肺部真菌感染市人民底勝峰課件

肺部真菌感染肺部真菌感染定義真菌（Fungi）：是不含葉綠素的真核細(xì)胞，具有細(xì)胞壁和細(xì)胞核，能產(chǎn)生孢子，以寄生或腐生方式生存。真菌菌落形態(tài)酵母型（Yeast）（念珠菌屬、隱球菌屬）

霉菌樣型（Mold)微形絲狀真菌（霉菌）巨形絲狀真菌（蘑菇、木耳）定義真菌（Fungi）：是不含葉綠素的真核細(xì)胞，具有細(xì)胞壁和肺部真菌感染市人民底勝峰課件基本結(jié)構(gòu)孢子真菌繁殖的最小單位抵抗不良環(huán)境的結(jié)構(gòu)分類鑒定的最主要依據(jù)類似于高等植物的種子菌絲是微細(xì)的管狀結(jié)構(gòu)，有細(xì)胞壁、細(xì)胞膜、細(xì)胞漿和細(xì)胞核，分枝或不分枝，分隔或不分隔，有粗有細(xì)，著或不著色。

假菌絲：由一系列芽孢連接形成菌絲狀結(jié)構(gòu)基本結(jié)構(gòu)孢子菌絲假菌絲：白色念珠菌微量培養(yǎng)光鏡（4×10）白色念珠菌假菌絲光鏡白色念珠菌芽殖白色念珠菌微量培養(yǎng)白色念珠菌假菌絲白色念珠菌芽殖分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：淺部真菌——侵犯皮膚及其附屬物如毛發(fā)、指甲等角蛋白組織，主要是皮膚癬菌（毛癬菌屬）引起的癬，包括頭癬、體股癬等。深部真菌——侵犯皮下、粘膜、深部組織和內(nèi)臟器官（如心、肝、脾、肺、腎、腦、血液、胃腸、骨骼等），在一定條件下可播散引起全身感染。分類一按真菌侵犯人體部位的深淺分：分類二按致病性分：真性致病菌條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)源性侵犯對象免疫功能正常者，常有典型地理分布長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、化療或放療后以及AIDS患者常見真菌球孢子菌、副球孢子菌、組織胞漿菌、芽生菌念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隱球菌分類二按致病性分：真性致病菌條件性致病菌感染途徑外源性內(nèi)真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥變態(tài)反應(yīng)真菌種類毒力感染途徑真菌數(shù)量機(jī)體抵抗力基礎(chǔ)疾病化療廣譜抗生素免疫抑制劑HSCT免疫缺陷性疾病導(dǎo)管介入和留置真菌致病機(jī)理真菌毒素中毒癥真菌種類機(jī)體抵抗力基本病理改變慢性膿腫結(jié)核樣肉芽腫慢性炎細(xì)胞浸潤組織壞死病變組織中見有真菌菌絲及/或孢子基本病理改變慢性膿腫侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryfungalinfections）（IPFI）

侵襲性肺部真菌感染

（invasivepulmonaryIPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。類型：原發(fā)性和繼發(fā)性。常見真菌：念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬接合菌(主要指毛霉)肺孢子菌IPFI定義是不包括真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染。念珠菌念珠菌曲霉曲霉隱球菌隱球菌毛霉毛霉卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌感染途徑內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌外源性感染——吸入帶有真菌孢子的粉塵繼發(fā)性感染——體內(nèi)其他部位，血行或淋巴系統(tǒng)播散至肺，或直接蔓延侵犯感染途徑內(nèi)源性感染——口腔和上呼吸道寄生的真菌曲菌球病肺隱球菌病曲菌球病肺隱球菌病實(shí)驗(yàn)室檢查特異性血培養(yǎng)抗體檢測抗原檢測DNA檢測組織活檢BAL非特異性1-3-Beta-D-甘露聚糖(GM)共同的DNA1-3-Beta-D-葡聚糖（BDG)實(shí)驗(yàn)室檢查特異性非特異性早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性培養(yǎng)常為陰性組織病理學(xué)診斷的有創(chuàng)性操作常受限于患者病情的嚴(yán)重性————早期診斷面臨的巨大挑戰(zhàn)早期診斷的問題

癥狀和體征的非特異性基本檢查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能排除。培養(yǎng)：時間一般為4周，甚至更長?；緳z查技術(shù)直接鏡檢：陽性可確定感染，但陽性率較低，陰性不能GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組份，真菌在組織中生長時釋放入血漿。靈敏度：50-100%，特異性：92-100%。ELISA法對GM抗原的檢測是目前國際上公認(rèn)的一項(xiàng)侵襲性曲霉菌病的診斷方法。陽性結(jié)果要再次檢測，以保證可重復(fù)性。GM抗原檢測半乳糖甘露聚糖（GM）抗原是細(xì)胞壁的一種多聚糖組（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-3］－BDG）是多種真菌的細(xì)胞壁組成成分，可以作為IFI的非特異性標(biāo)記物。念珠菌、曲霉菌、鐮刀霉菌無法檢測結(jié)合菌和隱球菌的感染敏感性和特異性分別為69.9%和87.1%（1-3)-b-D-葡聚糖（1-3)-b-D-葡聚糖（［1-乳膠凝集試驗(yàn)檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗(yàn)：隱球菌病最快速和最有診斷價值的診斷方法敏感性達(dá)99％應(yīng)注意假陽性：受血中或體液中某些成分如類風(fēng)濕因子等干擾。乳膠凝集試驗(yàn)檢測隱球菌莢膜抗原的乳膠凝集試驗(yàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)GMELISA具有最高的敏感性。檢測方法聯(lián)合使用可以提高診斷效果。聯(lián)合使用GM和BDG可以識別各自的假陽性，從而使特異性達(dá)到100%，而且使陽性預(yù)測值達(dá)到100%而不影響敏感性和陰性預(yù)測值。實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)GMELISA具有最高的敏感性。肺部真菌感染市人民底勝峰課件宿主因素臨床特征組織病理學(xué)

微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)宿主因素臨床特征組織病理學(xué)微生物學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診★★★★臨床診斷★★★－擬診★★－－診斷IPFI分級宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFIIPFI防治策略1.一般預(yù)防2.靶向預(yù)防3.擬診治療4.臨床診斷治療5.確診治療臨床特征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主因素IPFI的診治流程擬診IPFI臨床診斷IPFI確診IPFII一般預(yù)防防止吸入保護(hù)環(huán)境加強(qiáng)監(jiān)測不主張使用抗真菌藥物預(yù)防一般預(yù)防防止吸入擬診治療經(jīng)驗(yàn)性治療效價比廣譜有效安全效價比擬診治療經(jīng)驗(yàn)性治療效價比廣譜有效安全效價比臨床診斷治療先發(fā)治療系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測“Biw”抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT臨床診斷治療先發(fā)治療抗原檢測真菌培養(yǎng)CXR胸部CT確診治療靶向治療藥物抗菌譜藥理學(xué)特點(diǎn)真菌種類耐受性確診治療靶向治療抗真菌藥物分類抗真菌藥物分類常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病侵襲性肺曲霉病肺隱球菌病肺毛霉病肺孢子菌肺炎常見IPFI的抗真菌治療支氣管-肺念珠菌病支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑*、氟康唑*近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑*、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈支氣管-肺念珠菌病菌種推薦藥物白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈必要時聯(lián)合治療侵襲性肺曲霉病首選伊曲康唑肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療不伴腦膜炎的非艾滋病患者可選擇伊曲康唑肺隱球菌病推薦兩性霉素B＋氟胞嘧啶或氟康唑治療肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶控制和治療基礎(chǔ)疾?。喝缣悄虿∷嶂卸尽⒅行粤＜?xì)胞減少對于肺部局限性病變者，可手術(shù)治療肺毛霉病兩性霉素B＋氟胞嘧啶肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mmHg）：SMZ-TMP＋糖皮質(zhì)激素治療潑尼松＋克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）非急性輕中癥患者（呼吸空氣時PaO2>70mmHg）：SMZ-TMP

氨苯砜+TMP克林霉素＋伯氨喹（含基質(zhì)）肺孢子菌肺炎急性重癥患者（呼吸空氣時PaO2≤70mm肺部真菌感染市人民底勝峰課件宿主因素(至少符合1項(xiàng))外周血中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞計數(shù)＜0.5×10^9/L，且持續(xù)>10d；體溫＞38℃或＜36℃，并伴有以下情況之一：①之前60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（>10d）；②之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；③有侵襲性真菌感染病史；④患有艾滋??；⑤存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；⑥持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；⑦有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長期住ICU，長期使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗生素治療等。宿主因素(至少符合1項(xiàng))外周血中性粒細(xì)胞減少臨床特征(1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征)主要特征：①侵襲性肺曲霉菌感染的胸部X線和CT影像學(xué)特征為：早期出現(xiàn)胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約1015d后肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，出現(xiàn)空腔陰影或新月征；②肺孢子菌肺炎的胸部CT影像學(xué)特征為：兩肺出現(xiàn)毛玻璃樣肺間質(zhì)病變征象，伴有低氧血癥。次要特征：①肺部感染的癥狀和體征；②影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影；③持續(xù)發(fā)熱96h，經(jīng)積極的抗菌治療無效。臨床特征(1項(xiàng)主要或2項(xiàng)次要臨床特征)主要特征：微生物學(xué)檢查(至少符合1項(xiàng))合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)2次陽性（包括曲霉屬、鐮刀霉屬、接合菌）；支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)陽性；合格痰液或支氣管肺泡灌洗液直接鏡檢或培養(yǎng)新生隱球菌陽性；支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；血液標(biāo)本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（簡稱GM）（ELISA）檢測連續(xù)2次陽性；血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1,3-β-D葡聚糖（G試驗(yàn)）連續(xù)2次陽性；血液、胸液標(biāo)本隱球菌抗原陽性。微生物學(xué)檢查(至少符合1項(xiàng))合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌組織病理學(xué)(至少符合1項(xiàng))霉菌肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)