結(jié)腸癌-外科手術(shù)方法概述

結(jié)直腸癌

ColorectalCancer(CRC)結(jié)直腸的解剖一結(jié)腸分為盲腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，長(zhǎng)1.5M。直腸長(zhǎng)15CM.大腸的血供：腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→右結(jié)腸動(dòng)脈→中結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈→左結(jié)腸動(dòng)脈→乙狀結(jié)腸動(dòng)脈→直腸上動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈→直腸下動(dòng)脈

→骶正中動(dòng)脈結(jié)直腸的解剖二靜脈：腸系膜上靜脈↘門(mén)靜脈腸系膜下靜脈↗淋巴回流：結(jié)腸：結(jié)腸上淋巴結(jié)→結(jié)腸旁淋巴結(jié)→中間淋巴結(jié)→系膜根部淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)直腸：

①直腸旁淋巴結(jié)→直腸上動(dòng)脈淋巴結(jié)→腸系膜下動(dòng)脈淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)

②直腸旁淋巴結(jié)→直腸下動(dòng)脈淋巴結(jié)→髂內(nèi)淋巴結(jié)③直腸旁淋巴結(jié)→肛管動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)↗結(jié)直腸的解剖三神經(jīng)支配：副交感神經(jīng)：右半結(jié)腸→迷走神經(jīng)左半結(jié)腸→盆腔神經(jīng)直腸→盆神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢(排尿、陰莖勃起）交感神經(jīng)：右半結(jié)腸→腸系膜上神經(jīng)叢左半結(jié)腸→腸系膜下神經(jīng)叢直腸→骶前（上腹下）神經(jīng)叢（精囊、前列腺）→盆（下腹下）神經(jīng)叢結(jié)直腸的功能吸收水分吸收部分葡萄糖、電解質(zhì)和膽汁酸儲(chǔ)存和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便分泌粘液助排便大腸癌概述⑴結(jié)直腸癌(CRC)又稱大腸癌，是惡性腫瘤中常見(jiàn)的，占所有惡性腫瘤的第3、4位.CRC發(fā)病率逐年增加，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)發(fā)病率較高．北美,西歐,澳大利亞發(fā)病率最高,30-50/10萬(wàn)．亞洲,非洲,拉丁美洲發(fā)病率最低＜10/10萬(wàn).概述⑵美國(guó)CRC發(fā)病情況：

1962年：56000人

1990年：155000人

1995年：138000人

2007年：112340人+41420人=153760人惡性腫瘤死因第二位我國(guó)CRC發(fā)病情況：上世紀(jì)80年代以前：＜10/10萬(wàn)

90年代以來(lái)：21-22/10萬(wàn)概述⑶我國(guó)上海CRC發(fā)病情況：62年：8.7/10萬(wàn)第7位79年：19.6/10萬(wàn)第4位89年：28.2/10萬(wàn)第3位95年：32.0/10萬(wàn)第3位00年：40.7/10萬(wàn)第3位我國(guó)大腸癌的特點(diǎn)：直腸癌發(fā)生率較結(jié)腸癌高低位直腸癌比例高青年人大腸癌比例高進(jìn)展期大腸癌比例高病因⑴⒈環(huán)境⑴地理因素:

⑵飲食因素:

高動(dòng)物脂肪及蛋白,少纖維素食物,

精制的碳水化合物,與脂肪消耗呈正相關(guān).

①少纖維素→糞便量↓→有害物質(zhì)↑→接觸時(shí)間↑②菌群改變,厭氧菌↑→7-α脫羥酶→作用于膽酸,膽固醇→形成致癌的不飽和多環(huán)烴類物質(zhì)病因⑵高危因素:①大腸腺瘤：60%-80%②大腸炎性病變：潰瘍性結(jié)腸炎

(1%)

Crohn氏病結(jié)腸血吸蟲(chóng)病等

(10年:2%20年:12%30年:25%)

③大腸癌既往史：高3-4倍④放射線損害：病因⑶遺傳因素：CRC的10％與遺傳有關(guān).

家族性息肉?。‵AP）：1％遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC）：6％

大腸癌與分子生物學(xué)CRC發(fā)生發(fā)展分子事件模式圖腺瘤腺瘤腺瘤正常上皮∞增生→早期→中期→晚期→癌→浸潤(rùn)

↑↑↑↑↑↑基因

APCMCCk-rasDCCP53nm23CD44MCChMSH2hMLH1hPMS1hPMS2

5q12p18q2117p

17q21-22

染色體改變

去甲基化

突變.缺失

突變突變.缺失突變.缺失突變.缺失

相關(guān)基因APC(adenomatouspolyposiscola)基因:在家族性腺瘤病(familialadenomatouspolyposis,FAP)中發(fā)現(xiàn),在散發(fā)性大腸腫瘤也起作用.MCC(mutatedincolorectalcarcinoma)基因:與散發(fā)性大腸腫瘤有關(guān).DCC(deletedincolorectalcarcinoma)基因:與大腸腫瘤發(fā)生的進(jìn)展階段有關(guān).MMR(mismatchrepair)基因:見(jiàn)HNPCC.CRC高危人群⑴有腸道癥狀的人群⑹HNPCC家族⑵家族性大腸腺瘤?、薈RC高發(fā)區(qū)的人群⑶潰瘍性結(jié)腸炎患者⑻大腸腺瘤患者⑷Crohn’s病患者⑼以前患過(guò)CRC者⑸盆腔受過(guò)放射治療者⑽CRC的家庭成員CRC的病理⑴腫瘤分布情況(CHINA)：直腸：66.9%

乙狀結(jié)腸：10.8%

盲腸：6.5%

升結(jié)腸：5.4%

橫結(jié)腸：3.5％降結(jié)腸：3.4％肝曲：2.7％脾曲：0.9％目前右側(cè)結(jié)腸癌↑,約22％.直乙結(jié)腸癌↓,約60%..

CRC的病理⑵多原發(fā)性大腸癌:⑴所有癌腫同時(shí)或在６個(gè)月以上獲得診斷為同時(shí)癌，如在首發(fā)腫瘤發(fā)現(xiàn)后超過(guò)６個(gè)月獲得者為易時(shí)癌。⑵同時(shí)癌必須不位于同段或鄰近腸段，如位于同一腸段，必須是不同的病理類型或間隔以正常腸壁。⑶易時(shí)癌必須距首發(fā)癌切除后距吻合口５cm以上，且吻合口正常。

⑷多源發(fā)大腸癌在大腸癌病人中約占2%-9%，⑸近來(lái)多源發(fā)大腸癌有上升趨勢(shì),可能原因?yàn)?①病人壽命延長(zhǎng),形成多源發(fā)大腸癌的機(jī)會(huì)增加.②診斷技術(shù)水平的提高（多源發(fā)大腸癌不包括家族性腺瘤病及潰瘍性結(jié)腸炎患者).CRC的病理⑷大體分型:

早期：與胃癌相仿進(jìn)展期：腫塊型：35.4%

潰瘍型：52.5%

浸潤(rùn)型：12.1%（狹窄型）

CRC的病理⑸組織學(xué)分類:

腺癌：①乳頭狀腺癌7.9%②管狀腺癌67.2%

粘液腺癌：18.3%

印戒細(xì)胞癌：3.4%

未分化癌：

2.3%

腺鱗癌：0.6%

鱗癌：0.4%CRC的臨床病理分期大腸癌Dukes分期原則:

Dukes分期

病變范圍A1腫瘤局限于腸壁粘膜,粘膜下層A2腫瘤局限于腸壁淺肌層A3腫瘤局限于腸壁深肌層B1腫瘤穿透肌層,未穿透漿膜,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B2腫瘤穿透漿膜外,能整塊切除,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但系膜根部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移C2系膜根部淋巴結(jié)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,能根治性切除D腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛浸潤(rùn),不能根治性切除CRC的臨床病理分期大腸癌TNM分期原則:原發(fā)瘤范圍(T)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)T1腫瘤未超過(guò)粘膜下層N0無(wú)轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T2侵及固有肌層N11－3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T3侵至漿膜下層N2

≥4個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅰ期:T1-2N0M0Ⅱ期:T3-4N0M0

T4穿透漿膜或浸入鄰近組織Ⅲ期:任何TN1-2M0Ⅳ期:任何T任何NM1ⅢⅣⅣCRC的臨床病理分期分期TNMDukes分期0TisN0M0-ⅠT1N0M0AT2N0M0AⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0BⅢAT1-T2N1M0CⅢBT3-T4N1M0CⅢC任何TN2M0CⅣ任何T任何NM1-大腸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移:主要途徑.血運(yùn)轉(zhuǎn)移:肝,肺,骨,腦等直接浸潤(rùn):腫瘤對(duì)周?chē)M織的浸潤(rùn)種植轉(zhuǎn)移:上段直腸癌較多.大腸癌的臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣改變:便次增多,里急后重,便秘等.血便:直腸癌多見(jiàn).早期無(wú)癥狀腹痛及腹脹:部位不定,結(jié)腸癌多見(jiàn)60%-80%.腹部腫塊:右半結(jié)腸癌多見(jiàn),70%-80%.左半結(jié)腸癌20％－40％.全身癥狀:貧血.乏力.消瘦.發(fā)熱等.

早期局限于粘膜內(nèi)僅，有少量出血很難察覺(jué)，待癌腫增大伴有潰瘍、感染時(shí)可出現(xiàn):

1、排便異常，直腸刺激征，可伴有腹脹、

下腹不適等。

2、糞便反常血便、粘液便、膿血便，

糞形變細(xì)。

3、梗阻癥狀

若浸犯周?chē)鞴贂r(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)器官病變的癥狀：

1、浸犯肛管：局部劇痛

2、浸犯肛門(mén)括約?。焊亻T(mén)失禁

3、浸犯泌尿系：尿頻、尿痛、排尿困難

4、浸犯骶前神經(jīng)叢：會(huì)陰部劇痛向腰、

腿放散

晚期還可有消瘦、貧血、水腫、腹水、黃疸及惡病質(zhì)。輔助檢查大便隱血：癌胚抗原(CEA)測(cè)定:Ca199,Ca724,結(jié)腸癌抗原直腸指檢:20%-50%的直腸癌可發(fā)現(xiàn).腸鏡檢查:大腸癌病人都應(yīng)檢查.鋇劑灌腸檢查:影像學(xué)檢查:CT,MRI,B超(包括腔內(nèi)超聲,術(shù)中超聲),SPECT,PET,治療手術(shù)治療:結(jié)腸癌見(jiàn)P513-P515.直腸癌見(jiàn)P517-P519.綜合治療:化療,放療(術(shù)前,術(shù)后),免疫治療,介入治療,熱療,超聲聚焦治療,中醫(yī)中藥治療等.大腸癌術(shù)中腹腔溫?zé)峁嘧⒒?Intraperitonealhyperthermicperfusion,IPHP)外科治療根治性手術(shù)為首選治療方法。根治手術(shù)需要原位整塊切除患癌結(jié)腸，兩邊足夠的切緣及區(qū)域引流的淋巴結(jié)。結(jié)腸切除的范圍常取決于淋巴清掃的范圍。區(qū)域引流淋巴結(jié)一般沿該結(jié)腸的供血血管分布，因此結(jié)扎切斷血管的位置十分重要，它也是決定切除結(jié)腸范圍的重要因素。術(shù)前評(píng)估患者全面情況和腫瘤情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，以明確患者的手術(shù)耐受性和病期,以選擇合適的治療方法。女性應(yīng)行盆腔檢查，肛門(mén)指檢以排除盆腔種植轉(zhuǎn)移。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血、尿的常規(guī)檢查，肝、腎功能的血清學(xué)檢查。CEA為必檢項(xiàng)目,以明確基本數(shù)值,有助于判斷預(yù)后及隨訪。胸部Ｘ線和肝超聲檢查,有助于排除肝、肺轉(zhuǎn)移。腎盂靜脈造影以排除輸尿管受累，但不列為常規(guī)檢查。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前腸道準(zhǔn)備使結(jié)腸排空，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量,對(duì)降低術(shù)后感染有一定作用。腸道的機(jī)械清洗比腸道的抗菌準(zhǔn)備更重要。采用清洗液:復(fù)方離子瀉劑，在1h內(nèi)飲入3-4L。口服甘露醇溶液，甘露醇可能在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生可燃?xì)怏w，影響術(shù)中使用電灼器。并發(fā)腸道梗阻的病人，不宜采用機(jī)械灌洗的腸道準(zhǔn)備方法。腸道準(zhǔn)備可包括口服不吸收的抗菌素，如新霉素，也可口服甲硝唑。

結(jié)腸癌手術(shù)方式

1、盲腸、升結(jié)腸癌、結(jié)腸肝曲癌需行根治

性右半結(jié)腸切除術(shù)。

2、降結(jié)腸癌、結(jié)腸脾曲癌需行根治性左半

結(jié)腸切除術(shù)。

3、橫結(jié)腸癌需行根治性橫結(jié)腸切除術(shù)。

4、乙狀結(jié)腸癌需行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌腫。對(duì)于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長(zhǎng)約15~20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對(duì)于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。(1)右半結(jié)腸切除術(shù)(2)橫結(jié)腸切除術(shù)適用于橫結(jié)腸癌。切除包括肝曲和脾曲的整個(gè)橫結(jié)腸，包括胃結(jié)腸韌帶的淋巴結(jié)組，行升結(jié)腸和降結(jié)腸端端吻合。倘若因兩端張力大而不能吻合，對(duì)偏左側(cè)的橫結(jié)腸癌，則可切除降結(jié)腸，行升結(jié)腸、乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。(3)左半結(jié)腸切除術(shù)適用于結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸癌。切除范圍包括橫結(jié)腸左半，降結(jié)腸，并根據(jù)降結(jié)腸癌位置的高低切除部分或全部乙狀結(jié)腸，然后作結(jié)腸間或結(jié)腸與直腸端端吻合術(shù)。(4)乙狀結(jié)腸癌的根治切除術(shù)要根據(jù)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)短和癌腫所在的部位，分別采用切除整個(gè)乙狀結(jié)腸和全部降結(jié)腸，或切除整個(gè)乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸和部分直腸，作結(jié)腸直腸吻合術(shù)。(5)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù)胃腸減壓、糾正水和電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備后，早期施行手術(shù)。右側(cè)結(jié)腸癌，可作有半結(jié)腸切除一期回腸結(jié)腸吻合術(shù)。如病人情況不許可，則先作盲腸造口解除梗阻，二期手術(shù)行根治性切除。如癌腫已不能切除，可切斷末端回腸，行近切端回腸橫結(jié)腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)切端回腸斷端造口。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口，在腸道準(zhǔn)備的條件下，再二期手術(shù)行根治性切除。對(duì)腫瘤已不能切除者，則行姑息性結(jié)腸造口。直腸癌直腸癌是指齒狀線以上至直腸乙狀結(jié)腸交界處的腸段（全長(zhǎng)12—15CM）發(fā)生的癌腫，約2/3發(fā)生在腹膜反折以下（距肛門(mén)約6—8CM），與結(jié)腸癌同屬于大腸癌，但又有其特點(diǎn)。是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。

切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤(rùn)的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。一、病理（一）病理分型與結(jié)腸癌大致相同以潰瘍型為最多見(jiàn)，約占50%以上。

（二）浸潤(rùn)特點(diǎn)：環(huán)行浸潤(rùn)，約半年可浸潤(rùn)腸管1/4周。浸潤(rùn)一周約需一年半到兩年。沿腸管縱軸上下浸潤(rùn)慢，浸潤(rùn)距離較少超過(guò)腫瘤遠(yuǎn)端2CM（2-3%）。淋巴轉(zhuǎn)移

上組：直腸后或骶前淋巴結(jié)系膜根部或髂總血管旁淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

中組：側(cè)韌帶內(nèi)淋巴結(jié)髂內(nèi)淋巴結(jié)

下組：穿過(guò)盆膈肌坐骨直腸窩淋巴結(jié)

穿過(guò)括約肌腹股溝淋巴結(jié)

距肛門(mén)8CM以上的直腸淋巴引流大部向上、中方向，但淋巴管被癌細(xì)胞堵塞時(shí)也可向下引流。手術(shù)方式

低位--距肛門(mén)5cm以內(nèi)中位--距肛門(mén)5cm~10cm高位--距肛門(mén)10cm以上直腸癌術(shù)式選擇（1）局部切除（2）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）（4）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann)（3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）手術(shù)方式和指征

SurgicalModality&Indications1.Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經(jīng)腹—會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)（Miles）：適用于腹膜反折以下的直腸癌。切除范圍包括乙狀結(jié)腸下部及其系膜、直腸全部、腸系膜下動(dòng)脈及旁淋巴結(jié)、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織（1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門(mén)2.Dixon手術(shù)(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）：適用于距肛門(mén)5cm以上的直腸上段癌

主要依據(jù)：

(1)直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少,特別腹膜反折以上區(qū)域

(2)向下轉(zhuǎn)移也較少,故可選擇性保留肛門(mén)括約肌3、經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門(mén)、遠(yuǎn)端封