冠心病的護理課件

第六節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

患者的護理

心絞痛、心肌梗死冠狀動脈CompanyLogo動脈粥樣硬化粥樣斑塊CompanyLogoCompanyLogo定義

是指冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞或（和）因冠狀動脈痙攣導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

概述冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄CompanyLogo分型

無癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死概述CompanyLogo概述護理評估護理措施

心絞痛護理問題護理目標

CompanyLogo冠狀動脈的供血與心肌的需血失衡導致心絞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供應減少

發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化

CompanyLogo二、護理評估健康史1身體狀況2心理－社會狀況3輔助檢查4治療要點5CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病及肥胖等危險因素。有無勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速以及休克等誘發(fā)因素。了解病人的年齡、飲食習慣、生活方式、工作性質(zhì)及性格等。CompanyLogo(二)身心狀況部位

性質(zhì)持續(xù)時間

誘因

緩解方式癥狀CompanyLogo(二)身心狀況部位：主要在胸骨體上段或中段之后，范圍約手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂內(nèi)側達無名指和小指，或至頸、咽和下頜部。CompanyLogo(二)身心狀況性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。CompanyLogo(二)身心狀況持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日內(nèi)發(fā)作多次。CompanyLogo(二)身心狀況緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后幾分鐘內(nèi)緩解。CompanyLogo（三）心理－社會狀況

緊張、焦慮、恐懼或抑郁。

CompanyLogo（四）輔助檢查

心電圖放射性核素檢查冠狀動脈造影

有確診價值靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測CompanyLogo（五）治療要點

1．發(fā)作時治療

立即休息；應用作用較快的硝酸酯制劑，硝酸甘油或硝酸異山梨酯。CompanyLogo（五）治療要點

2．緩解期治療

①控制危險因素，避免誘因。②使用預防心絞痛發(fā)作的藥物，如硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑及抗血小板藥物等。③經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術及支架植入術。④行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術。CompanyLogo主動脈—冠狀動脈旁路移植CompanyLogo三、護理問題1.急性疼痛：胸痛與冠狀動脈供血不足導致心肌缺血、缺氧有關。2．焦慮

與心絞痛反復發(fā)作有關。3.并發(fā)癥：急性心肌梗死。

CompanyLogo四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導

5CompanyLogo（一）一般護理

疼痛發(fā)作時應立即停止正在進行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。

CompanyLogo（三）用藥護理硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2min起效，或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含化，2～5min起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應。CompanyLogo（四）心理護理

專人守護病人，給予心理安慰，增加安全感。指導病人采取放松技術，緩解焦慮和恐懼。

CompanyLogo（五）健康指導疾病知識指導教會病人及家屬心絞痛發(fā)作時的緩解方法。指導病人正確用藥，學會觀察藥物療效和不良反應。囑病人隨身攜帶硝酸酯類藥物以備發(fā)作時急救。警惕心肌梗死。生活指導囑病人生活要有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息。指導病人攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，戒煙。適當運動，控制體重，減輕精神壓力。CompanyLogo概述護理評估護理措施

心肌梗死護理問題護理目標

CompanyLogo一、概述概念：心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血而導致心肌壞死。臨床特征：持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高及心電圖進行性改變，甚至發(fā)生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的嚴重類型。CompanyLogo發(fā)病機制：最基本的病因是冠狀動脈粥樣硬化CompanyLogo(一)健康史詢問病人有無冠心病危險因素及心絞痛發(fā)作史。有無休克、脫水、出血、外科手術及嚴重心律失常等。有無重體力活動、情緒激動、血壓突然升高、飽餐及用力排便等誘因。CompanyLogo

先兆(二)身心狀況發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。CompanyLogo(二)身心狀況疼痛全身癥狀

胃腸道癥狀心律失常休克心衰癥狀

癥狀CompanyLogo(二)身心狀況疼痛：為最早最突出的癥狀。持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)日，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。CompanyLogo心絞痛心肌梗死疼痛鑒別心絞痛：①心前區(qū)(胸骨上中段后部)壓迫、緊縮樣絞痛持續(xù)時間不超過15分鐘；②發(fā)作前常有誘發(fā)因素，休息后絞痛逐漸緩解；③舌下含服硝酸甘油片后絞痛迅速緩解。急性心肌梗死：①心前區(qū)疼痛劇烈，難以忍受，常伴有煩躁不安；②持續(xù)時間超過15分鐘，有的可達半小時或更長；③休息后疼痛不減輕；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不緩解。

CompanyLogo(二)身心狀況全身癥狀：發(fā)病1～2天后可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高及血沉增快等，體溫一般在38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。CompanyLogo(二)身心狀況胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。

CompanyLogo室性期前收縮

以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。

(二)身心狀況心律失常：CompanyLogo(二)身心狀況休克：起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為收縮壓低于80mmHg，煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈搏細速、尿量減少、神志遲鈍甚至昏厥。CompanyLogo(二)身心狀況心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾日內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉階段發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺及煩躁等，重者出現(xiàn)肺水腫。CompanyLogo(二)身心狀況心濁音界增大。心率增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可聞及舒張期奔馬律；部分病人出現(xiàn)心包摩擦音。血壓下降。出現(xiàn)心律失常、休克及心力衰竭時有相應的體征。體征CompanyLogo(二)身心狀況①乳頭肌功能失調(diào)或斷裂②心臟破裂③栓塞④心室壁瘤⑤心肌梗死后綜合征并發(fā)癥CompanyLogo（三）心理－社會狀況恐懼或瀕死感。焦慮和悲觀情緒。家屬、親友對疾病的認識程度及對病人的態(tài)度，直接影響病人的情緒和預后。CompanyLogo（四）輔助檢查心電圖檢查

實驗室檢查冠狀動脈造影

放射性核素檢查超聲心動圖CompanyLogo異常T波ST上移病理性Q波ST恢復，T波倒置心電圖特征性改變CompanyLogo（四）輔助檢查實驗室檢查：肌鈣蛋白（cTn）I或T出現(xiàn)和增高血清心肌酶高CKASTLDH血肌紅蛋白增高CompanyLogo（五）治療要點解除疼痛再灌注心肌對癥治療其他治療

CompanyLogo（五）治療要點

①哌替啶（杜冷?。┘?nèi)注射或嗎啡皮下注射。②疼痛較輕者可用可待因、罌粟堿。③或再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯等。解除疼痛CompanyLogo（五）治療要點再灌注心肌

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動脈再通

心肌再灌注CompanyLogo溶栓前冠脈狹窄溶栓后冠脈再通CompanyLogo（五）治療要點其他治療：如抗凝療法，應用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑，極化液療法等。對癥治療：消除心律失常，控制休克，治療心力衰竭。

CompanyLogo三、護理問題1.急性疼痛胸痛

與心肌缺血壞死有關。2．活動無耐力

與心肌氧的供需失調(diào)有關。3．恐懼

與劇烈胸痛伴瀕死感有關。4．有便秘的危險

與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。5．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭和心源性休克。CompanyLogo四、護理措施一般護理1病情觀察2用藥護理3心理護理4健康指導

5CompanyLogo（一）一般護理休息與活動

絕對臥床休息1-3天

床上行肢體活動第4天

坐椅子上進餐、洗漱第2周病房內(nèi)走動逐步增加活動第3周CompanyLogo飲食護理

在最初2～3日應以流質(zhì)為主，以后隨著癥狀的減輕而逐漸過渡到低鈉、低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。吸氧

鼻導管吸氧，氧流量為2～5L/min，以增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。（一）一般護理CompanyLogo保持大便通暢

了解病人日常的排便習慣、排便次數(shù)及形態(tài)，指導病人養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多食蔬菜和水果等粗纖維食物，無糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部環(huán)形按摩以促進腸蠕動；遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，必要時給予甘油灌腸；囑病人便時避免用力，以防誘發(fā)心力衰竭、肺梗死甚至心臟驟停。（一）一般護理（一）一般護理CompanyLogo（二）病情觀察安置病人于冠心病監(jiān)護病房(CCU)，監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、意識、皮膚黏膜色澤、心率、心律及尿量等。對于嚴重心衰者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓。備好除顫器和各種急救藥品。若發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭和休克等早期征象應立即報告醫(yī)師并協(xié)助搶救。CompanyLogo（三）用藥護理嗎啡或哌替啶：注意有無呼吸抑制、脈搏加快、血壓下 降等不良反應。硝酸酯類藥物：隨時監(jiān)測血壓變化，嚴格控制靜脈輸液 量和滴速。溶栓藥物：詢問病人有無活動性出血、腦血管病等溶栓禁 忌證，檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型；溶 栓過程中應觀察有無過敏反應如寒戰(zhàn)、發(fā) 熱、皮疹，低血壓和出血等，嚴重時應立即 終止治療；用藥后監(jiān)測心電圖、心肌酶及出 凝血時間。CompanyLogo注意溶栓治療是否成功：

①胸痛2h內(nèi)基本消失。②心電圖ST段于2h內(nèi)回降大于50%。③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前