《肺隱球菌》課件

《肺隱球菌》PPT課件《肺隱球菌》PPT課件病史特點(diǎn)患者:男性，24歲，大學(xué)畢業(yè)，未婚主訴：間斷發(fā)熱伴咳嗽1月，于2012年5月2日入院

既往：體健病史特點(diǎn)患者:男性，24歲，大學(xué)畢業(yè)，未婚現(xiàn)病史入院前1月發(fā)熱，體溫38℃，伴咳嗽，咳白粘痰，量不多，深吸氣時(shí)左側(cè)胸部疼痛間斷靜脈滴注莫西沙星治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，偶有低熱。檢查胸CT：左肺下葉大片實(shí)變影，并周圍磨玻璃密度影，右下肺多發(fā)結(jié)節(jié)影。氣管鏡：鏡下診斷大致正常。于左下葉后基底段行肺活檢。病理回報(bào)：“左下葉后基底段肺霉菌病”。組織特檢示：PAS染色和六胺銀染色（+）?，F(xiàn)病史入院前1月發(fā)熱，體溫38℃，伴咳嗽，咳白粘痰，量不多，初步診斷肺霉菌病初步診斷肺霉菌病疑問(wèn)患者青年男性，既往體健，無(wú)任何基礎(chǔ)疾病，如何會(huì)造成霉菌感染？病理診斷：肺霉菌病，診斷明確！那么到底是哪種霉菌的感染？是撒網(wǎng)捕魚(yú)？還是有的放矢？如何去做？？？……疑問(wèn)患者青年男性，既往體健，無(wú)任何基礎(chǔ)疾病，如何會(huì)造成霉菌感溝通與病理科溝通探究霉菌種類，是否能通過(guò)特殊染色找出答案與患者談話溝通

1.繼續(xù)追問(wèn)病史，特別是全身疾病史，家族傾向性疾病史，很重要的個(gè)人史，特殊接觸史

2.建議患者到北京協(xié)和醫(yī)院病理科會(huì)診

耐心等待結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性治療溝通與病理科溝通臨床及檢查提示患者于近三年多次冶游史（異性伴侶），最后一次接觸正處于窗口期內(nèi)。曾三次查HIV均提示陰性。我院病理科老師分析：該霉菌傾向隱球菌，但我院不能做進(jìn)一步檢查北京協(xié)和醫(yī)院病理會(huì)診意見(jiàn)：“肺組織中可見(jiàn)真菌性肉芽腫改變，結(jié)合特染（尤其是黏液卡紅染色菌體陽(yáng)性）符合隱球菌感染。特染：PAS（+）六胺銀（+）黏液卡紅（+）”。

臨床及檢查提示患者于近三年多次冶游史（異性伴侶），最后一次接確診肺隱球菌病確診肺隱球菌病住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況住院期間檢查情況腦脊液常規(guī)，生化（兩次）：正常腦脊液墨汁染色（兩次）：陰性頭顱CT:未見(jiàn)異常住院期間檢查情況腦脊液常規(guī)，生化（兩次）：正常治療氟康唑800mgQd靜脈點(diǎn)滴，第一天氟康唑400mgQd靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)8周氟康唑150mgBid口服，持續(xù)至今治療氟康唑800mgQd靜脈點(diǎn)滴，第一天胸CT-治療前胸CT-治療前胸CT-治療后14天胸CT-治療后14天胸CT-治療后14天胸CT-治療后14天隱球菌病診治策略隱球菌病診治策略概述（一）20單細(xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，直徑約2—15μm。條件致病性真菌，廣泛分布于自然界，鴿糞、土壤及腐木是重要的傳染源。氣溶膠顆粒吸入是最主要的進(jìn)入人體的方式。概述（一）22單細(xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，直徑約2—15概述（二）隱球菌病是全球泛發(fā)的侵襲性真菌病引起人類感染的隱球菌主要為新型隱球菌主要包括3個(gè)變種，新生變種、格特變種、格魯比變種中國(guó)以新生變種為主最常見(jiàn)的感染部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

其次為肺部和皮膚概述（二）隱球菌病是全球泛發(fā)的侵襲性真菌病酵母菌菌種分布(含隱球菌，N=805)CHIFNET2010研究流行病學(xué)結(jié)果酵母菌菌種分布(含隱球菌，N=805)CHIFNET20102010CHIFNET藥敏測(cè)定結(jié)果菌種總數(shù)藥物S%S-DD%R%白色念珠菌277氟康唑98.20.71.1近平滑念珠菌157氟康唑96.81.31.9熱帶念珠菌117氟康唑92.31.76光滑念珠菌109氟康唑61.52216.5克柔念珠菌19氟康唑15.8084.2新型隱球菌66氟康唑90.936.1羅倫隱球菌4氟康唑100002010CHIFNET藥敏測(cè)定結(jié)果，全國(guó)12家中心2010CHIFNET藥敏測(cè)定結(jié)果菌種總數(shù)藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的真菌感染包括腦膜炎型（臨床最常見(jiàn)）、腦膜腦炎型和肉芽腫型全球每年約有100萬(wàn)HIV相關(guān)性隱腦患者國(guó)內(nèi)多散發(fā)、非AIDS人群為主,AIDS中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染概況中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染是中樞神經(jīng)系腦脊液標(biāo)本菌種分布(N=61)CHIFNET2010研究流行病學(xué)結(jié)果腦脊液標(biāo)本菌種分布(N=61)CHIFNET2010研究流行隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進(jìn)展主要表現(xiàn)：發(fā)熱、漸進(jìn)性頭痛、精神和神經(jīng)癥狀（精神錯(cuò)亂、易激動(dòng)、定向力障礙、行為改變、嗜睡等）病情進(jìn)展可出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹（聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙）和視乳頭水腫約20％患者有意識(shí)改變，13％的患者伴視力喪失1／3的患者合并有肺、腎臟及皮膚等其他部位感染隱球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)一般呈亞急性或慢性起病，病程遷延，緩慢進(jìn)隱球菌腦膜炎極易被誤診隱球菌腦膜炎誤診率極高誤診為結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎居多結(jié)核性腦膜炎和部分治療后的化膿性腦膜炎患者大多缺乏臨床特異表現(xiàn)，且病原學(xué)診斷困難醫(yī)師忽視了隱球菌感染的可能，未及時(shí)送檢隱球菌實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)將顯微鏡下墨汁染色的隱球菌誤認(rèn)為大淋巴細(xì)胞為減少誤診，提高早期確診率，應(yīng)對(duì)疑似患者在疾病早期反復(fù)行腦脊液的乳膠凝集試驗(yàn)和墨汁涂片染色隱球菌腦膜炎極易被誤診隱球菌腦膜炎誤診率極高

壓力mmH2O

外觀蛋白定性蛋白定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L

細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類

×106/L

病原菌正常成人90-180

透明（-）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多為淋巴細(xì)胞

無(wú)

化腦顯著增高混濁,膿性++以上顯著增加明顯減少或消失稍低顯著增加,數(shù)千,以中性粒細(xì)胞為主可發(fā)現(xiàn)病原菌

結(jié)腦增高微混,呈毛玻璃狀+—+++增加減少明顯減少數(shù)十或數(shù)百,早-中性粒細(xì)胞為主,后-淋巴細(xì)胞為主可找到抗酸桿菌

病腦稍增高清晰或微混+—++輕度增加正常正常數(shù)十或數(shù)百,以淋巴細(xì)胞為主

無(wú)新隱球菌腦膜炎顯著增高清晰或微混+降低增加，以淋巴細(xì)胞為主新型隱球菌輕度增加降低腦脊液檢查比較

壓力mmH2O外觀蛋白定性蛋白定量g/L葡萄糖mmol肺隱球菌感染肺隱球菌感染肺隱球菌病概況HIV/AIDS患者肺隱球菌病發(fā)病率為6~10%國(guó)內(nèi)報(bào)道主要為免疫功能正常者，發(fā)病率約為0.4~0.9/10萬(wàn)國(guó)內(nèi)1956年報(bào)道首例患者，近年來(lái)報(bào)道有上升趨勢(shì)發(fā)病率男女之比約為2:1,發(fā)病年齡為20~65歲肺隱球菌病概況HIV/AIDS患者肺隱球菌病發(fā)病率為6~10肺隱球菌病的易感人群32T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫缺陷患者HIV/AIDS患者（10－20％）移植相關(guān)免疫抑制狀態(tài)糖皮質(zhì)激素治療患者血液系統(tǒng)惡性腫瘤/癌癥化療患者其他基礎(chǔ)疾?。何纯刂频奶悄虿?、肝炎性或酒精性肝硬化、膠原血管/結(jié)締組織疾病非免疫抑制人群肺隱球菌病同樣存在肺隱球菌病的易感人群34T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫缺陷患者非免疫抑制人隱球菌進(jìn)入肺內(nèi)的轉(zhuǎn)歸

隱球菌進(jìn)入肺內(nèi)

宿主免疫狀態(tài)隱球菌毒力、數(shù)量清除隱形感染或定植播散：CNS因肺部癥狀就診而發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀，因體檢而發(fā)現(xiàn)自愈隱球菌進(jìn)入肺內(nèi)的轉(zhuǎn)歸肺隱球菌病臨床表現(xiàn)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:(1)無(wú)癥狀型:

常見(jiàn)于免疫健全患者，大多在接受胸部X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)(2)慢性型:

常隱匿性起病，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、發(fā)熱、夜間盜汗、氣急、體重減輕、全身乏力和咯血等(3)急性型:

表現(xiàn)為急性的嚴(yán)重下呼吸道感染,導(dǎo)致急性呼吸衰竭(ARF),

尤其多見(jiàn)于AIDS患者，表現(xiàn)為高熱、顯著的氣促和低氧血癥肺隱球菌病臨床表現(xiàn)肺隱球菌病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性

非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)35肺結(jié)節(jié)/腫塊－最常見(jiàn)的表現(xiàn)邊界清晰、輪廓光滑、直徑多在5－30mm之間、多發(fā)分布以胸膜下、肺外帶及肺下葉較常見(jiàn)多數(shù)結(jié)節(jié)和(或)腫塊周邊有磨玻璃樣影－暈征少數(shù)可呈分葉狀,一般無(wú)毛刺及血管束集中征以多發(fā)結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的病灶在疾病進(jìn)程中有融合成團(tuán)的趨勢(shì)非免疫抑制宿主肺隱球菌病的CT表現(xiàn)37肺結(jié)節(jié)/腫塊－最常見(jiàn)肺隱球菌病的其他CT表現(xiàn)36其他發(fā)生率相對(duì)較低的表現(xiàn)實(shí)變：表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肺段或肺葉實(shí)變,病灶內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征空洞：厚壁空洞,洞壁光整胸腔積液縱隔/肺門淋巴結(jié)腫大間質(zhì)性肺炎（粟粒小結(jié)節(jié)/網(wǎng)格結(jié)節(jié)）多見(jiàn)于免疫抑制宿主肺隱球菌病的其他CT表現(xiàn)38其他發(fā)生率相對(duì)較低的表現(xiàn)多見(jiàn)于免隱球菌病診斷隱球菌病診斷38隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無(wú)特異性組織病理與正常無(wú)菌部位真菌培養(yǎng)

——金標(biāo)準(zhǔn)涂片法墨汁染色：腦脊液、痰、血、活體組織等40隱球菌病診斷臨床表現(xiàn)及影像學(xué)呈多樣性和無(wú)特異性隱球菌病治療隱球菌病治療隱球菌病的治療IDSA隱球菌病治療指南(2010年)IDSA：美國(guó)感染病協(xié)會(huì)隱球菌病的治療IDSA隱球菌病治療指南(2010年)IDSAHIV感染人群隱球菌性腦膜腦炎的抗真菌治療推薦意見(jiàn)治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a首選2周A-I

脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，監(jiān)測(cè)腎功能)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)a2周B-IIAmBd(每日0.7-1.0mg/kg)或脂質(zhì)體AmB(每日3~4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg，不能耐受氟胞嘧啶的患者)4-6周B-II可選擇的誘導(dǎo)治療AmBd+氟康唑……B-I

氟康唑+氟胞嘧啶……B-II

氟康唑……B-II

伊曲康唑……C-II鞏固治療：氟康唑(每日400mg)首選8周A-I維持治療：氟康唑(每日200mg)

首選≥1年cA-I可選擇的維持治療：

伊曲康唑(每日400mg)d≥1年cC-IAmBd(每周1mg/kg)d≥1年cC-Ia開(kāi)始抗真菌治療后進(jìn)行HAART治療2~10周。b在一些首選推薦治療不能施行的特殊臨床情況下，可以考慮其他替代的治療方法，但并不鼓勵(lì)。劑量見(jiàn)正文。c隨著HAART的成功應(yīng)用，抗真菌治療至少1年，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100/μL，病毒負(fù)荷低或檢測(cè)不到≥3個(gè)月。d劣于首選推薦。HIV感染人群隱球菌性腦膜腦炎的抗真菌治療推薦意見(jiàn)治療方案療器官移植受者隱球菌性腦膜腦炎

的抗真菌治療推薦意見(jiàn)治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療

誘導(dǎo)治療a：脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)2周B-III可選擇的誘導(dǎo)治療

脂質(zhì)體AmB(每日6mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)4-6周B-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)b4-6周B-III鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)8周B-III維持治療：氟康唑(每日200-400mg）6個(gè)月-1年B-IIIABLC，兩性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物；AmB，兩性霉素B；AmBd，兩性霉素B脫氧膽酸鹽。a需要對(duì)免疫抑制治療進(jìn)行序貫或逐步減量。b許多器官移植受者使用AmBd治療可獲成功，但是鈣調(diào)磷酸酶抑制劑造成腎功能受損的問(wèn)題很重要，而且有效劑量不明確。2器官移植者器官移植受者隱球菌性腦膜腦炎

的抗真菌治療推薦意見(jiàn)治療方案療3非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜

腦炎抗真菌治療推薦建議非HIV感染、非移植患者治療方案療程證據(jù)誘導(dǎo)治療AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c6周a,bB-II

脂質(zhì)體AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II鞏固治療：氟康唑(每日400-800mg)f8周B-III維持治療：氟康唑(每日200mg)b6-12個(gè)月B-IIIa無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、無(wú)明顯基礎(chǔ)疾病或免疫抑制、治療2周后CSF培養(yǎng)陰性的腦膜炎患者治療4周，在治療的后2周，使用AmB脂質(zhì)體劑型代替AmBd治療。b誘導(dǎo)治療后使用氟康唑每日200mg預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦鞏固治療。c不能耐受氟胞嘧啶的患者。d不能耐受AmBd的患者。e治療失敗風(fēng)險(xiǎn)低的患者。低風(fēng)險(xiǎn)定義為根據(jù)病史早期診斷、沒(méi)有未控制的基礎(chǔ)疾病或重度免疫抑制，初始2周的抗真菌聯(lián)合治療獲得很好的臨床療效。f如使用了2周的誘導(dǎo)治療且腎功能正常，推薦使用較大劑量氟康唑(每日800mg)。3非HIV感染、非器官移植患者隱球菌性腦膜

腦炎抗真菌治療推非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合并輕到中度肺隱球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正?；颊叻颠?每日400mg)6-12個(gè)月B-III合并重度肺隱球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12個(gè)月B-III非腦膜、非肺部隱球菌病患者

隱球菌血癥患者同CNS疾病12個(gè)月B-IIICNS疾病被排除、無(wú)真菌血癥、僅有1個(gè)部位感染、無(wú)免疫抑制危險(xiǎn)因素的患者氟康唑每日400mg6-12個(gè)月B-IIICNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)。a應(yīng)通過(guò)腰穿直接排除CNS疾病。非腦膜隱球菌病的抗真菌治療推薦建議患者分組治療方案療程證據(jù)合腦隱病人顱壓增高：HIV陰性和HIV陽(yáng)性的隱球菌性腦膜炎的患者中，超過(guò)50%的患者有顱壓增高原因:a:CNS中隱球菌多糖抗原過(guò)多或隱球菌的生長(zhǎng)使了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)CSF的重吸收減少；

b:腦膜炎癥，隱球菌球或罕見(jiàn)的CSF交通阻塞等導(dǎo)致的腦積水

積極、有效地控制顱壓可以顯著減少HIV陰性或陽(yáng)性患者隱球菌腦膜炎的病死率和各種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生

腦隱病人顱壓增高：顱壓增高的處理：藥物治療:

糖皮質(zhì)激素、利尿劑、甘露醇等

腦脊液引流

:

對(duì)于各種頑固性高顱內(nèi)壓