第六章醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給

第六章醫(yī)療保險(xiǎn)

田磊

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院

ChinaPharmaceuticalUniversity

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究HealthEconomicResearch

OUTLINE醫(yī)療保險(xiǎn)基本理論醫(yī)療保險(xiǎn)需求與供給理論醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)與支付我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度簡介2023/1/142醫(yī)療保險(xiǎn)基本概念2023/1/143風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（risk）：某不利事件及其損失發(fā)生的不確定性。特點(diǎn)：客觀性、嚴(yán)重性、不確定性分類：領(lǐng)域：自然風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)等；干預(yù)能力：可管理風(fēng)險(xiǎn)和不可管理風(fēng)險(xiǎn)；性質(zhì)：純粹風(fēng)險(xiǎn)和投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。2023/1/144臨床決策中的投機(jī)風(fēng)險(xiǎn)2023/1/145風(fēng)險(xiǎn)管理方式風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)資源儲(chǔ)備對(duì)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行保險(xiǎn)2023/1/146風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)保險(xiǎn)（insurance）：對(duì)風(fēng)險(xiǎn)所造成的意外損失的一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度或辦法。特點(diǎn)：事后管理（postmanagement）、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、社會(huì)性保險(xiǎn)的功能：融資功能經(jīng)濟(jì)保障功能分配功能社會(huì)功能舉例說明……無需單獨(dú)面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（每個(gè)人都要獨(dú)自應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)），提高了效率2023/1/147保險(xiǎn)原理大數(shù)法則（lawoflargenumbers）：關(guān)于大量的隨機(jī)現(xiàn)象具有穩(wěn)定性質(zhì)的法則。參保人數(shù)愈多，概率的偏差愈?。粎⒈Ｈ藬?shù)愈少，概率的偏差愈大。2023/1/148保險(xiǎn)分類按性質(zhì)分：社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)；按形式分：強(qiáng)制保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)；按范圍分：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、人身保險(xiǎn)和責(zé)任保險(xiǎn)。2023/1/149疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)（riskofillness）：疾病發(fā)生及其所造成損失的不確定性。一般特點(diǎn)：客觀性、嚴(yán)重性、不確定性其他特點(diǎn)：健康損害；原因復(fù)雜性；外部性。2023/1/14102008年27種法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病及死亡率疾病名稱發(fā)病率(1/10萬)死亡率(1/10萬)病死率(%)疾病名稱發(fā)病率(1/10萬)死亡率(1/10萬)病死率(%)總計(jì)268.010.940.35猩紅熱2.10**鼠疫0.000.00100.00出血熱0.680.011.14霍亂0.01**狂犬病0.190.1896.23病毒性肝炎106.540.080.07鉤端螺旋體病0.070.002.09痢疾23.650.000.02布氏桿菌病2.10**傷寒副傷寒1.180.000.04炭疽0.030.000.30艾滋病0.760.4153.57乙腦0.230.014.77淋病9.900.000.00血吸蟲0.22**梅毒19.490.000.02瘧疾1.990.000.08脊髓灰質(zhì)炎***甲型H1N1流感9.170.050.5麻疹9.950.010.08新生兒破傷風(fēng)0.100.0110.69百日咳0.180.000.04肺結(jié)核88.520.210.24白喉***非典型肺炎0.400.036.55流腦0.070.0111.93人禽流感64.29/61.07注：①新生兒破傷風(fēng)發(fā)病率和死亡率單位為‰；②*無發(fā)病及死亡病例；③傳染性非典型肺炎2003年數(shù)據(jù)；④人禽流感，截至2008年2月底，中國28例，死亡18例，病死率64.29％，2003年至今全球429例，死亡262例，病死率61.07％。

甲流,2009年數(shù)據(jù)。2023/1/1411醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（medicalinsurance）：由特定組織或機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過帶有強(qiáng)制性的政策法規(guī)或者自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定參保人群中籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，在參保人發(fā)生疾病而招致健康和經(jīng)濟(jì)損失時(shí)實(shí)施經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊幌盗姓?、制度與辦法。互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)2023/1/1412社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療（socialmedicalinsurance）：通過國家形式，強(qiáng)制籌集和建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，在勞動(dòng)者發(fā)生疾病時(shí)，給予一定醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹贫?。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（commercialmedicalinsurance）：投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)，承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的一種保險(xiǎn)制度。2023/1/1413社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)公益性、福利性商業(yè)性目的非營利營利投保強(qiáng)制自愿保險(xiǎn)費(fèi)國家、單位和個(gè)人單位或個(gè)人保險(xiǎn)范圍較廣限定參保條件一般為全體對(duì)象帶有條件或選擇性機(jī)構(gòu)政府領(lǐng)導(dǎo)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)商業(yè)性金融機(jī)構(gòu)待遇基本保障多投多保2023/1/1414社會(huì)保障社會(huì)保障（socialsecurity）：依據(jù)一定的法律和規(guī)定，為保證社會(huì)成員的基本生活權(quán)利而提供的救助和補(bǔ)貼。社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)救助社會(huì)福利社會(huì)優(yōu)撫……2023/1/1415生育保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老保險(xiǎn)住房公積金“五險(xiǎn)一金”醫(yī)療保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)（medicalinsurance）：對(duì)疾病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償；健康保險(xiǎn)（healthinsurance）：不僅對(duì)疾病造成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行補(bǔ)償，而且對(duì)分娩、殘疾、死亡等也給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以及包括對(duì)疾病的預(yù)防和健康維護(hù)的補(bǔ)償。2023/1/14162023/1/1417醫(yī)療保險(xiǎn)需求理論醫(yī)療保險(xiǎn)需求理論消費(fèi)者為什么愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)？哪些因素影響了消費(fèi)者的醫(yī)療保險(xiǎn)需求？醫(yī)療保險(xiǎn)市場中出現(xiàn)了哪些特殊現(xiàn)象？2023/1/1418醫(yī)療保險(xiǎn)需求（Demandformedicalinsurance）：在一定時(shí)間和特定價(jià)格水平下，消費(fèi)者購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量（范圍）。最優(yōu)需求量：增加保險(xiǎn)范圍的邊際效益等于購買增加保險(xiǎn)范圍的邊際成本。后面的分析都假設(shè)是在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域進(jìn)行的……2023/1/1419相關(guān)經(jīng)濟(jì)理論基礎(chǔ)基本假設(shè)：消費(fèi)者追求效用最大化；財(cái)富邊際效用遞減。不確定性條件下消費(fèi)決策原則：期望效用最大化2023/1/14202023/1/1421財(cái)富財(cái)富的總效用10000200001402001950019718500ABCDEF保費(fèi)的影響H純保險(xiǎn)金均衡保險(xiǎn)金附加保險(xiǎn)金198199190002023/1/1422財(cái)富財(cái)富的總效用100002000014020019500199197170ABCE風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)中性風(fēng)險(xiǎn)愛好消費(fèi)者風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的影響2023/1/1423財(cái)富財(cái)富的總效用ABCED疾病發(fā)生概率的影響F純保險(xiǎn)金↑均衡保險(xiǎn)金↑附加保險(xiǎn)金↗↘MRA’B’A’’B’’2023/1/1424財(cái)富財(cái)富的總效用1000020000140200AB損失幅度的影響13000D15000CE17500保險(xiǎn)價(jià)格的影響2023/1/1425發(fā)病概率附加保險(xiǎn)金、價(jià)格“供給曲線”“需求曲線”P1P20100％消費(fèi)者收入的影響消費(fèi)者收入或財(cái)富過高或者過低的兩個(gè)極端都會(huì)導(dǎo)致消費(fèi)者不愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而中等水平收入或財(cái)富擁有的消費(fèi)者傾向于購買醫(yī)療保險(xiǎn)。因?yàn)橄M(fèi)者的預(yù)期效用曲線與實(shí)際效用曲線之間的距離在高收入和低收入情況下，比中等收入的情況都要小。2023/1/1426醫(yī)療技術(shù)的影響醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使得醫(yī)療費(fèi)用增加，則會(huì)增加保險(xiǎn)需求。2023/1/1427問題與思考：目前我國推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保障大病還是優(yōu)先保障小病？（董）允許個(gè)人賬戶基金用于購買體檢服務(wù)、保健品、化妝品等是否合理？強(qiáng)制要求消費(fèi)者按一定價(jià)格購買醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品是否合理？2023/1/1428逆向選擇（Adverseselection）不同人群疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率不同；對(duì)于個(gè)人健康或疾病風(fēng)險(xiǎn)，消費(fèi)者比保險(xiǎn)公司擁有更多信息。2023/1/14292023/1/1430財(cái)富財(cái)富的總效用10000200001401300016000ABC逆向選擇（Adverseselection）G1900010%70%DFEI40%HJKLMN逆向選擇（Adverseselection）參保人與保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱；保險(xiǎn)人難以區(qū)分高風(fēng)險(xiǎn)人群和低風(fēng)險(xiǎn)人群；高風(fēng)險(xiǎn)人群購買保險(xiǎn)，而低風(fēng)險(xiǎn)人群不購買。保險(xiǎn)公司的常用應(yīng)對(duì)措施：提供個(gè)人信息；參保前體檢；參保初期不獲得補(bǔ)償；群組參保；新參保人保險(xiǎn)金率高于老參保人。2023/1/1431道德風(fēng)險(xiǎn)（MoralHazard）由于保險(xiǎn)降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，被保險(xiǎn)人消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量比他們自付費(fèi)用時(shí)的量增多的行為?？刂频赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的措施：患者約束機(jī)制：分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)約束機(jī)制：支付方式的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。2023/1/1432醫(yī)療保險(xiǎn)的供給醫(yī)療保險(xiǎn)供給：在特定的時(shí)間范圍內(nèi)，特定的保險(xiǎn)價(jià)格條件下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)愿意并且能夠提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量。基本假設(shè)：保險(xiǎn)公司追求利潤最大化。2023/1/1433醫(yī)療保險(xiǎn)提供者特有的經(jīng)濟(jì)行為對(duì)消費(fèi)者的“風(fēng)險(xiǎn)選擇”；對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需方的控制；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的金融職能。（商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)則；社會(huì)保險(xiǎn)：陳良宇案……）2023/1/1434保險(xiǎn)市場競爭與正常利潤案例：某保險(xiǎn)公司推出對(duì)于某種疾病的保險(xiǎn)產(chǎn)品，該疾病1年內(nèi)的平均發(fā)病率為5％，該保險(xiǎn)產(chǎn)品按照每份補(bǔ)償500元發(fā)售，保險(xiǎn)費(fèi)率為10％，保險(xiǎn)公司受理每張保單平均成本為5元。該保險(xiǎn)公司出售該保險(xiǎn)產(chǎn)品的平均利潤。2023/1/1435均衡保險(xiǎn)費(fèi)率：2023/1/14362023/1/1437醫(yī)療保險(xiǎn)籌資、費(fèi)用分擔(dān)與支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療保險(xiǎn)基金：通過法律或者合同的形式，由參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個(gè)人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)匯集而成的一種貨幣資金?；鹦问剑簜€(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶。一般來說：個(gè)人賬戶：1.門急診費(fèi)用2.定點(diǎn)購藥3.起付標(biāo)準(zhǔn)以下統(tǒng)籌賬戶：1.住院費(fèi)用2.特殊門診例如：44號(hào)文件規(guī)定，單位繳納企業(yè)職工工資總額的6%左右，個(gè)人繳納工資的2%左右，單位繳納的30%和個(gè)人繳納部分進(jìn)入個(gè)人賬戶，單位繳納的70%進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶；2023/1/1438醫(yī)?；鸹I資城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：單位和個(gè)人；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：個(gè)人和中央及地方政府財(cái)政補(bǔ)助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療：個(gè)人和中央及地方政府財(cái)政補(bǔ)助；2023/1/1439例：2011年開封市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)表

18歲以下18歲以上籌資總額個(gè)人縣區(qū)級(jí)市級(jí)省級(jí)中央籌資總額個(gè)人縣區(qū)級(jí)市級(jí)省級(jí)中央一般城鎮(zhèn)居民2202028184610828080281846108市直一般居民

28080

4646108困難（低保、重殘）220

402646108280

765046108省直一般大學(xué)生22020

92108

省直困難大學(xué)生220

112108

市直一般大學(xué)生22020

4646108

市直困難大學(xué)生220

6646108

五縣一般居民2202046

461082808046

46108五縣困難居民220

66

46108280

126

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2023/1/1440

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制途徑需方控制費(fèi)用分擔(dān)補(bǔ)償范圍和比例控制經(jīng)濟(jì)激勵(lì)（如一年未看病則給予獎(jiǎng)勵(lì)）預(yù)防保健與健康教育供方控制費(fèi)用支付方式準(zhǔn)入控制技術(shù)規(guī)范醫(yī)療行為審查2023/1/1441起付線（deductible）被保險(xiǎn)人在就醫(yī)時(shí)先自付一筆固定的費(fèi)用，其余費(fèi)用全部或部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。由被保險(xiǎn)人自付的醫(yī)療費(fèi)用水平，被稱為起付線或扣除保險(xiǎn)。支持理由：大量小額索賠的交易費(fèi)用太高；可降低保險(xiǎn)金，對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分擔(dān)；當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用低于起付線，消費(fèi)者有節(jié)約成本動(dòng)機(jī)；反對(duì)理由：阻止人們消費(fèi)必要的醫(yī)療服務(wù)；對(duì)低收入家庭負(fù)擔(dān)沉重；起付線以上的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用難以控制。2023/1/14422023/1/1443起付線醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生概率個(gè)人自付保險(xiǎn)支付1998年《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》44號(hào)文件：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付線為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右。2009年全國城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資為32736元，其中江蘇為35890元。目前，新農(nóng)合起付線各地區(qū)差異較大，而且與享受服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有關(guān)，一般50～1000元之間。明顯低于城鎮(zhèn)職工。起付線應(yīng)根據(jù)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人均收入水平差異，在不同保險(xiǎn)中合理制定……2023/1/1444定率共付保險(xiǎn)（coinsurance）定率共付保險(xiǎn)：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同支付醫(yī)療費(fèi)用，由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的比例稱為共付率。降低了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；消費(fèi)者有尋求低價(jià)醫(yī)療服務(wù)動(dòng)機(jī)；有效程度取決于共付率的高低和需求價(jià)格彈性。住院費(fèi)用中報(bào)銷比例：職工醫(yī)保的報(bào)銷比例為65%左右、居民醫(yī)保為45%左右、新農(nóng)合為35%左右。2023/1/1445定率共付保險(xiǎn)與定額共付保險(xiǎn)定率共付保險(xiǎn)（Coinsurance）在一定范圍內(nèi)被保險(xiǎn)人需要按照固定比率自付的醫(yī)療費(fèi)用。Forexample,ifadoctor'svisitis$100andyouhavea20%coinsurance,youwillpaythedoctor$20andyourhealthplanwillpaythedoctor$80.定額共付保險(xiǎn)（Copayments）被保險(xiǎn)人需要在每一次醫(yī)療服務(wù)中自付的一筆固定額度的醫(yī)療費(fèi)用。Forexample,oneshouldpaya$15copaymentforeachprimarycarephysicianvisit,$25copaymentforaspecialistvisit,and$20foreachbrand-nameprescription.2023/1/1446封頂線（ceiling）2023/1/1447起付線封頂線醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生概率個(gè)人自付保險(xiǎn)支付封頂線：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償設(shè)定的一個(gè)最高限額。44號(hào)文件規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線設(shè)定為當(dāng)?shù)仄骄べY的4倍。例：南京市醫(yī)保相關(guān)政策城職保城居保性質(zhì)強(qiáng)制自愿對(duì)象企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休、退職人員）城鎮(zhèn)居民中除了城職保之外的部分，包括學(xué)生兒童等；費(fèi)率單位9%，個(gè)人2%“老年居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，其中個(gè)人繳納225元，財(cái)政補(bǔ)助225元；“學(xué)生兒童”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中個(gè)人繳納100元，財(cái)政補(bǔ)助50元；“其他居民”籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，全部由個(gè)人繳納，財(cái)政不予補(bǔ)助?；鹦问?5周歲及以下，1%劃入個(gè)人賬戶；35周歲以上至45周歲，1.4%劃入個(gè)人賬戶；45周歲以上至退休前，1.7%劃入個(gè)人賬戶；不設(shè)個(gè)人賬戶2023/1/14482023/1/1449城職保城居保起付線三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)650元；一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)）400元。一年內(nèi)多次住院的，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。學(xué)生兒童在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元、400元、300元；參保老年居民和其他居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元、650元、400元。一年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。共付率三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金支付88%，個(gè)人支付12%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金支付92%，個(gè)人支付8%；一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基金支付94%，個(gè)人支付6%。參保學(xué)生兒童在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用基金支付比例為60%、65%、70%；參保老年居民和其他居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用基金支付比例為55%、60%、65%。封頂線在一個(gè)自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金一次或累計(jì)支付的醫(yī)療費(fèi)用的最高支付限額為本市上年度職工社會(huì)平均工資的4倍。基金累計(jì)最高支付限額為8萬元；連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到15萬元。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，在被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)后，向醫(yī)療服務(wù)的提供方支付醫(yī)療費(fèi)用的行為。三角經(jīng)濟(jì)關(guān)系，醫(yī)、保居主導(dǎo)保險(xiǎn)弱勢，監(jiān)督困難；道德風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)需求費(fèi)用控制2023/1/1450醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)監(jiān)督、約束服務(wù)提供者保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人監(jiān)督、約束費(fèi)用支付方式具有明顯的激勵(lì)作用：按項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按人頭付費(fèi)總額預(yù)算按定額付費(fèi)2023/1/1451按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（feeforservice,FFS）將醫(yī)療服務(wù)過程劃分為若干個(gè)單獨(dú)的項(xiàng)目，對(duì)每一個(gè)項(xiàng)目制定價(jià)格，患者接受醫(yī)療服務(wù)按照組成服務(wù)的每一個(gè)項(xiàng)目的單價(jià)和數(shù)量進(jìn)行計(jì)費(fèi)，然后由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行償付。優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，適用范圍廣；②容易調(diào)動(dòng)供方的工作積極性，也有利于醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的更新和發(fā)展；③病人選擇的余地較大，得到的診療機(jī)會(huì)較多。缺點(diǎn)：①容易刺激醫(yī)療供方提供過多服務(wù)及高費(fèi)用服務(wù)；②工作量較大，管理成本高。2023/1/1452按診斷分類定額付費(fèi)

（diagnosisrelatedgroups,DRGs）根據(jù)國際疾病分類法，將住院病人疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí)，對(duì)每一組不同級(jí)別都分別制定價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，按這種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該組某級(jí)疾病診療全過程一次性向醫(yī)院支付費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：①刺激醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員重視成本，提高效率；②促使醫(yī)務(wù)人員提高診療水平，選擇最佳治療方案；③促進(jìn)醫(yī)院和保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化管理；④費(fèi)用計(jì)算、結(jié)算和審核較簡單，降低保險(xiǎn)方管理成本。缺點(diǎn)：①病種償付標(biāo)準(zhǔn)的制定比較困難；②不利于新技術(shù)的開發(fā)和使用；③按病種付費(fèi)的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)需要根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指數(shù)等因素經(jīng)常調(diào)整；④診斷界限不明確時(shí)，容易誘導(dǎo)診斷升級(jí)；⑤可能會(huì)減少必要服務(wù)、推諉重癥病人、分解病種或分解住院，服務(wù)質(zhì)量受到一定影響。2023/1/1453按定額付費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供的服務(wù)人次（門診和住院）向其付費(fèi)。優(yōu)點(diǎn)：①控制醫(yī)療費(fèi)用的效果較好；②有利于減少過度醫(yī)療；③費(fèi)用結(jié)算、操作、審核和監(jiān)督較簡單，管理成本較低。缺點(diǎn)：①醫(yī)院之間每一人次服務(wù)的償付標(biāo)準(zhǔn)相差較大，難以統(tǒng)一；②易出現(xiàn)通過誘導(dǎo)需求或者分解服務(wù)人次來增加收入；③容易產(chǎn)生醫(yī)患之間的矛盾。2023/1/1454按人頭付費(fèi)（capitation）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同規(guī)定的時(shí)間（一月、一季或一年），根據(jù)醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)以及每一服務(wù)對(duì)象的償付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付一筆固定的費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另收費(fèi)用。優(yōu)點(diǎn)：①方法簡便易行；②有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)，減少過度醫(yī)療；③管理相對(duì)簡單，管理成本不高；④促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展健康教育和疾病預(yù)防，促進(jìn)人群健康。缺點(diǎn)：①各醫(yī)院包干人群的劃分，定點(diǎn)醫(yī)療體系和轉(zhuǎn)診醫(yī)療體系的制定和完善，利益協(xié)調(diào)較為復(fù)雜；②醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能減少新技術(shù)的開發(fā)和使用；③容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。2023/1/1455總額預(yù)算（globalbudget）由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，或由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商確定每一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度總預(yù)算，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按年度總預(yù)算付費(fèi)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。優(yōu)點(diǎn)：①控制醫(yī)療費(fèi)用的效果較好；②有利于提高資源利用效率；③有利于控制醫(yī)保基金的收支平衡，減少費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。缺點(diǎn)：①一般只適用于實(shí)行全民醫(yī)保的國家；②預(yù)算總額的合理確定難度較大；③可能阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)新技術(shù)的更新和發(fā)展。2023/1/1456支付類型支付方式效率病人需求滿足及質(zhì)量后付制Post-payment按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)極度非效率很好預(yù)付制Pre-payment按病種付費(fèi)較好效率一般按定額付費(fèi)一定效率差按人頭付費(fèi)明顯效率一般總額預(yù)算明顯效率一般2023/1/1457發(fā)展趨勢后付制——>預(yù)付制單一支付方式——>混合支付方式2023/1/1458案例：常德支付方式改革常德市位于中國中部的湖南省，屬于經(jīng)濟(jì)中等發(fā)達(dá)地區(qū)，2006年常德人均GDP為13338元，比全國平均水平低2593元。作為首批試點(diǎn)城市之一，常德2007年起啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城居保）工作，城居保推行的目的是保障城鎮(zhèn)未納入城職保的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的基本醫(yī)療需求。不同于城職保的傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制，城居保試點(diǎn)工作開展伊始，常德就采取了按人頭總額預(yù)付的方式支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2023/1/1459改革動(dòng)機(jī)醫(yī)療需求與籌資水平的矛盾居民醫(yī)保需求比較大，但是保險(xiǎn)籌資水平低，政府補(bǔ)助不足。管理難度與經(jīng)辦能力的矛盾50萬職工，200-300人工作，100萬符合參保條件；誘導(dǎo)需求與管理成本的矛盾

醫(yī)院亂檢查、大處方、過度服務(wù)、推諉病人，患者

分解住院、冒名頂替等問題。該市曾經(jīng)試圖嚴(yán)管，但是管理成本很高，行業(yè)矛盾難以調(diào)和。2023/1/1460市場化首診制度改革城鎮(zhèn)居民參保時(shí)，以家庭為單位，根據(jù)自己的消費(fèi)習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)水平、交通狀況等，自由選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為自己的首診機(jī)構(gòu)；凡參加首診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以自由選擇，幾乎涵蓋了常德市所有一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（200余家）；首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一選。（與按人頭付費(fèi)緊密結(jié)合）2023/1/1461結(jié)算方式調(diào)劑金：區(qū)縣市之間因統(tǒng)籌規(guī)模、參保結(jié)構(gòu)、醫(yī)療水平等差異產(chǎn)生的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；（約3%）預(yù)留金：特殊門診的問題；解決首診醫(yī)院因非管理性問題產(chǎn)生的虧損；（約10%）第三部分基金：全部按人頭預(yù)算給首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2023/1/1462基金風(fēng)險(xiǎn)社保將基金預(yù)算給醫(yī)院后，醫(yī)院必須按照政策的要求完成保障老百姓的利益的任務(wù)，超出部分完全由醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；原則上不對(duì)醫(yī)院虧損進(jìn)行補(bǔ)貼；特例：非管理性的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)留金給予調(diào)節(jié)（比如一些小醫(yī)院或重大疾病、突發(fā)性疾病集中的醫(yī)院）。2023/1/1463補(bǔ)償政策報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院55%、三級(jí)醫(yī)院35%；從第二年開始，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷75%、二級(jí)醫(yī)院60%，三級(jí)醫(yī)院40%。2023/1/14642023/1/1465InsurerHospitalPhysicianPatientSelectiveContractingInternalpressuretoimproveperformanceHealthCareDeliverywithperformanceawarenessCost2023/1/1466Cost2023/1/1467QualityComparisonof07-09ConsumerSatisfactionBetweenURBMIandUEBMI200720082009URBMIUEBMIURBMIUEBMIURBMIUEBMISatisfied836567636567Normal142528302728notsatisfied21057852023/1/1468醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)——英國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)——德國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)——美國儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)——新加坡2023/1/1469國家醫(yī)療保險(xiǎn)——英國政策背景：二戰(zhàn)時(shí)間：1948年內(nèi)容：全民免費(fèi)醫(yī)療；政府稅收籌資；財(cái)政撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國有；實(shí)行全科醫(yī)生制度。2023/1/1470特點(diǎn)：公平性高；問題：醫(yī)療需求快速膨脹，醫(yī)療費(fèi)用急劇上升；國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏激勵(lì)機(jī)制，服務(wù)效率低下；“排隊(duì)候診”現(xiàn)象嚴(yán)重，服務(wù)質(zhì)量低下。改革主要思路：引入市場形式的激勵(lì)機(jī)制和管理職能，結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的特點(diǎn)，將購買者和提供者分離，建立衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)部市場。2023/1/1471英國衛(wèi)