重癥手足口病臨床治療課件

1重癥手口足病的

臨床診治2手口足病在我國的流行1、我國于1981年上海首次報(bào)道本病.2、1983年，天津發(fā)生CoxA16引起的手足口病暴發(fā)，5-10月間發(fā)生了7000余病例。經(jīng)過2年低水平散發(fā)后，1986年再次暴發(fā)。3、1995年武漢病毒研究所從患者中分離出EV71病毒。4、2000年5-8月，山東省招遠(yuǎn)市小兒手足口病暴發(fā)，患兒1698例，3例合并暴發(fā)心肌炎死亡。3臺(tái)灣的大流行1998年，臺(tái)灣則出現(xiàn)了史上規(guī)模最大的手足口病大流行，分別在3-7月和9-11月出現(xiàn)了兩波暴發(fā)。當(dāng)年報(bào)告病例129106例，其中：重癥患者405例，死亡78例，多為5歲以下的兒童；估計(jì)總共有150萬病例

210萬無癥狀感染者感染人數(shù)占到全臺(tái)灣人口的43%

其中EV71占約2/34我國近年的流行趨勢2006年，全國共報(bào)告手足口病13637例，死亡6例除西藏自治區(qū)外，全國31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市均有病例報(bào)告，其中山東3030例、上海2883例、北京2210例、浙江793例；2007年，全國共報(bào)告手足口病病例83344例，死亡17例山東省報(bào)告病例39606例北京、上海均超萬例報(bào)告。2008年，安徽阜陽流行5手足口病在我省近況2008年我省共36720例，2009年5月24日12675例2009年11月4日54486例(11)，發(fā)病率29.9/10萬（14），重癥139例（9）死亡8例(7)實(shí)驗(yàn)室EV71檢測陽性率：50％人群：小于5歲93.9％，散居：67.3％7EV71

病毒

形態(tài)學(xué)27nm,icosahedralsymmetry,noenvelope8感染機(jī)制假說人與人糞-口途徑EV71感染增值咽部上皮細(xì)胞、淋巴病毒復(fù)制入血，在PMBCs中復(fù)制并由其攜帶到靶細(xì)胞繁殖更高濃度的病毒血癥通過PMBCs感染BBB上的星形細(xì)胞(HTB-14)侵犯神經(jīng)元(HTB-11)能耐受發(fā)熱時(shí)的高體溫KungCM,etal.JMedVirol.2007;79:60–8.10發(fā)病機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.小血管內(nèi)皮受損、細(xì)胞融合、炎性變、血栓形成。

2.在脊髓束、腦干、大腦等局部，除嗜神經(jīng)外,還存在廣泛的血管周圍和實(shí)質(zhì)細(xì)胞炎癥和退行性變。

3.炎癥介質(zhì)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)常駐細(xì)胞，可產(chǎn)生趨化因子10、干擾素IL-6、10等。11發(fā)病機(jī)制心臟（心肌炎、心包炎）1.急性期病毒直接作用，導(dǎo)致心肌細(xì)胞環(huán)死和周圍炎癥細(xì)胞反應(yīng)。2.感染后產(chǎn)生細(xì)胞因子如：干擾素（IFN）、IL～16、IL～12、TNF等3.免疫反應(yīng)中產(chǎn)生的抗體復(fù)合物、補(bǔ)體等可促進(jìn)吞噬細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基，導(dǎo)致心肌細(xì)胞核酸斷裂、多糖聚解、脂肪酸過氧化。12發(fā)病機(jī)制肺水腫一、腦部損使致交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)持續(xù)興奮，肺組織中腎上腺受體活性增強(qiáng)導(dǎo)致：1.介導(dǎo)肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；2.引起細(xì)胞內(nèi)鈣聚集和細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu)損傷，使內(nèi)皮細(xì)胞收縮和脫落、肥大細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加14潛伏期：２~7天。最為常見的疾病類型：手足口?。℉FMD）、皰疹性咽峽炎

臨床表現(xiàn)15最常見的類型1、HFMD（最常見于CA16，也可見于EV71、CA5、CA9、CA10）:EV71引起的水皰比CA16的水皰小，且丘疹更常見，伴或不伴瘀點(diǎn)瘀斑，軀干或者肢體上常可見彌漫紅斑。2、皰疹性咽峽炎（可見于EV71、CA8、CA10、CA16感染）：突然發(fā)熱，喉痛，前咽弓、軟腭、懸雍垂黏膜上出現(xiàn)丘疹。17手足口病臨床分期第一期手足口病或皰疹性咽峽炎主要觀察有無重癥的前驅(qū)癥狀,有以下危險(xiǎn)因素時(shí)要考慮住院觀察：1.年齡<3歲（尤其是6～18個(gè)月）2.高熱>39℃3.持續(xù)發(fā)熱18手足口病臨床分期第一期4.咳嗽、胸X線片提示肺部紋理增濃、紊亂或有浸潤影5.高血糖（>8.25mmol/L)、白細(xì)胞過高（1.75×109/L）6.特別要注意體溫持續(xù)不退、皮疹不明顯但伴有精神軟和或末梢循環(huán)差的情況.19手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦炎：精神軟、頭痛、嘔吐、嗜睡、高熱腦脊髓炎：四肢抖動(dòng)、抽搐、遲緩性麻痹急性發(fā)作（一個(gè)或多個(gè)肢體的一群或多群骨骼肌麻痹或癱瘓）腦膜炎：頸項(xiàng)強(qiáng)直、CSF細(xì)胞數(shù)增高20手足口病臨床分期第二期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）腦干腦炎：心率增快或減慢、或竇性心律不齊；呼吸不規(guī)則或暫停；瞳孔縮小或不對稱，光反射遲頓；血壓增高；體溫持續(xù)升高、超高熱可因呼吸、心跳驟停迅速死亡眼垂直震顫、斜視、四肢無力、抽搐是神經(jīng)系統(tǒng)惡化的表現(xiàn)21手足口病分期第三期肺、心功能衰竭期第三A期（肺水腫、高血壓）呼吸急促、心動(dòng)過速、尿潴留、腸麻痹、出冷汗、四肢冰冷、高血壓、血糖升高、白細(xì)胞升高在數(shù)小時(shí)到1天內(nèi)即將進(jìn)入心臟衰竭、休克、肺水腫、肺出血即將呼吸衰竭第三B期（心臟衰竭、低血壓期）心跳進(jìn)一步加快、心輸出量下降，同時(shí)心肌收縮功能開始變差、收縮壓逐漸下降低于正常下限22手足口病分期第四期（恢復(fù)期）患兒心臟功能恢復(fù)，不再需要應(yīng)用升壓藥物來維持血壓時(shí)死亡兒童特點(diǎn)：1.大多3歲以下，發(fā)生于病后3～5天2.起病后2～4天出現(xiàn)精神差、體溫持續(xù)不退、皮膚蒼白或紫紺、呼吸急促或不規(guī)則、心率加快、部分雙肺出現(xiàn)濕性羅音3.白細(xì)胞升高、血糖明顯升高4.X線片示肺部有浸潤影，以右肺為主并迅速進(jìn)展未雙肺24腦干腦炎的分級(jí)1998年臺(tái)灣大流行中，將腦干腦炎分為三度：

I度：（輕度）以廣泛肌陣攣、共濟(jì)失調(diào)為特點(diǎn)，患病兒童100％康復(fù)，只有5％有永久后遺癥；

II度：以顱神經(jīng)癱瘓為特點(diǎn)，100％康復(fù)，20%后遺癥；

III度：以急性心肺衰竭（神經(jīng)性肺水腫）為特點(diǎn)，80%的患兒死亡，存活者均有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。25臨床治療四個(gè)階段手足口病/皰疹性咽峽炎階段神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭階段生命體征穩(wěn)定期27神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期(一)一、預(yù)期或已發(fā)生腦壓升高者

1.限制入量：每日水分在一般維持量的1/2—2/3為原則（輸血、免疫球蛋白、降腦壓藥量另外計(jì)算）,CVP作為輸液依據(jù)，>8cmH2O可給予利尿；

2.甘露醇0.5-1.0g/kg/次，q4-8h，必要時(shí)加用速尿；3.過度換氣治療（維持動(dòng)脈血二氧化碳25－35mmHg）；

4.床頭抬高15－30o降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水化氯醛等）；5.維持血糖5.5－11mmol/L,血糖>11mmol/L可用生理鹽水。28神經(jīng)系統(tǒng)受累階段第二期（二）二、靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予；三、酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基強(qiáng)地松龍1-2mg/(kg·d)；氫化可的松3-5mg/(kg·d)；地塞米松0.2-0.5mg/(kg·d)，分1-2次。危重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法？四、米力濃25ug－50/kg30分鐘靜推，30分鐘后以0.35～0.75ug/kg.min維持五、654－20.3－1.0mg/kg.次q15min-1h六、納洛酮：0.02－0.1mg/kg.次，q6h(有腦干腦炎表現(xiàn))。29自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（一）此時(shí)期的治療重點(diǎn)：1.保持呼吸道通暢，吸氧保持安靜，鎮(zhèn)靜避免過度刺激、避免血壓升高造成腦壓升高，但需注意用藥種類及劑量，不可造成低血壓；2.確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度；3.監(jiān)測心臟功能置放動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測血壓，施行心臟超聲檢查，了解心臟收縮功能，如心臟收縮功能正常而血壓增高（1個(gè)月～5歲>118/84mmHg、6~9歲>130/86mmHg）可用血管擴(kuò)張藥（硝普鈉0.5～3ug/kg.min)；30自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）

4.出現(xiàn)肺水腫、肺出血即將呼吸功能衰竭時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。氣管插管指征：1、呼吸急促2、氣道分泌物泡沫狀3、X線提示肺水腫4、GCS小于8分31自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）注意：保護(hù)心臟：維生素C100-300mg/kg(1-2/d)

果糖二磷酸甘油100-150mg/kg.d

保護(hù)腦:維持血氧飽和度MBP>65mmHg

頭部冰帽、亞低溫32自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）建議小兒患者呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP6-8cmH2O，f20-40次/分，Vt6-8ml/kg根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),如平均氣道壓力（MAP）>15cmH2O或氧氣指數(shù)>13仍有低血氧或肺出血不止可考慮高頻通氣（氧氣指數(shù)＝MAP×Fio2×100/PaO2）5.頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿（嚴(yán)禁壓迫膀胱排尿）33自主神經(jīng)失調(diào)期第三A期（二）6、血壓明顯增高時(shí)：硝酸甘油：松弛平滑肌1－10ug/kg.min銷普鈉：擴(kuò)展小動(dòng)脈0.5－8ug/kg.min利血平：阻止交感沖動(dòng)傳導(dǎo)0.01mg/kg7、血液凈化（CBP）8、血液濾過（CRRT）34心臟衰竭期

第三B期（心臟衰竭期）停用血管擴(kuò)張藥、用強(qiáng)心劑及升壓藥以維持足夠的血壓,目標(biāo)收縮壓:即嬰兒>70mmHg，兒童>70＋年齡×2）mmHg1.多巴胺0.25~15ug/kg.min2.多巴酚丁胺2~20ug/kg.min3.腎上腺素0.05～0.4ug/kg.min4.酚妥拉明5-10ug/kg.min35心臟衰竭期5.洋地黃使用的指征6.避免過高的呼吸道平均壓，若CVP<8cmH2O應(yīng)加快輸液速度并評(píng)估效果。7.體外膜肺氧合（ECMO）一種持續(xù)體外生命支持方法，建立人工血循環(huán)，提供足夠的心輸出量，改善心、肺、腦等重要臟器灌流，而心臟、肺得到充足的休息，以爭取心肺病變治愈合功能恢復(fù)的時(shí)間。36生命體征穩(wěn)定期經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定，但仍有患者留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1．做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染2．支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物3．功能康復(fù)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療

37典型病例診治體會(huì)體會(huì)（一）早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是控制本病擴(kuò)散最有效措施；1.要注重分期管理；2.要嚴(yán)密觀察相關(guān)的危險(xiǎn)信號(hào)（年齡、高熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、不能解釋的煩躁不安和心跳呼吸加快、高血壓、高血糖）；3.發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號(hào)要及早干預(yù)，尤其有肺部改變（紋理增粗、紊亂、浸潤影）腦干腦炎和交感興奮的信號(hào)；38典型病例診治體會(huì)體會(huì)（二）4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有較多的爭議，有報(bào)道：經(jīng)統(tǒng)計(jì)用與不用無明顯的差異。我們的體會(huì)：重癥病人尤其是腦干腦炎的病人可以用大劑量沖擊；5.抗病毒藥物利巴韋林的應(yīng)用也