ICU腦梗塞護(hù)理查房

湖南省其次人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科羅海源

腦梗塞的護(hù)理查房

腦梗塞的相關(guān)學(xué)問病例介紹護(hù)理診斷、措施及預(yù)期目標(biāo)

腦梗塞腦血栓形成是腦梗塞中最常見的類型。通常指腦動(dòng)脈的主干或其皮層支因動(dòng)脈粥樣硬化及各類動(dòng)脈炎等血管病變，導(dǎo)致血管的官腔狹窄或閉塞，并進(jìn)而發(fā)生血栓的形成，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病

因

腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，很多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人先

兆

癥

狀腦梗塞的病人多在安靜休息時(shí)發(fā)病，有的病人一覺醒來，發(fā)覺口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動(dòng)筷子，這就是發(fā)生了腦梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可以上升或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。這些先兆癥狀一般很略微，持續(xù)時(shí)間短暫，常常被人忽視。臨

床

表

現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最簡(jiǎn)潔出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂.(3)"腔隙性腦梗塞”的疾病癥

狀(1)血栓形成者，多見于有動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病、糖尿病等疾病的中老年患者(2)短暫性腦缺血發(fā)作.(3)較少有嚴(yán)峻的意識(shí)障礙和顱內(nèi)高壓等全腦癥狀，主要是局灶性腦功能缺失的征象，依據(jù)受累血骨部位不同而異.4)如系栓子所致，除腦部征象外，尚可見到皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜、脾、腎、心臟等栓塞征象。類

型(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．動(dòng)脈硬化癥2．動(dòng)脈炎3．高血壓

4．血液病

5．機(jī)械壓迫(二)栓塞性的腦梗塞

1．心源性2．非心源性腦梗塞的治療（1）調(diào)整血壓，腦梗塞時(shí)要慎重運(yùn)用降壓藥，如血壓為150～160/100時(shí)不須要運(yùn)用降壓藥。血壓降的過低可加重腦缺血。（2）保持呼吸通暢，呼吸困難者可賜予吸氧、必要時(shí)氣管切開。（3）降低顱內(nèi)壓和腦水腫，急性特殊是大面積腦梗塞時(shí)可出現(xiàn)腦水腫，是發(fā)病后1周內(nèi)死亡的常見緣由。應(yīng)運(yùn)用甘露醇降低顱內(nèi)壓，腎功能異樣者可用甘油果糖和速尿。（4）預(yù)防和治療呼吸道和泌尿系感染，合理應(yīng)用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制劑。（6）早期活動(dòng)防止褥瘡形成，每2小時(shí)翻身拍背和被動(dòng)活動(dòng)癱瘓肢體。避開受壓和褥瘡形成。（7）加強(qiáng)養(yǎng)分。依據(jù)病人的具體狀況行鼻飼、靜脈高養(yǎng)分等，給病人創(chuàng)建復(fù)原的機(jī)會(huì)。病例介紹患者女，已婚，80歲，退休職工，長(zhǎng)沙市人，文化程度：中專，現(xiàn)病史：患者家屬訴患者今下午1點(diǎn)左右上床睡午覺，下午四時(shí)三特殊左右家屬發(fā)覺其神志不清，呼之不應(yīng)，無明顯發(fā)熱、氣促、肢體抽搐、嘔吐等現(xiàn)象，家屬急送我院急診科就診，查頭部CT檢查結(jié)果提示左側(cè)額頂葉大面積腦梗死可能，建議MRI，左側(cè)額頂葉腦軟化灶，考慮慢性期變更?？紤]大面積腦梗死急性期（左側(cè)額頂葉）賜予脫水降顱壓等處理，并以“大面積腦梗死”收住我科，起病以來精神差，未進(jìn)食，無大小便失禁。既往史：既往有高血壓病3級(jí)極高危組、風(fēng)濕性心臟病慢性房顫等病史，有心臟起搏器植入術(shù)及心臟瓣膜置換術(shù)史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷史，無食物及藥物過敏史，無輸血及毒物接觸史。體格檢查：T36℃，P：76次/分，R：18次/分BP175/87mmHg一般狀況：發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，神志昏睡，被動(dòng)體位，慢性病容。目前診斷大面積腦梗塞急性期風(fēng)濕性心臟病高血壓病3級(jí)極高危組心臟起搏器置入術(shù)后心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理診斷低效型呼吸型態(tài)皮膚的完整性受損有窒息的緊急養(yǎng)分失調(diào)潛在的并發(fā)癥（VAP，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，尿管相關(guān)性泌尿感染）便秘軀體移動(dòng)障礙靜脈血栓的形成護(hù)理措施

1.剛好監(jiān)測(cè)生命體征的變更，留意SpO2的變更，有效的氧氣吸入，2.每?jī)尚r(shí)翻身，應(yīng)用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、無褶皺、避開局部的刺激。3.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣簇新，定時(shí)通風(fēng)；賜予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；定時(shí)賜予翻身、拍背、吸痰；按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液。4.靜脈補(bǔ)充養(yǎng)分，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等；供應(yīng)腸內(nèi)養(yǎng)分。5.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，呼吸機(jī)的管理；保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、剛好更換；做好手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等，防止交叉感染；做好消毒隔離，空氣消毒。6.安置舒適體位，保持患肢的功能位7.遵醫(yī)囑運(yùn)用開