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。

2021/3/1023嘔吐是通過胃的反射性強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。頻繁和劇烈的嘔吐可引起失水、電解質(zhì)紊亂、食管賁門撕裂和營養(yǎng)缺乏。二者均為復(fù)雜的反射動作，可由多種原因引起。2021/3/1024病因

引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機(jī)制可歸納為下列幾類：

1．反射性嘔吐當(dāng)體內(nèi)某個器官或組織有病理改變或是受刺激時，經(jīng)神經(jīng)反射而引起的惡心、嘔吐。

2021/3/1025(1)消化系統(tǒng)疾?。?/p>

①咽部受到刺激：如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。②胃、十二指腸疾病：急、慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、急性胃擴(kuò)張或幽門梗阻、十二指腸壅滯等。③腸道疾?。杭毙躁@尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。④肝膽胰疾?。杭毙愿窝?、肝硬化、肝淤血、急慢性膽囊炎或胰腺炎等。⑤腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎。⑥藥物局部刺激，如口服磺胺、水楊酸鹽類、氨茶堿、奎寧等。2021/3/1026

（2）循環(huán)系統(tǒng)疾病急性心肌梗死早期、心力衰竭、休克等；（3）泌尿和生殖系統(tǒng)疾病如腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。（4）眼部疾病青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。（5）急性傳染病。（6）刺激嗅覺、視覺及味覺所引起的嘔吐。2021/3/10272．中樞性嘔吐由于顱內(nèi)病變直接壓迫或藥物等刺激延髓內(nèi)的嘔吐中樞，增加其興奮性所引起。常見病因如下：

(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1)顱內(nèi)感染，如各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。

2)腦血管疾病，如腦出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。

3)顱腦損傷、占位，如腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，腦腫瘤。

4)癲癇，特別是持續(xù)狀態(tài)。2021/3/1028(2)藥物：如某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。(3)中毒：乙醇、重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。2021/3/10293．全身性疾?。耗蚨景Y、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲亢危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。4．前庭障礙性嘔吐凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等耳科癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。4.神經(jīng)、精神性嘔吐神經(jīng)性厭食、癔癥等。2021/3/1030常見癥狀-惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)

1．嘔吐的時間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。

2021/3/10312．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后6小時以上或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后數(shù)小時嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。

2021/3/10323．嘔吐的特點(diǎn)進(jìn)食后立刻嘔吐，惡心很輕或闕如，吐后又可進(jìn)食，長期反復(fù)發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病，以噴射狀嘔吐為特點(diǎn)，一般惡心很輕或缺如。

2021/3/10334．嘔吐物的性質(zhì)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致；上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。2021/3/1034伴隨癥狀

1、伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂及各種原因的急性中毒。2、伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或有黃疸者應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

3、伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

4、伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病。

5、應(yīng)用某些藥物如抗生素與抗癌藥物等，則嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

6、已婚育齡婦女早晨嘔吐者應(yīng)注意早孕。

2021/3/1035問診要點(diǎn)

1、嘔吐的起病、誘因，如急起或緩起、有無酗酒史、暈車暈船史以及以往同樣的發(fā)作史、過去腹部手術(shù)史、女性患者的月經(jīng)史等；

2、嘔吐的時間，晨起還是夜間、間歇或持續(xù)，與飲食、活動等有無關(guān)系；

3、嘔吐物的特征及嘔吐物性狀及氣味，由此可以推測是否中毒、消化道器質(zhì)性梗阻等；根據(jù)是否有酸味可區(qū)別胃潴留與賁門失弛緩；是否有膽汁，可區(qū)分十二指腸乳頭平面上、下之梗阻；據(jù)嘔吐物的量可確定有無上消化道梗阻，并估計液體丟失量。

4、伴隨癥狀。

5、診治情況2021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/10432021/3/10442021/3/10452021/3/10462021/3/10472021/3/10482021/3/10492021/3/10502021/3/10512021/3/10522021/3/10532021/3/10542021/3/10552021/3/10562021/3/10572021/3/10582021/3/10592021/3/10602021/3/10612021/3/10622021/3/10632021/3/10642021/3/10652021/3/10662021/3/10672021/3/10682021/3/1069常見癥狀-便血

便血(hematoehezia)是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色。少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血。

2021/3/1070（一）病因

引起嘔血的疾病均可致便血。

另外，常見于一些下消化道疾?。恢蹦c與肛管疾?。褐蹦c癌、結(jié)腸息肉、直腸炎、痔瘡、肛裂等。結(jié)腸疾病：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾等；小腸疾?。耗c結(jié)核、傷寒、急性出血壞死性腸炎。2021/3/1071（二）臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）血便的顏色可成鮮紅色、暗紅色或黑色（柏油樣）。顏色的差異主要取決于：①出血部位；②出血量多少；③血液子腸腔內(nèi)停留時間長短。出血部位越低，出血量越大、排出越快，則血便顏色越鮮紅。如出血量多、速度快則呈鮮紅色；若出血量小、速度慢，血液在腸道內(nèi)停留時間較長，則可為暗紅色。2021/3/1072上消化道出血→柏油樣便，但上消化道大出血伴腸蠕動加快時，可排出較鮮紅色血便。下消化道出血→較鮮紅色血便，但小腸出血時，如血液在腸內(nèi)停留時間較長，亦可成柏油樣便。2021/3/10734.便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。5.糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后肛門滴血。6.消化道出血每日在5m1以下者，無肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。2021/3/10747.典型疾病及特點(diǎn)阿米巴痢疾→暗紅色果醬樣膿血便；細(xì)菌性痢疾→粘液膿血便；急性出血壞死性腸炎→洗肉水樣糞便，并有腥臭味。2021/3/1075（三）伴隨癥狀

1．腹痛①慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；②上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；③腹痛時排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；④腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。

2．里急后重(tenesmus)即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。

2021/3/10763．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。2021/3/10775．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。

2021/3/1078（四）問診要點(diǎn)

1．便血的病因和誘因是否有飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測出血的部位、速度及可能的病因。

2．便血量如同嘔血量一樣，可以作為估計失血量的參考。但是由于糞便量的影響，需結(jié)合患者全身表現(xiàn)才能大致估計失血量。

2021/3/10793．患者一般情況、伴隨癥狀是否伴有頭暈、眼花、心慌、出汗等，可以幫助判斷血容量丟失情況。4．過去有否腹瀉、腹痛、腸鳴、痔、肛裂病史，有否使用抗凝藥物，有否胃腸手術(shù)史等。2021/3/10802021/3/10812021/3/10822021/3/10832021/3/10842021/3/10852021/3/1086腹痛2021/3/1087病例1、汽車司機(jī)王某，由于工作緣故，吃飯無規(guī)律，飽一頓，饑一頓，幾年前落下了一個老毛?。何笣儭Ｋ看畏覆r吃下幾片胃痛片，就能止痛。一天，王某下班回家吃飯，飯后半小時突發(fā)右上腹疼痛，且疼痛部位慢慢擴(kuò)展到右肩背部，還嘔吐了2次。妻子想，丈夫準(zhǔn)是老毛病又犯了，按照慣例，拿出平時常吃的幾種胃藥給丈夫服下。但不知道怎么回事，這次王某的疼痛始終未見緩解。一直折騰到半夜，又加服了一次藥，仍毫無效果。王某輾轉(zhuǎn)一夜難以入睡。第二天清晨，妻子看到丈夫疼痛不僅未減輕，反而出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷，感到事情有點(diǎn)不妙，急忙將其送到醫(yī)院就診。醫(yī)生詢問了病史并做B超檢查，發(fā)現(xiàn)王某膽囊腫大，囊壁增厚，內(nèi)有數(shù)個大小不等的結(jié)石，其中有一個結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，確診為膽結(jié)石伴急性膽囊炎。醫(yī)生囑其立即住院進(jìn)行膽囊切除術(shù)。一星期后，王某痊愈出院。容易誤診：急性膽囊炎當(dāng)成胃潰瘍。2021/3/1088例2、高級工程師李某，在某研究所工作，即將退休。以往有膽結(jié)石病史，時有右上腹疼痛，服一些消炎利膽藥后多可緩解。有一天，李某吃過早飯，正準(zhǔn)備去上班，不料右上腹出現(xiàn)絞痛。丈夫勸她上醫(yī)院看看，可李某自以為老毛病復(fù)發(fā)，連服了消炎利膽藥3次，但疼痛仍未減輕，于是自行禁食。到了半夜，又出現(xiàn)了新病情：除了右上腹疼痛外，還出現(xiàn)腰部一圈疼痛及后腰痛，同時伴有惡心、嘔吐。全家人頓感問題嚴(yán)重，強(qiáng)行送她到醫(yī)院就診。醫(yī)生檢查后確診為膽石癥伴急性膽源性胰腺炎。由于沒有及時治療，病情急劇轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y胰腺炎。經(jīng)過搶救和手術(shù)，李某才保住了性命。容易誤診：右上腹絞痛原來是胰腺炎。2021/3/10892021/3/1090常見癥狀-腹痛臨床上一般將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛，其中須做外科緊急處理的急性腹痛一般稱之為“急腹癥”。

2021/3/1091常見癥狀-腹痛（一）病因1．急性腹痛

(1)腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

(2)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。

(3)臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

(4)腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。2021/3/1092常見癥狀-腹痛(5)腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。

(6)腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

(7)胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛：如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孑L疝、胸椎結(jié)核。

(8)全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

2021/3/1093常見癥狀-腹痛2．慢性腹痛

(1)腹腔臟器慢性炎癥：如慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。

(2)消化道運(yùn)動障礙：如功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動功能障礙等。

(3)胃、十二指腸潰瘍。

2021/3/10942021/3/10952021/3/10962021/3/10972021/3/1098三、臨床表現(xiàn)1、部位：一般腹痛的部位是臟器病變所在。廣泛腹痛多見于腹膜炎（結(jié)核性、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移）；不定部位多見于內(nèi)科性腹痛。

闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸炎---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎—左腰部放射腎絞痛—會陰放射41232021/3/10992021/3/10100腹痛示意圖2021/3/101012、性質(zhì)、程度：

陣發(fā)性劍突下鉆頂樣痛：蛔蟲鉆膽3上腹部陣發(fā)性絞痛，展轉(zhuǎn)不安：膽絞痛52左中上腹部持續(xù)性伴陣發(fā)性劇痛：胰腺炎持續(xù)廣泛性劇痛伴腹膜刺激征：彌漫性腹膜炎4持續(xù)而廣泛刀割樣劇烈疼痛：胃腸穿孔12021/3/101023、誘因及緩解因素：

?

暴飲暴食：膽囊炎、胰腺炎?

體位

?

外力作用：內(nèi)臟破裂

2021/3/101034、時間特點(diǎn)：活動后突發(fā)：腸扭轉(zhuǎn)；進(jìn)食后突發(fā)：腸套疊。5、伴隨癥狀寒戰(zhàn)高熱、腹痛、黃疸（charcot三聯(lián)征）：膽道感染血尿：尿路結(jié)石休克：肝脾破裂、心肌梗塞。

2021/3/10104急性腹痛

是臨床常見的一種癥狀，是機(jī)體受到外來或內(nèi)在刺激后產(chǎn)生的腹部不良知覺體驗(yàn)，具有起病急，病情重和變化快的臨床特點(diǎn)，涉及內(nèi)、外、婦、兒各科，臨床統(tǒng)稱為“急腹癥”。2021/3/10105

急性腹痛起病急、癥狀重、變化快

急性腹痛2021/3/10106急性腹痛診斷流程腹痛 生命體征全身狀況病史/體征腹腔疾病腹腔外疾病參見腹痛分區(qū)心肺癥狀/體征

呼吸氣味

（心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）

皮膚表現(xiàn)

神經(jīng)系統(tǒng)

2021/3/10107

1、胸腔內(nèi)臟器病變致牽涉痛：內(nèi)臟的病變引起與該內(nèi)臟有一定距離，體表區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛。分類2021/3/10108肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣。2021/3/10109心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗史，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷。胃腸型急性心肌梗死發(fā)生急性心肌梗死時使膈神經(jīng)受刺激而出現(xiàn)胃腸道癥狀，表現(xiàn)為惡心、嘔吐，還可以引起腸系膜動脈供血不足導(dǎo)致腹痛等，刺激迷走神經(jīng)時還會使病人產(chǎn)生上腹疼痛，掩蓋了心前區(qū)疼痛。2021/3/10110主動脈夾層主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者。2021/3/10111急性右心衰肝淤血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎。2021/3/101122、腹壁疾?。?/p>

帶狀皰疹，腹壁挫傷等

注：腹腔內(nèi)臟器病變和腹壁病變所致的疼痛：腹肌緊張?jiān)囼?yàn)。

2021/3/101133、腹腔內(nèi)臟器疾?。?/p>

（1）炎癥性：胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎、腹膜炎。

2021/3/10114無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。

闌尾炎：2021/3/10115胃、十二指腸穿孔中年多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣男性上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失。分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期。如果引起腹膜炎呈持續(xù)性銳痛.2021/3/10116急性膽囊炎、膽石癥中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然、急驟，中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸。單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解。2021/3/10117膽道蛔蟲癥蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當(dāng)人體全身及消化道功能紊亂，可激惹蟲體異?；顒?，上竄膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習(xí)性，在膽管炎、結(jié)石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽?；紫x進(jìn)入膽道后，其機(jī)械刺激，引起括約肌強(qiáng)烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進(jìn)入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進(jìn)入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內(nèi)，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結(jié)石的核心。2021/3/10118急性胰腺炎暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項(xiàng)中之2項(xiàng)者即可診斷為重癥急性胰腺炎。①血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或＞500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。②血性腹水，其中淀粉酶增高；（＞1500蘇氏單位）。③難復(fù)性休克（擴(kuò)容后休克不好轉(zhuǎn)）。④B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。

2021/3/10119（2）梗阻性：腸梗阻、泌尿系和膽系梗阻。

例：老年男性,中下腹部絞痛,逐漸加重伴腹脹、發(fā)熱,3天前腹瀉兩次,近2日未解大便。

空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛2021/3/10120腎、輸尿管結(jié)石發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱。2021/3/10121腸梗阻1.腹痛：單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛。2.嘔吐：嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生。3.腹脹：腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。4.排便排氣停止：在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。5.休克：①機(jī)械性腸梗阻②動力性腸梗阻③血運(yùn)性腸梗阻①高位小腸梗阻--空腸梗阻②低位小腸梗阻--回腸梗阻③結(jié)腸梗阻。

2021/3/10122腸套疊胃腸道的任何部位均可發(fā)生腸套疊，根據(jù)套疊的部分可以分為空腸套空腸、空腸套回腸、回腸套回腸、回腸套盲腸、回腸套結(jié)腸結(jié)腸套結(jié)腸（偶見乙狀結(jié)腸套入直腸）等，其中以回腸套盲腸，即回盲型最常見。2021/3/10123腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是腸管的某一段腸襻沿一個固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)而引起，常常是因?yàn)槟c袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。飽餐后體力勞動或劇烈運(yùn)動常是腸扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)因素。2021/3/10124異位妊娠破裂見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音、失血性休克征。臟器扭轉(zhuǎn)或破裂為強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛

2021/3/10125腸系膜動脈栓塞中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。血管梗阻多為疼痛劇烈、持續(xù).2021/3/10126（4）全身性疾?。?/p>

腹型過敏性紫癜急性鉛中毒糖尿病酮癥酸中毒中毒與代謝障礙出現(xiàn)腹痛劇烈而無明確定位2021/3/10127糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生前常有多飲多尿，先嘔吐后腹痛。化驗(yàn)檢查證實(shí)。糖尿病癥酸酮中毒積極治療３－６小時后癥狀消逝。外科腹痛則癥狀繼續(xù)存在。2021/3/10128起病緩，病程長，癥狀較輕，往往由急性腹痛遷延不愈而致

慢性腹痛2021/3/10129慢性腹痛診斷流程

腹痛

絞痛 持續(xù)性腰部上腹部右上腹部下腹部無體征尿路潰瘍膽結(jié)石泌尿/盆腔腸易激綜合征結(jié)石2021/3/10130

1、慢性炎癥性：慢性胃炎、結(jié)核性腹膜炎、返流性食管炎

2、張力性：胃腸痙攣、動力障礙

3、潰瘍性：消化性潰瘍

4、臟器慢性扭轉(zhuǎn)、梗阻性

5、膨脹性,包膜牽張：實(shí)質(zhì)性臟器腫大2021/3/101316、腫瘤壓迫、浸潤7、慢性中毒及代謝障礙等全身性疾?。郝糟U中毒、慢性腎功能不全。8、功能性：胃腸神經(jīng)官能癥，腸易激綜合征

2021/3/10132診斷步驟2021/3/101332021/3/101342021/3/101352021/3/101362021/3/101372021/3/101382021/3/101392021/3/10140三種絞痛鑒別表疼痛類型疼痛部位其他特點(diǎn)腸絞痛多位于臍周圍、下腹部常伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腸鳴音增強(qiáng)膽絞痛位于右上腹，放射至右背與右肩胛常有黃疸、發(fā)熱，肝可觸及或Murphy征陽性腎絞痛位于腰部并向下放射，達(dá)于腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)常有尿頻、尿急，小便含蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等2021/3/101412021/3/10142常見癥狀-腹瀉腹瀉(diarrhea)指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每日3次以上，或每天糞便總量大干200g，其中糞便含水量大于80％，則可認(rèn)為是腹瀉。（性狀改變，次數(shù)增多）腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過2個月者屬慢性腹瀉。2021/3/10143（一）病因

1．急性腹瀉

(1)腸道疾病：常見的是由病毒、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎，此外，還有Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、急性缺血性腸病等。亦可因抗生素使用而發(fā)生的抗生素相關(guān)性小腸、結(jié)腸炎。

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(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷、鉛、汞等引起的腹瀉。

(3)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病等。

(4)其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜；服用某些藥物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些內(nèi)分泌疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退危象、甲亢危象。

2021/3/101452．慢性腹瀉

(1)消化系統(tǒng)疾?。孩傥覆考膊。喝缏晕s性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等。②腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病、腸鞭毛原蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。③腸道非感染性病變：如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉、吸收不良綜合征等。④腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤、腸道惡性腫瘤。⑤胰腺疾?。郝砸认傺?、胰腺癌、胰腺切除術(shù)后等。⑥肝膽疾?。焊斡不?、膽汁淤積性黃疸、慢性膽囊炎與膽石癥。

2021/3/10146(2)全身性疾?。孩賰?nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、胃泌素瘤、血管活性腸肽(VIP)瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。②其他系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、尿毒癥、放射性腸炎等。③藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物、消膽胺等。某些抗腫瘤藥物和抗生素使用亦可導(dǎo)致腹瀉。④神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征。2021/3/10147（二）發(fā)生機(jī)制

腹瀉的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些因素又互為因果，從病理生理角度可歸納為下列幾個方面。

1．分泌性腹瀉系腸道分泌大量液體超過腸黏膜吸收能力所致?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。腸道非感染或感染性炎癥，如阿米巴腸炎、細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病、腸結(jié)核以及放射性腸炎、腫瘤潰爛等均可使