任長(zhǎng)龍 醫(yī)療糾紛淺談

醫(yī)療糾紛淺談任長(zhǎng)龍一、醫(yī)療糾紛的概念由于醫(yī)患雙方對(duì)所產(chǎn)生不良后果的原因的認(rèn)識(shí)分岐而產(chǎn)生的事件統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛有過失糾紛無過失糾紛有不良后果，達(dá)到《條例》4級(jí)以上的：事故并發(fā)癥意外無不良后果：差錯(cuò)過失1、違反技術(shù)操作規(guī)范：教科書上有的、技術(shù)操作規(guī)范上有的，雜志上有的不算數(shù)。2、違犯醫(yī)療規(guī)章制度。違犯法律法規(guī)不是過失行為，而是故意行為。醫(yī)療事故仍有責(zé)任事故和技術(shù)事故之分，但不是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》能調(diào)節(jié)的內(nèi)容（即是不是責(zé)任事故不是由《條例》來區(qū)分的）。責(zé)任重大的醫(yī)療事故是由刑法來調(diào)節(jié)的。醫(yī)療事故（責(zé)任事故和技術(shù)事故）所造成的不良后果是一樣，因此應(yīng)擔(dān)負(fù)的民事責(zé)任是一樣的。診療活動(dòng)出現(xiàn)不良后果時(shí)，應(yīng)首先判定有否過失行為或故意行為。有過失行為而無不良后果者，稱為差錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。但病人及家屬往往就此糾纏不休，有無不良后果也難有判定清楚的地方和方法。醫(yī)療人員無過失行為，病人出現(xiàn)不良后果，見于醫(yī)療意外、并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。醫(yī)療意外正常診療操作情況下，由于病人的體質(zhì)、藥物、器械、疾病本身的特征等原因發(fā)生的不良后果。預(yù)防因醫(yī)療意外發(fā)生醫(yī)療糾紛或因醫(yī)療意外發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)具有確鑿的舉證依據(jù)，要注意以下幾點(diǎn):①正確把握病情，及時(shí)、準(zhǔn)確地告知病人及親屬，告知的內(nèi)容記錄由病人或家屬簽字。②簽訂好手術(shù)同意書及特殊診療同意書。③奉行高尚的職業(yè)道德,合理規(guī)范地檢查用藥。④熟練掌握藥品、器械及醫(yī)用材料的適應(yīng)癥和不良反應(yīng)。藥物臨床應(yīng)用只要把握好劑量、療程、適應(yīng)癥，出現(xiàn)不良反應(yīng)就沒有責(zé)任。并發(fā)癥正常診療操作難以防范的不良后果。有過失行為，看是否引起了不良后果。有不良后果，看是否存在過失行為。有過失行為，也有不良后果，看后者是否由前者造成的。二、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因㈠醫(yī)務(wù)人員方面的原因1、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)態(tài)度不好：而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占11%。醫(yī)院要端正服務(wù)意識(shí)：醫(yī)院是賣方，病人是買方，醫(yī)生是生產(chǎn)者，醫(yī)療服務(wù)就是產(chǎn)品，生產(chǎn)高質(zhì)量的產(chǎn)品，就要端正服務(wù)態(tài)度，把病人當(dāng)作“上帝”，醫(yī)生又是推銷員，只有讓病人信任，讓病人滿意，才能樹立“威望”，提高社會(huì)聲譽(yù)。臨床醫(yī)學(xué)是理論和實(shí)踐的學(xué)科，不是純理論的學(xué)科，要在為病人的診療活動(dòng)中實(shí)踐、提高。對(duì)我們的實(shí)踐對(duì)象，對(duì)幫助你增長(zhǎng)知識(shí)、提高技術(shù)水平者，應(yīng)持什么態(tài)度？現(xiàn)在的病房管理措施、管理制度有一定的弊端。誰收的病人誰來管，別人不管，這是引起病人不滿的一個(gè)重要因素，他們不理解我們的管理制度，而認(rèn)為你服務(wù)態(tài)度不好。對(duì)新入院病人入科統(tǒng)一會(huì)診，履行各級(jí)人員職責(zé)，落實(shí)會(huì)診討論制度，共同制訂診療計(jì)劃，以減少失誤，也能相互學(xué)習(xí)，相互補(bǔ)充，也能避免不道德的人從中挑拔。2、醫(yī)務(wù)人員的言語不當(dāng)：而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占4%以上，省級(jí)以下醫(yī)院占8%以上。3、第三者挑撥：我們這個(gè)隊(duì)伍中叛徒、內(nèi)奸不少，他們把自家兄弟、同事推向被告席。做醫(yī)生一生誰沒有失誤，因此，做醫(yī)生首先要做人。一個(gè)單位、一個(gè)科室、一個(gè)專業(yè)組，要有一個(gè)團(tuán)結(jié)協(xié)作的精神，互相幫助，互相支持，互相補(bǔ)臺(tái)，才能防止出現(xiàn)差錯(cuò)事故，才能把醫(yī)療糾紛消滅在萌芽之中。4、醫(yī)務(wù)人員沒有履行告知義務(wù)：病人的診斷、預(yù)后、診療的方法和程序、診療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施都要客觀地告知病人。健全各種同意書和醫(yī)患協(xié)議書。但要一分為二，對(duì)心理素質(zhì)差的病人要實(shí)施保護(hù)性措施。后者在病歷文書中要明確記載，并由親屬簽字。5、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范有利的舉證、有效的舉證就在醫(yī)療文書上。怎樣規(guī)范：規(guī)范到衛(wèi)生部制訂的醫(yī)療文書書寫規(guī)范上來。1、沒有問到的、沒有查到，不到寫在醫(yī)療文書上來。注意！2、要及時(shí)重整醫(yī)囑，臨床醫(yī)囑到及時(shí)準(zhǔn)確地記錄在醫(yī)囑單上。3、要做到“五點(diǎn)一線”：醫(yī)囑單、處方、體溫單、治療單、護(hù)理記錄必須統(tǒng)一無誤。㈡病人方面的原因1、不同意治療方法而導(dǎo)致不良后果，即病人對(duì)治療不配合（經(jīng)濟(jì)上不配合、方法上不配合）有些疾病有保守、手術(shù)兩種治療方法，病人不同意手術(shù)，有的能失去手術(shù)機(jī)會(huì)使病情惡化。此時(shí)要向病人明確推薦最佳治療方法，但病人選擇另一種治療方法，醫(yī)生只能尊重病人的意見，但要引導(dǎo)病人，實(shí)在不同意，在病歷上一定要寫明病人的選擇意愿，寫明病人所選擇的方法有可能發(fā)生哪些不利情況，讓病人簽字畫押。嚴(yán)重感染時(shí)，病人家庭經(jīng)濟(jì)困難，家屬不同意使用有效的（但價(jià)格貴）抗生素，病程記錄中一定要記清楚“病人因家庭困難，拒絕使用某某有效抗生素，由此可能使感染不能有效控制，而病情惡化，若出現(xiàn)不良后果，由病人家屬負(fù)擔(dān)”，并簽字畫押。2、病人缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)診斷、病情的嚴(yán)重性、治療措施的風(fēng)險(xiǎn)性、對(duì)某些限制病人行為的醫(yī)囑的重要性、嚴(yán)重疾病預(yù)后的兇險(xiǎn)性等認(rèn)識(shí)不足，一旦出現(xiàn)不良后果難以接受。因此我們病情告知要詳細(xì)，是什么病，可能會(huì)出現(xiàn)什么情況，有什么治療方法，哪種治療方法最好，有些醫(yī)囑一定要告訴病人及家屬。3、病員為滿足自己的某些私欲而故意取鬧。4、患者對(duì)醫(yī)生的期望值過高，不接受不良后果的現(xiàn)實(shí)。5、病人的體質(zhì)問題此類糾紛較多。不要因診療工作忙，忘了告知病人藥物的毒副作用。必要時(shí)要寫在門診病歷上。6、疾病本身的特征及救治時(shí)間。病情危重的地方、危重的表現(xiàn)和預(yù)后要告知病人，就診時(shí)間晚一定要告知病人（但要科學(xué)，不要禍及先前就診的醫(yī)療單位——嚴(yán)重醫(yī)療事故者除外），并在病程記錄中詳細(xì)記錄，必要時(shí)家屬簽字。㈢社會(huì)方面的原因病人與醫(yī)院相比，是一個(gè)弱勢(shì)群體，社會(huì)上往往同情弱者，一些與醫(yī)院有關(guān)的要緊部門特別重視這方面的問題，要維護(hù)弱勢(shì)群體的利益。黨政、衛(wèi)生行政、公檢法、勞動(dòng)保障部門等重要部門的人及其親戚住院，要特別重視，分外仔細(xì)，不能有一點(diǎn)閃失。醫(yī)療事故與舉證倒置的幾個(gè)問題1、《條例》中醫(yī)療事故概念的涵義《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中關(guān)于醫(yī)療事故的概念有四個(gè)要素:①事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)過程中;②事故的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員;③事故是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的失誤造成醫(yī)務(wù)人員的診療過失行為造成的(有因果關(guān)系)④過失造成患者人身損害.過失行為不一定是直接的,間接的協(xié)調(diào)或加速導(dǎo)致不良后果者亦是醫(yī)療事故（如：手術(shù)中突然停電、電工不在崗或呼叫電工沒在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)；醫(yī)生脫崗或危重病人發(fā)生緊急情況，醫(yī)生沒及時(shí)到場(chǎng)；搶救設(shè)備沒有保養(yǎng)在最佳狀態(tài)，耽誤病人搶救等）。2、醫(yī)療事故須具備的條件⑴醫(yī)療事故的主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)搞壞執(zhí)業(yè)藥師、執(zhí)業(yè)技等執(zhí)業(yè)資格，在法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員具有執(zhí)業(yè)資格，但不在所注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)，屬于非法行醫(yī)，導(dǎo)致的不良后果不屬于醫(yī)療事故，屬于故意人身傷害（不是過失行為，而是故意行為）。剛從學(xué)校畢業(yè)，沒有取得執(zhí)業(yè)資格或取得助理醫(yī)師資格的，不能單獨(dú)值班，否則屬非法行醫(yī)，發(fā)生的事故亦不屬于醫(yī)療事故。鄉(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體醫(yī)生、偏僻的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員雖不具備執(zhí)業(yè)資格，但當(dāng)?shù)匦姓块T考核合格者，亦認(rèn)為是醫(yī)患關(guān)系的主體。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)等，屬于非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能隨意到這些機(jī)構(gòu)坐診、手術(shù)，這也是非法行醫(yī)。合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)會(huì)診、手術(shù)等，由于現(xiàn)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師登記注冊(cè)工作還沒有完善，尚無明確的界定依據(jù)。但至少要有主管部門的批準(zhǔn)，否則應(yīng)視為非法行醫(yī)。以上情況，搶救病人時(shí)不屬非法行醫(yī)，否則是見死不救，屬瀆職行為。醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)成是醫(yī)務(wù)人員在法定單位內(nèi)開展了診療活動(dòng)，即使病人沒掛號(hào)，只要給病人看病了，即使不拿藥，甚至沒交費(fèi)，也是進(jìn)行了診療活動(dòng)，即建立了醫(yī)患關(guān)系。⑵過失行為判定是否是醫(yī)療事故，要看治療活動(dòng)中是否有過失行為，即看有否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范常規(guī)的行為。（如教科書上明確要做胃空腸吻合，你卻做了胃、回腸吻合，闌尾炎手術(shù)通知單也通知了闌尾切除術(shù)，你卻在左上腹切口，這就是過失行為）．⑶不良后果達(dá)到一定的程度：即使是有過失行為，沒有不良后果或很輕微，不屬醫(yī)療事故（如盆腔感染患者，給丁胺卡那霉素加甲硝唑治療，護(hù)士誤把其它床的青霉素給輸上了，沒有發(fā)生過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，不算醫(yī)療事故）⑷必須發(fā)生在診療護(hù)理過程中⑸過失行為與不良后果之間有因果關(guān)系。造成過失行為的心態(tài)疏乎大意的過失心態(tài)：應(yīng)該預(yù)見，但由于馬虎、不重視、不負(fù)責(zé)任、想當(dāng)然而造成患者人事?lián)p害后果，多見于高職稱的醫(yī)務(wù)工作者。過于自信的過失心態(tài)：自恃才能水平高，但缺乏經(jīng)驗(yàn)，預(yù)見能力差，自信能避免但最終沒能避免，導(dǎo)致事故發(fā)生。多見于高學(xué)歷的年輕大夫。3、完善病歷文書書寫，

做到舉證有據(jù)有效有利的舉證，有效的舉證都在醫(yī)療文書上。要高度重視醫(yī)療文書的書寫。醫(yī)療文書的書寫要做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面、有邏輯，切忌編造、涂改。病歷文書書寫應(yīng)注意的幾個(gè)實(shí)際問題⑴體溫單：病人病情穩(wěn)定了，不需要每天幾次測(cè)體溫了，或病人出病房耽誤了測(cè)體溫怎么辦？寧肯不畫體溫也不能畫假的，病人此時(shí)感冒發(fā)熱了，臨時(shí)測(cè)的體溫一定要畫上。⑵出入量：一定要仔細(xì)問清楚、記清楚、算清楚。⑶醫(yī)囑單：要及時(shí)整理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑一定要下，還一定要在病程記錄上反映出來。護(hù)理等級(jí)不能亂下，不同的護(hù)理等級(jí)，責(zé)任是不同的。⑷住院病歷：病史要詳細(xì)地問，查體要仔細(xì)全面，內(nèi)容要詳細(xì)、如實(shí)地記載，徹底避免編造病歷的情況。⑸病程記錄：如實(shí)記錄診斷情況、治療的情況、病情的變化、醫(yī)患交流的情況以及病人的心理變化。診療協(xié)議書、病情告知書有有關(guān)內(nèi)容、診療措施等。避免記錄無用的話、廢話（如“病情穩(wěn)定、上級(jí)醫(yī)師查房無特殊醫(yī)囑”等）。⑹手術(shù)同意書：是外科大夫給病人推薦的最佳方案，告知了病人手術(shù)的必要性，可能發(fā)生的意外、不利因素等。是病人在被告知的情況下，接受手術(shù)治療的證據(jù)。對(duì)可能發(fā)生的意外、難以避免的并發(fā)癥要科學(xué)地、現(xiàn)實(shí)地告知病人，在同意書上不是寫的越多越好。手術(shù)出現(xiàn)不良后果，界定是否醫(yī)療事故，關(guān)鍵是看有否過失行為，不是看手術(shù)同意書上寫沒寫。手術(shù)同意書的簽字問題：患方由誰來簽，現(xiàn)在仍爭(zhēng)論不休。按《條例》應(yīng)由病人本人簽，但有很多實(shí)際問題——昏迷病人、無名氏、無責(zé)任能力的患者怎么辦？此種情況可