臨床診斷思維課件

臨床診斷思維課件第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

一、臨床思維的基本條件

二、臨床思維的必要前提

三、臨床思維的原則

四、臨床思維的方法

五、臨床思維中應該注意的幾個問題

六、舉例:高熱病例的診斷思維第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床思維是臨床醫(yī)師利用基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學知識,對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理,從錯綜復雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程。第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日一個優(yōu)秀的臨床醫(yī)生,不僅需要扎實的醫(yī)學理論和豐富的臨床經(jīng)驗,更需要豐富的臨床思維方法。沒有正確的臨床思維就沒有正確的診斷和治療。只要掌握正確的思維方法,就能借助已有的知識和經(jīng)驗,有效地探求未知,診斷出自己從未診斷過的疾病,處理好過去未曾遇到過的問題。然而,許多醫(yī)生,特別是青年醫(yī)生恰恰不重視臨床思維,他們不善于動腦筋看病,而僅僅依靠病人單方面的敘述或根據(jù)某一個體征開列一大堆化驗單或輔助檢查申請單,期望借助這些現(xiàn)代化的儀器設備求得診斷,其結果往往是事倍功半,甚至漏診或誤診.第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、臨床思維的基本條件臨床思維不是憑空猜想,必須具備兩個基本條件,即扎實的醫(yī)學知識和豐富的臨床實踐,兩者缺一不可。有些醫(yī)生對臨床實踐不感興趣,認為短期內(nèi)看不到成績,是浪費時間。其實,沒有大量的臨床實踐就不可能積累豐富的經(jīng)驗,就無法進行科學的臨床思維。因此,臨床醫(yī)生絕對不能脫離臨床實踐。第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、臨床思維的必要前提疾病的診斷是建立在病史、體檢、實驗室和輔助檢查這些資料基礎上的,獲取真實、系統(tǒng)、完整、準確的臨床資料是臨床思維的必要前提。第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)努力獲取詳實而可靠的病史病史的采集是一門藝術。采集病史的過程是臨床醫(yī)生利用自己已有的臨床知識邊詢問、邊思考、邊鑒別,去粗取精、去偽存真,不斷分析、歸納,不斷向診斷靠攏的過程,而不是僅僅聽取和記錄病人的自述。對每一個癥狀應該問些什么,診斷學上是有明確規(guī)定的。第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日一位反復消化道出血的病人,自述糞便為“柏油樣”,因而一直認為是上消化道出血,不僅做了大量的檢查,并且做了胃大部切除手術,但未能解決問題,后來發(fā)現(xiàn)病人所說的“柏油樣”便便實際是咖啡色,才考慮到出血部位在下消化道,后經(jīng)動脈造影及手術證實為小腸血管畸形。第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日另一位陣發(fā)性腹痛病人,先后診斷為急性胃炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腹型癲癇等多種疾病,都未能確診,腹痛時面色蒼白、大汗淋漓、血壓升高,肌內(nèi)注射阿托品等無顯效,后來發(fā)現(xiàn)患者因癲癇服用民間驗方,驗方中有一味中藥黃丹系四氧化三鉛,腹痛系鉛中毒所致,驅鉛治療痊愈。這兩例誤診的原因都與問診疏忽有關,前者未問及糞便的確切顏色及性狀,只聽病人敘述,后者沒有詢問服藥史。第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)仔細認真的體格檢查體格檢查是對病史資料不足或遺漏的補充,是對初步設想的驗證,體檢時不僅手法正確而且要全面系統(tǒng),也需要邊檢查,邊思考,如查什么、怎么查、為什么查、查到的結果怎樣解釋等。直腸癌是消化道腫瘤最容易診斷的疾病,只要做一下直腸指檢或直腸鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)。然而,由于臨床醫(yī)師的疏忽.病人常被誤診為腸炎、菌痢、痔瘡等,直至廣泛轉移才被發(fā)現(xiàn),錯過了治療的良機。有些年輕醫(yī)生說"已經(jīng)21世紀了,科學如此發(fā)達,還強調望、觸、叩、聽這些原始的物理學診斷方法有必要嗎?"這種觀點是極端錯誤的,需知再先進的儀器設備也是為臨床服務的,也是有局限性的,輔助檢查永遠只能起輔助作用而不能代替一切。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)正確判斷實驗室和輔助檢查的臨床意義實驗室和輔助檢查是病史和體檢的延伸,要根據(jù)病情選擇檢查項目,不能“撒大網(wǎng)、捉小魚”。在判斷檢查結果的臨床意義時,要考慮病人和實驗室兩個方面因素的影響。例如,血清淀粉酶增高對急性胰腺炎的診斷有重要價值,但它對胰腺炎并不具備特異性,而且其測定值的多少與采血時間密切相關.不考慮這些因素,將導致錯誤的結論。一個好的臨床醫(yī)生不應受檢查結果的支配,而是用自己的頭腦使檢查結果為己所用。第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則總結臨床診斷的經(jīng)驗并將其高度概括,就會發(fā)現(xiàn)它遵循著一定的原則,這些原則在診斷和治療疾病時,都是必須嚴格遵守的。

1有病與無病首先要把就診者視為病人,認為俄們確實有病,才能做到給病人最大的關心和認真周到的檢查

2.器質與功能首先要考慮為器質性疾病,并為此做到千方百計地去尋找疾病的所在,絕不要簡單地、輕率地斷定為功能性疾病。第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則

3.一元與多元有多種癥狀、體征時,疾病的診斷首先應遵循一元論的原則,盡量用一個疾病去解釋多種表現(xiàn),如無法用一元論解釋時,再考慮多元化(即若干疾病的共存)。

4常見與少見疾病的概率決定了臨床上遇到的多是常見病、多發(fā)病,因此,疾病的診斷應首先考慮常見病與多發(fā)病,但不排除少見病的存在。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則5全身與局部機體是一個有機的整體,因此,對一個癥狀的出現(xiàn),首先要考慮是全身疾病引起的;如果不具備全身疾病所致的依據(jù),再在局部疾病中去尋求答案。在治療過程中,必須從整體觀念出發(fā),強調局部治療必須服從整體治療,整體治療必須兼顧局部治療第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則6.個性與共性疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律,即所謂典型表現(xiàn),此即“共性”;但臨床上也有“同病異癥,同癥異病”的現(xiàn)象,此即“個性”。在考慮共性的同時也不忽視個性,才不致誤診。在治療中,雖患同一種疾病但治療方案并非完全相同,藥物的選擇和藥物劑量也要遵循個體化原則,因病而異、因人而異,否則可能造成嚴重的后果。如洋地黃和胰島素的臨床應用就特別強調個體化原則,否則將事與愿違,甚至危及生命。第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則7良性與惡性一個病癥的良、惡性不能判定時,首先按惡性病檢查,按良性病治療,如將惡性病誤診為良性病,錯過了治療的良機是不能原諒的。在未確診前、一面檢查,一面按良性病治療是符合治療原則和病人意愿的;反之,如按惡性病治療,可能造成嚴重的后果。第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則8.動與靜診斷的正確與否是相對的、有條件的,人們的認識是有過程、有階段性的。因此,不要把疾病看成是靜止不變的,要進行動態(tài)觀察,根據(jù)病情及時補充檢查,修正診斷,調整治療方案。在疾病的治療過程中,也要做到動靜結合,不恰當?shù)慕^對臥床不利于調動機體內(nèi)部的積極因素,這對疾病的恢復是不利的。第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日三、臨床思維的原則9對因與對癥病因治療是治本,對癥治療是治標,標本兼治當然最理想。但有時病因不能短期內(nèi)查清,癥狀卻嚴重地危害了機體的健康,特別是急診病人,不能一味追求病因診斷,而對癥狀視而不見,應該把精力先放到危及生命的癥狀治療上,并為查明病因、進行對因治療爭得寶貴的時間。

10.主要與次要當一個病人同時催患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時,應該找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進行治療,以免“檢了芝麻,丟了西瓜”。第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日四、臨床思維的方法臨床思維包括診斷思維和治療思維,雖然有許多方法,但沒有固定的模式,在臨床工作中常常是幾種方法同時運用,相互補充.第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法

1.經(jīng)驗診斷法雖未掌握充分的診斷依據(jù),但憑著既往獲得的大量臨床經(jīng)驗和新近的病例進行比較,啟發(fā)思路而做出診斷的方法,稱為經(jīng)驗診斷法,也叫類比診斷法。這種方法似乎只是感性經(jīng)驗,實質上內(nèi)涵著邏輯推理,這種推理就是抓住了曾經(jīng)和現(xiàn)實兩個病人的共同特征進行比較、分析達到診斷的目的。該法最適于常見病、多發(fā)病、地方病及癥狀體征典型的疾病的診斷,尤其對急危重癥的診斷具有重要意義但該法只注意到事物的相似性,忽略了差異性,應予注意。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法2.假設診斷法是根據(jù)自己的理論和已經(jīng)掌握的資料,對未知的現(xiàn)象及其規(guī)律做出一種假設性診斷,也稱為推測性診斷。該法雖不能確定診斷,但它可以啟發(fā)思維能力,加速判斷推理過程。假設診斷,并非盲目猜測必須以事實為根據(jù),以豐富的醫(yī)學理論和經(jīng)驗為指導,因此,它也是一種科學的思維方法。第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法3.除外診斷法也稱排除診斷法。當疾病處于發(fā)病初期或復雜的疾病不典型的病例而無法找到可確診的“特殊病征”時,根據(jù)現(xiàn)有的資料,或先將幾個重要病征組成一個綜合征。提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病,然后在分析、比較中依次排除其他疾病,間接肯定某一種疾病的存在。該法要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學知識和臨床經(jīng)驗,并掌握邏輯思維的基本原則,沒有豐富的醫(yī)學知識和經(jīng)驗,就不可能確定一個應該考慮的疾病范圍,這就難免漏診或誤診。排除診斷法在邏輯思維上的一個重要原則是否定某種疾病的依據(jù)應當是診斷某種疾病的必要條件而不是充分條件。例如:發(fā)熱是診斷瘧疾的必要條件在血片中找到瘧原蟲是診斷的充分條件,如果患者沒有發(fā)熱則可否定瘧疾,但血片中未找到瘧原蟲,則不能否定瘧疾。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法4.程序診斷法是將臨床常見的癥狀、體征等根據(jù)臨床經(jīng)驗,設計成程序,即第一步怎么考慮,第二步再考慮什么,每一步都需要做哪些檢查,才能肯定或否定,第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法例如消化道出血的思維程序可列為:

(1)是否為消化道出血?會不會是咯血,或口服鐵劑及動物血等造成糞便隱血陽性?-可從病史中了解。

(2)如果是消化道出血,出血部位何在?是上消化道還是下消化道?具體部位在哪里,---通過影像學或內(nèi)鏡檢查加以明確,必要時行血管造影

(3)病變的性質是什么?外傷、異物、炎癥、潰瘍、寄生蟲感染、息肉、憩室還是血管病變?有沒有全身出血性疾病?---通過影像學和內(nèi)鏡檢查、病理活檢、凝血機制測定等可以明確。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法(4)出血量多少,少量、中等量、還是大量?---通過癥狀、體征、實驗室檢查等綜合判斷。

(5)目前有沒有活動性出血?---除癥狀外,還應注意血壓、心率、腸鳴音及血色素變化。

(6)如何處理?---補充血容量、藥物治療、內(nèi)鏡止血、三腔管壓迫、栓塞療法、手術療法等。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法5.歸縮診斷法歸縮即縮小范圍的意思。歸縮診斷法是當病人出現(xiàn)若干癥狀時,有些癥狀有“定性”意義。通過交叉分析、評估使我們的視野逐漸縮小,直到落實到某一疾病上去。例如先確定是哪一系統(tǒng)的疾病再推側是該系統(tǒng)中哪個器官的疾病,然后再確定病變的范圍和性質,最后通過進一步檢查明確診斷。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)診斷思維方法6.治療性診斷亦稱試驗診斷。是經(jīng)過臨床分析,在一定假說的基礎上給病人施以特異性治療措施,以達到確定診斷的目的。如某一病人臨床表現(xiàn)酷似瘧疾,但多次血檢未能找到瘧原蟲,此時,可按瘧疾進行正規(guī)治療,如病人癥狀體征消失可確診為瘧疾。該法的要點是必須有特異性治療措施,否則不能確診第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)治療思維方法1.千方百計明確診斷正確的診斷是合理治療的前提,否則非但達不到預期目的,還可能延長病程,干擾癥狀,造成嚴重后果。因此,必須千方百計明確診斷在確診之前不應盲目治療,即使對癥治療也應謹慎小心。如不明原因的發(fā)熱不要輕易用抗生素或退熱藥,不明原因的腹痛切勿應用鎮(zhèn)痛藥等第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)治療思維方法2.提倡綜合治療藥物治療是臨床治療的主要方法,但不是唯一方法,治療方法多種多樣,按目的可分為支持療法、病因療法、對癥療法、預防療法;按手段可分為物理療法、化學療法、生物療法、免疫療法、心理療法、飲食療法、手術療法、介人療法、血液凈化療法、中醫(yī)中藥療法等等。為了提高療效,醫(yī)生應該熟悉各種療法的優(yōu)缺點和適應證、禁忌證,靈活運用多種療法進行治療,不能單純依靠藥物。支持療法和飲食療法常被忽視,其實在疾病的康復中是有重大意義的,應予重視。例如,糖尿病人如未能嚴格控制飲食,即使采用胰島素治療也很難達到預期目的。許多病人不同程度地存在心理障礙(如抑郁或焦慮),因此,心理治療逐漸提到議事日程上來,而且愈來愈顯得重要,因此,熟悉和掌握心理治療的方法不僅是心理醫(yī)生的基本功,也是臨床各科醫(yī)生必須熟悉和掌握的第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)治療思維方法3熟練掌握藥理學知識不但要了解藥物的作用、藥代動力學、劑量、療程、給藥途徑和方法、不良反應及臨床注意事項,還要注意藥物的相互作用(協(xié)同作用和拮抗作用)以及機體特殊狀態(tài)下的用藥問題。肝腎功能不良時、老人兒童、孕婦及哺乳期婦女的臨床用藥,均有特殊要求,必須掌握。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)治療思維方法4.善于發(fā)現(xiàn)和處理治療矛盾內(nèi)科疾病大多數(shù)是病因復雜、涉及多系統(tǒng)和多器官的疾病,治療中往往存在許多矛盾,包括疾病與疾病之間、疾病與藥物之間及藥物和藥物之間的矛盾。如消化性浪瘍與類風濕關節(jié)炎同時并存時,抗?jié)兯幉荒芙鉀Q關節(jié)疼痛,而治療關節(jié)炎的藥物多可導致胃鉆膜損傷,甚至引起消化道出血;感染性疾病選用抗菌藥物不當或用藥時間過長,可能導致二重感染;結締組織疾病需要免疫抑制劑治療,但這些藥物又使機體免疫力下降,容易繼發(fā)細菌或霉茵感染;再如休克時,縮血管藥固然能使血壓一時升高,但卻減少了內(nèi)臟組織的灌注,促使休克發(fā)展;擴血管藥物能解除微循環(huán)內(nèi)血管的收縮,使內(nèi)臟組織得到充分灌注,但如晚期低排高阻型休克微循環(huán)已成麻痹性擴張,給予大劑量擴血管藥物,則可使有效循環(huán)血容量進一步減少,休克以難以逆轉等。如能及時發(fā)現(xiàn)這些矛盾并進行妥善處理,可達到事半功倍的效果,反之,顧此失彼,延誤治療,甚至造成醫(yī)源性疾病、危及生命。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日五、臨床思維中應該注意的幾個問題(一)重視醫(yī)學模式的轉變

,醫(yī)學模式從生物學模式發(fā)展為生物-心理-社會醫(yī)學模式,許多疾病的病因并非生物學規(guī)律決定,心理和社會因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用,忽視這一點將使診斷變得盲目或不可思議。隨著生活、工作節(jié)奏的加快,事業(yè)競爭的激烈,抑郁、焦慮狀態(tài)及功能性疾病日益增多,因此,在臨床診斷和治療中應予高度重視。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

五、臨床思維中應該注意的幾個問題(二)樹立循證醫(yī)學的理念循證醫(yī)學要求以當前最新、最可靠的臨床研究結果為證據(jù),結合醫(yī)生的臨床專業(yè)技能和經(jīng)驗,同時考慮病人的需求,為病人做出最佳醫(yī)療決策。一個好的醫(yī)生能夠將個人的臨床經(jīng)驗與外部提供的最好證據(jù)結合起來,而不偏用其中之一。因為沒有臨床實踐與經(jīng)驗的醫(yī)生,就是提供最好的證據(jù)也不會應用,甚至用錯,而如果沒有最好、最新的證據(jù),采用的治療措施可能是過時的或片面的,因此所有的醫(yī)生都應該遵照循證醫(yī)學的理念培養(yǎng)臨床思維。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

五、臨床思維中應該注意的幾個問題(三)提倡獨立思考,但不能固執(zhí)己見在臨床思維過程中,應該重視病人的主訴,也應廣泛聽取其他有關人員的意見包括檢驗科、放射科的意見,但必須堅持獨立思考多問些為什么,即便是專家的意見,也不能迷信、盲從,只有獨立思考,才可能發(fā)現(xiàn)新的問題,開辟新的思路。人云亦云必將誤人歧途,甚至將錯就錯。當發(fā)現(xiàn)自己的思維與事實不符或難以解釋時,要多想想為什么,決不能固執(zhí)己見,應及時改變思路,否則將鑄成大錯,造成嚴重后果。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

五、臨床思維中應該注意的幾個問題(四)疑點往往是改變思路取得突破性進展的關鍵疑點即按常規(guī)思路不能解釋的地方,這些疑點往往表明診斷、治療方面存有漏洞,甚至可能發(fā)展為影響全局的隱患,因此,遇到疑點不要輕易放過,要深究細查,直到找出合理的解釋為止。破解疑點必須改變思路,這就可能導致突破性進展。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

五、臨床思維中應該注意的幾個問題(五)跟蹤隨訪有利于思維能力的提高對于看過的病人,應該千方百計地跟蹤隨訪,以期得到確切的結論,并從中不斷總結成功的經(jīng)驗和失敗的教訓,只有這樣才能使自己的臨床思維能力得到不斷地提高。第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日高熱病例的診斷思維

高熱由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱,使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(37.3～38℃)、中等度熱(38.1～39℃)、高熱(39.1～41℃)及超高熱(41℃以上)。有些發(fā)熱原因易查,有些發(fā)熱原因一時難以查明。當體溫超過38.5℃,發(fā)熱時間超過2～3周,經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者,稱為發(fā)熱原因待查第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)病史詢問要點

1.誘因發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史,現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意,但常作為細菌入侵門戶,是診斷敗血癥,尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索;近1～3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史,如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等;1個月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史,可引起急性血吸蟲病。

2.熱度及熱型病人是否測量過體溫,每天最高和最低體溫是多少,有助于判斷病人是否為高熱及對熱型的判斷。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日3.體溫升降方式驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應等;緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結核病、布氏菌病等;驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應及服退熱藥者;漸降型見于傷寒緩解期、風濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時;雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。

4.是否伴有寒戰(zhàn)高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者,多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日5.發(fā)熱的伴隨癥狀發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴重感染,尤其是敗血癥;發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病,如重癥結核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而-般情況尚好,見于早期淋巴瘤、變應性亞敗血癥。第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)體格檢查重點

1.一般狀況及全身皮膚粘膜檢查注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質提示重癥結核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型,斑疹見于丹毒、斑疹傷寒;面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE);環(huán)形紅斑見于風濕熱;丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹;玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結膜及皮膚少許瘀點,指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結見于感染性心內(nèi)膜炎;軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點,見于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關節(jié)等處結節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風石,見于痛風病人;皮膚散在瘀點、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血;有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日2.淋巴結檢查注意全身淺表淋巴結有無腫大。局部淋巴結腫大、質軟、有壓痛,要注意相應引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結腫大、質硬、無壓痛,可能為癌腫轉移或淋巴瘤。全身淋巴結腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

3.頭頸部檢查結膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒;扁桃體腫大,其上有黃白色滲出物可以拭去,為化膿性扁桃體炎;外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎;乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力,阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激見腦膜炎或腦膜腦炎。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

4.心臟檢查心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風濕熱;原有心臟瓣膜病,隨訪中雜音性質改變,要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。

5.肺部檢查一側肺局限性叩濁,語顫增強,有濕啰音,提示為大葉性肺炎;下胸部或背部固定或反復出現(xiàn)濕啰音,見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染;一側肺下部叩濁、呼吸音及浯顫減低,提示胸腔積液;大量積液時患側胸廓飽滿,氣管移向健側,在年輕病人中以結核性胸膜炎多見。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日6.腹部檢查膽囊點壓痛、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染,提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱;中上腹明顯壓痛,肋腹部皮膚見灰紫色斑或臍周皮膚青紫(Cullen征),甚至上腹部可捫及腫塊見于出血壞死性胰腺炎;右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛,有時在右下腹或臍周捫及腹塊,腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出,全身營養(yǎng)狀況較差,可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質硬、表面有結節(jié)或巨塊,提示為肝癌發(fā)熱;肝脾同時腫大,可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛,提示上尿路感染。第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日7.四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查杵狀指(趾)伴發(fā)熱,可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關節(jié)紅腫、壓痛見于風濕熱、紅斑狼瘡或類風濕性關節(jié)炎;克氏征陽性、布氏征陽性等腦膜刺激征,見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日(三)實驗室及輔助檢查

1.必須要做的檢查

(1)血液檢查:白細胞計數(shù)及分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高,提示為細菌性感染,尤其是化膿性感染,也見于某些病毒性感染,如出血熱病毒、EB病毒、TTV;白細胞總數(shù)減少見于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲感染,若同時伴嗜酸粒細胞減少或消失,見于傷寒或副傷寒;嗜酸粒細胞增多見于急性血吸蟲感染;分類中有不成熟細胞出現(xiàn),見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征;有異常淋巴細胞出現(xiàn),見于傳染性單核細胞增多癥;有異常組織細胞出現(xiàn),見于惡性組織細胞病;若全血細胞減少伴發(fā)熱,見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日(2)尿液檢查:尿中白細胞增多,尤其是出現(xiàn)白細胞管型,提示急性腎盂腎炎;蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

(3)放射學檢查:包括X線胸部攝片,胸部或腹部CT掃描,借以明確胸腹部有無病變及病變性質,如肺炎、肺結核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等,并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無淋巴結腫大。第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日2.應選擇做的檢查

(1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應做血培養(yǎng),必要時做骨髓培養(yǎng)。

(2)疑為結核病應做PPD試驗、痰結核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸桿菌。

(3)疑為傳染性單核細胞增多癥,應做嗜異性凝集試驗。

(4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應行超聲心動圖檢查。

(5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征,應做骨髓穿刺涂片檢查。

(6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病,應做淋巴結穿刺、活檢及印片,必要時加做免疫組化檢查。第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日(7)疑為結締組織病,應做免疫學檢查,包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體,以及總補體(CH50)及補體測定等;此外,血找狼瘡細胞、皮膚狼瘡帶試驗及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。

(8)白細胞總數(shù)明顯增高者,應做中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高,多見于化膿性感染、類白血病反應及急性淋巴細胞性白血病。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日二、思維程序第一步是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因,通常占50%～60%,感染性疾病中又以細菌感染最多見,因此應首先考慮。白細胞總數(shù)升高,分類中以成熟中性粒細胞為主,伴中性粒細胞核象左移,成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒,及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高,通常提示為細菌性感染(少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反應)。但感染性疾病中的結核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多,應結合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析,并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二步如為感染性發(fā)熱,要分析病原體是什么一般來說,病毒性感染自病程通常不超過3周,NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型,血或骨髓中找到瘧原蟲,均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱,肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部,亦可為全身感染,引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等,可通過血培養(yǎng)、Widal反應、PPD試驗、超心聲動圖等進行鑒別。第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日第三步確定感染部位根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位