直腸肛管疾病

第四十章直腸肛管疾病延安醫(yī)院外二科張清寧副教授

第一節(jié)解剖生理概要

1.直腸解剖

直腸是大腸的末端，上接乙狀結(jié)腸．向下穿過(guò)盆隔轉(zhuǎn)向后下，至尾骨平面與肛管相連，形成約90o的彎曲。下部擴(kuò)大成直腸壺腹，是暫存糞便的部位。直腸長(zhǎng)度約12-15厘米，從外科解剖學(xué)觀點(diǎn)以腹膜返折為界將直腸分為上段直腸和下段直腸。在直腸壺腹部有上、中、下三條半月形的直腸橫襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱為直腸瓣。直腸下端由于與口徑較小且呈閉縮狀態(tài)的肛管相接，直腸粘膜呈現(xiàn)8—10個(gè)隆起的縱形皺襞，稱為肛柱。肛柱基底之間有半月形皺襞，稱為肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。竇口向上，肛門腺開(kāi)口于此。竇內(nèi)易積存糞屑，易于感染而發(fā)生肛竇炎。肛管與肛柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。肛瓣邊緣和肛柱下端共同在直腸和肛管交界處形成一鋸齒狀的環(huán)行線，稱齒狀線。2.肛管解剖肛管上自齒狀線，下至肛門緣，長(zhǎng)約3—4厘米。齒狀線是直腸與肛管的交界線，是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。齒狀線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，在臨床上有重要意義。其重要性有如下幾個(gè)方面：①齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)支配、無(wú)疼痛感；齒狀線以下為皮膚，受陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配，痛感敏銳。故內(nèi)痔的注射及手術(shù)治療均需在齒狀線以上進(jìn)行，切忌累及齒狀線以下部位。②齒狀線以上由直腸上、下動(dòng)脈供應(yīng)，齒狀線以下屬肛管動(dòng)脈供應(yīng)。③齒狀線以上是直腸上靜脈叢通過(guò)直腸上靜脈回流至門靜脈，若曲張則形成內(nèi)痔；齒狀線以下為直腸下靜脈叢通過(guò)肛門靜脈回流至腔靜脈，此叢曲張則為外痔，痔的表面是皮膚。④齒狀線以上的淋巴引流主要人腹主動(dòng)脈旁或髂內(nèi)淋巴結(jié)；齒狀線以下的淋巴引流主要人腹股溝淋巴結(jié)及髂外淋巴結(jié)，惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)有重要的參考意義。3.直腸肛管肌在直腸、肛管壁內(nèi)為肛管內(nèi)括約肌，肛管外有肛管外括約肌和肛提肌。直腸環(huán)肌在直腸下端增厚而成為肛管內(nèi)括約肌，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配．有協(xié)助排便的功能，無(wú)括約肛門的功能。肛管外括約肌是圍繞肛管的環(huán)形橫紋肌，屬隨意肌，分為皮下部、淺部和深部(圖40-2)。肛管外括約肌組成三個(gè)肌環(huán)：深部為上環(huán)，收縮時(shí)將肛管向上提舉；外括約肌淺部肌環(huán)為中環(huán)，收縮時(shí)向后牽拉；皮下部為下環(huán)，收縮時(shí)向前下?tīng)坷Ｈ齻€(gè)環(huán)同時(shí)收縮將肛管向不同方向牽拉，加強(qiáng)肛管括約肌的功能，使肛管緊閉。

肛管直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和鄰近的部分肛提肌纖維共同組成的肌環(huán)，繞過(guò)肛管和直腸分界處，在直腸指檢時(shí)可清楚捫到。此環(huán)是括約肛管的重要結(jié)構(gòu)，如手術(shù)時(shí)不慎完全切斷，可引起大便失禁。第一節(jié)解剖生理概要4.直腸肛管周圍間隙在直腸與肛管周圍有數(shù)個(gè)間隙，是感染的常見(jiàn)部位。間隙內(nèi)充滿脂肪結(jié)締組織，由于神經(jīng)分布很少、感覺(jué)遲鈍，故發(fā)生感染時(shí)一般無(wú)劇烈疼痛，往往在形成膿腫后才就醫(yī)。由于解剖位置與結(jié)構(gòu)上的關(guān)系，肛周膿腫容易引起肛瘺.5.直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈:動(dòng)脈齒狀線以上的供應(yīng)動(dòng)脈主要來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈的終端—直腸上動(dòng)脈，其次為來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈的直腸下動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈。齒狀線以下的血液供應(yīng)為肛管動(dòng)脈。它們之間有豐富的吻合(圖40-6)。

靜脈直腸肛管有兩個(gè)靜脈叢。直腸上靜脈叢回流入門靜脈。因?yàn)樵撿o脈內(nèi)無(wú)瓣膜，靜脈叢易曲張成痔。在直腸上靜脈叢發(fā)生的痔稱內(nèi)痔。直腸下靜脈叢回流入下腔靜脈。由直腸下靜脈叢發(fā)生的痔，稱外痔(圖40-7)。

5.直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈淋巴直腸肛管的淋巴引流亦是以齒狀線為界，分上、下兩組(圖40-8)。上組在齒狀線以上，有三個(gè)引流方向。向上沿直腸上動(dòng)脈到腸系膜下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，這是直腸最主要的淋巴引流途徑；向兩側(cè)經(jīng)直腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)引流到盆腔側(cè)壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)；向下穿過(guò)肛提肌至坐骨肛管間隙，沿肛管動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈旁淋巴結(jié)到達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。下組在齒狀線以下，有兩個(gè)引流方向。向下外經(jīng)會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)皮下注人腹股溝淺淋巴結(jié)，然后到髂外淋巴結(jié)；向周圍穿過(guò)坐骨直腸間隙沿閉孔動(dòng)脈旁引流到髂內(nèi)淋巴結(jié)。上、下組淋巴網(wǎng)有吻合支，彼此相通，因此，直腸癌有時(shí)可轉(zhuǎn)移到腹股溝淋巴結(jié)。

5.直腸肛管的血管、淋巴和神經(jīng)動(dòng)脈神經(jīng)齒狀線為界，齒狀線以上由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配(圖40-9)。交感神經(jīng)主要來(lái)自骶前(上腹下)神經(jīng)叢。骶前神經(jīng)損傷可使精囊、前列腺失去收縮能力，不能射精。直腸的副交感神經(jīng)來(lái)自盆神經(jīng)，盆神經(jīng)叢后分布于直腸、膀胱和海綿體，是支配排尿和陰莖勃起的主要神經(jīng)。齒狀線以下的肛管及其周圍結(jié)構(gòu)主要由陰部?jī)?nèi)神經(jīng)的分支支配(圖40-10)。肛直腸下神經(jīng)的感覺(jué)纖維異常敏銳，故肛管的皮膚為“疼痛敏感區(qū)”。肛周浸潤(rùn)麻醉時(shí)，特別是在肛管的兩側(cè)及后方要浸潤(rùn)完全。

6.直腸肛管的生理功能直腸有排便、吸收和分泌功能。肛管主要功能是排泄糞便。直腸下端是排便反射的主要發(fā)生部位，是排便功能中的重要環(huán)節(jié)，在直腸手術(shù)時(shí)應(yīng)予以足夠的重視。

第二節(jié)直腸肛管檢查方法檢查體位①左側(cè)臥位：病人向左側(cè)臥位，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部②膝胸位：病人雙膝跪于檢查床上，頭頸部及前胸部墊枕，雙前臂屈曲于胸前，臀部抬高，是檢查直腸肛管的最常用體位③截石位：病人仰臥于專門的檢查床上，雙下肢抬高并外展，屈髖屈膝是直腸肛管手術(shù)的常用體位，需要作雙合診時(shí)亦選擇該體位④蹲位：取下蹲排大便姿勢(shì)，蹲位時(shí)直腸肛管承受壓力最大，可使直腸下降1—2厘米⑤彎腰前俯位：雙下肢略分開(kāi)站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上，該方法是肛門視診最常用的體位。肛門視診用雙手拇指或示、中、環(huán)三指分開(kāi)臀溝，觀察肛門處有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、腫塊及脫垂等。分開(kāi)肛門后，囑病人用力摒氣或取蹲位，有時(shí)可使內(nèi)痔、息肉或脫垂的直腸從肛門脫出。第二節(jié)直腸肛管檢查方法直腸指檢據(jù)統(tǒng)計(jì)75％的直腸癌可在直腸指檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)；而直腸癌延誤診斷的病例中85％是由于未作直腸指檢。直腸指檢時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)步驟：①右手戴手套或指套涂以潤(rùn)滑液，首先進(jìn)行肛門周圍指檢，肛管有無(wú)腫塊，壓痛，皮膚有無(wú)疣狀物，有無(wú)外痔等。②測(cè)試肛管括約肌的松緊度，正常時(shí)直腸僅能伸人一指并感到肛門環(huán)縮。在肛管后方可觸到肛管直腸環(huán)。③檢查肛管直腸壁有無(wú)觸痛、波動(dòng)、腫塊及狹窄，觸及腫塊時(shí)要確定大小、形狀、位置、硬度及能否推動(dòng)。④直腸前壁距肛緣4-5厘米，男性可捫及直腸壁外的前列腺，女性可捫及子宮頸，不要誤認(rèn)為病理性腫塊。⑤根據(jù)檢查的具體要求，必要時(shí)作雙合診檢查。⑥抽出手指后，觀察指套，有無(wú)血跡或粘液，若有血跡而未觸及病變，應(yīng)行乙狀結(jié)腸鏡檢查。第二節(jié)直腸肛管檢查方法經(jīng)肛直腸指檢可發(fā)現(xiàn)以下一些常見(jiàn)的病變。

1.痔內(nèi)痔多較柔軟不易捫及，如有血栓形成，可捫及硬結(jié)，有時(shí)有觸痛、出血。

2．肛瘺沿瘺外口向肛門方向延伸，雙指合診?？蓲屑皸l索狀物或瘺內(nèi)口處小硬結(jié)。

3．直腸息肉可捫及質(zhì)軟可推動(dòng)的圓形腫塊，多發(fā)息肉則可捫及大小不等的質(zhì)軟腫塊，移動(dòng)度大的息肉多可捫及蒂部。

4．肛管、直腸癌在肛管或示指可及的直腸內(nèi)可捫及高低不平的硬結(jié)、潰瘍、菜花狀腫物，腸腔可有狹窄，指套上常有膿血和粘液。

直腸指檢還可發(fā)現(xiàn)直腸肛管外的一些常見(jiàn)疾病，如：前列腺炎、盆腔膿腫、急性附件炎、骶前腫瘤；如在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹觸及硬節(jié)，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。第二節(jié)直腸肛管檢查方法肛門鏡檢查肛門鏡(亦稱肛窺)的長(zhǎng)度一般為7厘米。肛門鏡檢查之前應(yīng)先作肛門視診和直腸指檢，如有局部炎癥、肛裂、婦女月經(jīng)期或指檢時(shí)病人已感到劇烈疼痛，應(yīng)暫緩肛門鏡檢查。乙狀結(jié)腸鏡檢查檢查前為便于觀察應(yīng)予灌腸。纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查①X線檢查，鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查②腔內(nèi)超聲③CT④MRI。直腸肛管功能檢查直腸肛管測(cè)壓、直腸感覺(jué)試驗(yàn)和模擬排便試驗(yàn)。肛門周圍病變的記錄方法：視診、直腸指檢和肛門鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病變部位，一般用時(shí)鐘定位記錄，并表明體位。如檢查時(shí)取膝胸位，則以肛門后方中點(diǎn)為12點(diǎn)，前方中點(diǎn)為6點(diǎn)；截石位則記錄方法相反(圖40-14)。第四節(jié)肛裂

肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍。長(zhǎng)約0.5-1厘米,絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上，也可在前正中線上，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。若側(cè)方出現(xiàn)應(yīng)想到腸道炎性疾病(如結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎及Crohn病等)或腫瘤的可能。病因及病理肛裂的病因尚不清楚，長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起的排便時(shí)機(jī)械性創(chuàng)傷是大多數(shù)肛裂形成的直接原因。肛管外括約肌淺部在肛管后方形成的肛尾韌帶伸縮性差、較堅(jiān)硬，此區(qū)域血供亦差；肛管與直腸成角相延續(xù)，排便時(shí)肛管后壁承受壓力最大，故后正中線處易受損傷。第四節(jié)肛裂臨床表現(xiàn)肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血。疼痛多劇烈，有典型的周期性：排便時(shí)由于肛裂內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，立刻感到肛門燒灼樣或刀割樣疼痛，稱為排便時(shí)疼痛；便后數(shù)分鐘可緩解，稱為間歇期；隨后因肛門括約肌收縮痙攣，再次劇痛，此期可持續(xù)半到數(shù)小時(shí)，臨床稱為括約肌攣縮痛。直至括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解，但再次排便時(shí)又發(fā)生疼痛。以上稱為肛裂疼痛周期。因害怕疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，糞便更為干硬，便秘又加重肛裂，形成惡性循環(huán)。排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見(jiàn)到少量血跡，或便時(shí)滴鮮血，大量出血少見(jiàn)。診斷與鑒別診斷依據(jù)典型的臨床病史、肛門檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肛裂“三聯(lián)征”，不難作出診斷。治療急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤(rùn)便的方法治療；慢性肛裂可用坐浴、潤(rùn)便加以擴(kuò)肛的方法；經(jīng)久不愈、保守治療無(wú)效、且癥狀較重者可采用手術(shù)治療。第五節(jié)直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。膿腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期，而肛瘺則為其慢性期。病因和病理絕大部分直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染引起。臨床表現(xiàn)

1．肛門周圍膿腫主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛，行動(dòng)不便，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯。病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺時(shí)抽出膿液。

第五節(jié)直腸肛管周圍膿腫2．坐骨肛管間隙膿腫發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)脹痛．逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安，排便或行走時(shí)疼痛加劇，可有排尿困難和里急后重：全身感染癥狀明顯，如頭痛、乏力、發(fā)熱、食欲不振、惡心、寒顫等。早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱；局部觸診或肛門指診時(shí)患側(cè)有深壓痛，甚至波動(dòng)感。如不及時(shí)切開(kāi)，膿腫多向下穿人肛管周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。

3．其他有骨盆直腸間隙膿腫、肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫(粘膜下膿腫)。由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸部墜脹感，排便時(shí)疼痛加重；患者同時(shí)有不同程度的全身感染癥狀。直腸指檢可觸及痛性包塊。

第五節(jié)直腸肛管周圍膿腫

治療

1．非手術(shù)治療①抗生素治療②溫水坐浴。③局部理療。④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛。

2．手術(shù)治療膿腫切開(kāi)引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。第六節(jié)肛瘺

肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作，是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一。病因和病理大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起。分類肛瘺的分類方法很多，簡(jiǎn)單介紹下面兩種。

1．按瘺管位置高低分類①低位肛痿：瘺管位于外括約肌深部以下。②高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。此種分類方法，臨床較為常用。

2．按瘺管與括約肌的關(guān)系分類①肛管括約肌間型②經(jīng)肛管括約肌型③肛管括約肌上型④肛管括約肌外型第六節(jié)肛瘺臨床表現(xiàn)瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時(shí)形成濕疹。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)可伴有發(fā)熱、寒顫、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開(kāi)引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)。

檢查時(shí)在肛周皮膚上可見(jiàn)到單個(gè)或多個(gè)外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿液或膿血性分泌物排出。外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜。第六節(jié)肛瘺確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要。直腸指檢時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。肛門鏡下有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，自外口探查肛瘺時(shí)有造成假性通道的可能，宜用軟質(zhì)探針。以上方法不能肯定內(nèi)口時(shí)，還可自外口注入美藍(lán)溶液1—2m1，觀察填人肛管及直腸下端的白濕紗布條的染色部位，以判斷內(nèi)口位置；碘油瘺管造影是臨床常規(guī)檢查方法。

對(duì)于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛瘺患者，應(yīng)作鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Cmlln病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在。第六節(jié)肛瘺治療治療原則是將瘺管切開(kāi)，形成敞開(kāi)的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁．同時(shí)避免瘺的復(fù)發(fā)。

1．瘺管切開(kāi)術(shù)

2．掛線療法是利用橡皮筋或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開(kāi)肛瘺的方法。

3。肛瘺切除術(shù)第七節(jié)痔是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán)，是最常見(jiàn)的肛腸疾病。病因病因尚未完全明確。長(zhǎng)期飲酒、食入大量刺激性食物、肛周感染和營(yíng)養(yǎng)不良可誘發(fā)痔的發(fā)生。分類和病理痔根據(jù)其所在部位不同分為三類。

1內(nèi)痔常見(jiàn)于直腸上動(dòng)脈的分支處，即左側(cè)、右前和右后。內(nèi)痔分為四期。第一期：只在排便時(shí)出血，痔塊不脫出于肛門外。第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行還納。第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納。第四期：痔塊長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。

2外痔血栓性外痔最常見(jiàn)

3混合痔內(nèi)痔發(fā)展到第三期以上時(shí)多形成混合痔?；旌现讨鸩桨l(fā)展，靜脈曲張的程度不斷加重，周圍組織被破壞和發(fā)生萎縮，痔塊逐漸增大、下移、脫出到肛門外。當(dāng)脫出痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為“環(huán)形痔”。脫出痔塊若被痙攣的括約肌嵌頓，以致水腫、淤血甚至壞死，臨床上稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。第七節(jié)痔

臨床表現(xiàn)

1．便血無(wú)痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔或混合痔早期的常見(jiàn)癥狀。2．痔塊脫出

3，疼痛

4．瘙癢診斷主要靠肛門直腸檢查治療

1.一般療法增加纖維性食物、油劑、熱水坐浴和止痛。

2.注射方法

3．紅外線凝固療法

4．膠圈套扎療法

5．手術(shù)療法

第八節(jié)直腸脫垂直腸壁部分或全層向下移位稱為直腸脫垂。直腸脫垂的病因尚不完全明了，認(rèn)為與多種因素有關(guān)。

1．解剖因素幼兒發(fā)育不良、營(yíng)養(yǎng)不良病人、年老衰弱者，手術(shù)、外傷損傷等因素都可減弱直腸周圍組織對(duì)直腸的固定、支持作用，直腸易于脫出。

2，腹壓增加如便秘、腹瀉、前列腺肥大、慢性咳嗽、排尿困難、多次分娩等，經(jīng)常致使腹壓升高，推動(dòng)直腸向下脫出。

3．其他內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下?tīng)坷蹦c粘膜，誘發(fā)粘膜脫垂。第八節(jié)直腸脫垂臨床表現(xiàn)主要癥狀為有腫物自肛門脫出。初發(fā)時(shí)腫物較小，排便時(shí)脫出，便后自行復(fù)位。以后腫物脫出漸頻，體積增大，便后需用手托回肛門內(nèi)，伴有排便不盡和下墜感。最后在咳嗽、用力甚至站立時(shí)亦可脫出。隨著脫垂加重，引起不同程度的肛門失禁，常有粘液流出，致使肛周皮膚濕疹、瘙癢。因直腸排空困難，常出現(xiàn)便秘，大便次數(shù)增多，呈羊糞樣。粘膜糜爛、破潰后有血液流出。內(nèi)脫垂常無(wú)明顯癥狀，偶爾在行腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。檢查時(shí)囑病人下蹲后用力摒氣，使直腸脫出。部分脫垂可見(jiàn)粘膜皺襞呈“放射狀”脫出長(zhǎng)度一般不超過(guò)3cm；若為完全性直腸脫垂，表面粘膜有“同心環(huán)”皺襞。治療直腸脫垂的治療依年齡、嚴(yán)重程度的不同而不同，主要是消除直腸脫垂的誘發(fā)因素；幼兒直腸脫垂以保守治療為主；成人的粘膜脫垂多采用硬化劑注射治療；成人的完全性直腸脫垂則以手術(shù)治療為主。第九節(jié)直腸息肉①基本同結(jié)腸息肉

②直腸息肉泛指自直腸粘膜突向腸腔的隆起性病變。

③常常合并有結(jié)腸息肉。

④直腸下端的息肉可在排便時(shí)脫出肛門外，呈鮮紅色，櫻桃狀，便后自行縮回。

⑤可經(jīng)肛門切除第十節(jié)直腸癌

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。占消化道癌的第二位。中國(guó)人直腸癌與西方人比較，有三個(gè)流行病學(xué)特點(diǎn)：①直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高②低位直腸癌所占的比例高，③青年人(<30歲)直腸癌比例高。直腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率在60％左右，早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80％一90％。1．病因直腸癌的發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。

(1)飲食及致癌物質(zhì)：高脂、高蛋白食物、少纖維食品。

(2)直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲(chóng)病使腸粘膜反復(fù)破壞和修復(fù)而癌變。

(3)癌前病變：如直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤更為重要。

(4)遺傳因素第十節(jié)直腸癌

2，大體分型

(1)

潰瘍型：

(2)

腫塊型

(3)

狹窄型：3．組織學(xué)分類

(1)腺癌：

(2)粘液腺癌

(3)未分化癌

(4)其他：如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見(jiàn)。4．臨床病理分期

Dukes分期(1935年)：第十節(jié)直腸癌5，擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

(1)直接浸潤(rùn)：估計(jì)癌腫浸潤(rùn)腸壁一圈約需1～2年。

(2)淋巴轉(zhuǎn)移：是主要的轉(zhuǎn)移途徑。上段直腸癌向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。發(fā)生逆行性轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象非常少見(jiàn)。下段直腸癌向上方和側(cè)方轉(zhuǎn)移為主。直腸癌標(biāo)本向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)超過(guò)2厘米的不足3％，所以大部分的下段直腸癌只需切除全直腸系摸仍可行保肛手術(shù)。齒狀線周圍的癌腫可向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。向下方轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大。

(3)血行轉(zhuǎn)移：

（4）種植轉(zhuǎn)移：第十節(jié)直腸癌6．臨床表現(xiàn)直腸癌早期無(wú)明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)癥狀。

①直腸刺激癥狀便意頻繁，排便習(xí)慣改變；便前肛門有下墜感、里急后重、排便不盡感，晚期有下腹痛。

②腸腔狹窄癥狀癌腫侵犯致腸管狹窄，初時(shí)大便變形，變細(xì)，當(dāng)造成腸管部分梗阻后，有腹痛、腹脹、腸嗚音亢進(jìn)等不全性腸梗阻表現(xiàn)。

③癌腫破潰感染癥狀大便表面帶血及粘液，甚至膿血便。癥狀出現(xiàn)的頻率依次便血；便頻、便細(xì)、粘液便、肛門痛、里急后重、使秘。

④癌腫侵犯前列腺、膀胱?？沙霈F(xiàn)尿頻、尿痛、血尿。侵犯骶前神經(jīng)可出現(xiàn)骶尾部劇烈持續(xù)疼痛。

⑤晚期出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)可有腹水、肝大、黃疸、貧血、消瘦、浮腫、惡病質(zhì)等。第十節(jié)直腸癌7.診斷直腸癌的診斷根據(jù)病史、體檢、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查不難作出臨床診斷，準(zhǔn)確率亦可達(dá)95％以上。但多數(shù)病例常有不同程度的延誤診斷，其中有病人對(duì)便血、大便習(xí)慣改變等癥狀不夠重視，亦有醫(yī)生警惕性不高的原因。常用的檢查方法有以下幾項(xiàng)：

1.大便潛血檢查2.直腸指檢中國(guó)人直腸癌75％以上為低位直腸癌，都能在直腸指檢時(shí)觸及。3.內(nèi)鏡檢查4.影像學(xué)檢查(1)鋇劑灌腸檢查：對(duì)直腸癌的診斷意義不大，用以排除結(jié)、直腸多發(fā)癌和息肉病。(2)腔內(nèi)B超檢查：(3)CT檢查：

5．腫瘤標(biāo)記物目前公認(rèn)的在大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)有意義的腫瘤標(biāo)記物是癌胚抗原(CEA)，主要用于預(yù)測(cè)直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)。

6．其他檢查低位直腸癌伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)行淋巴結(jié)活檢。癌腫位于直腸前壁的女性病人應(yīng)作陰道檢查及雙合診檢查。男性病人有泌尿系癥狀時(shí)應(yīng)行膀胱鏡檢查。第十節(jié)直腸癌

治療：手術(shù)切除仍然是直腸癌的主要治療方法。術(shù)前的放療和化療可一定程度地提高手術(shù)療效。從外科治療的角度，臨床上將直腸癌分為低位直腸癌(距肛門5cm以內(nèi))；中位直腸癌(距肛門5—10crn)；