臨床麻醉中的風險與對策

臨床麻醉中的風險與對策第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日前言--------“麻醉要素”的變化鎮(zhèn)靜(sedation)鎮(zhèn)痛(analgesia)肌肉松弛(musclerelaxation)

無痛(painless)便利手術(shù)(surgicalaccesss)安全(patientsafety)第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日麻醉的風險有多大?據(jù)Lagasse對50年文獻的回顧分析:(1)總體圍術(shù)期死亡率是1/53~1/5417;(2)麻醉相關(guān)死亡率為1/1388~1/85708;(3)完全由麻醉引起的圍術(shù)期死亡率是1/6795~1/200200;(4)可預防的麻醉相關(guān)死亡率為1/1707~1/48748我國三甲醫(yī)院的標準:2/10000.第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日1麻醉風險的構(gòu)成第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.1病人全身狀況:ASA評分↑,死亡率↑本病:合并癥:合并癥是ASA評分較差(ASAIII~V)病人心跳驟停發(fā)生和死亡的主要原因,擇期手術(shù)病人心跳驟停發(fā)生和死亡的合并癥主要為心血管疾病，急診手術(shù)病人多為出血性休克。特異質(zhì):惡性高熱特殊情況:第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日困難氣道病人的麻醉英國的一組資料顯示,在麻醉造成死亡或神經(jīng)系統(tǒng)損害的醫(yī)療事故中有1/3以上的病例與氣道管理困難有關(guān),而圍術(shù)期女性死亡病例中的1/3與麻醉有關(guān),插管困難是最主要的高危因素;澳大利亞報道的109例與麻醉相關(guān)的死亡病例中,氣道意外占死亡總數(shù)的69%(誤吸40%,梗阻13%,誤入食道4%);美國ASA索賠案例中，氣道困難最常見，1541件案例中有522例（34%）（196例死于通氣不足，96例死于未發(fā)現(xiàn)入食道）。德國波恩大學醫(yī)學院附院的一組資料顯示，其麻醉相關(guān)死亡率為1/10，000，造成病人死亡的前四位的原因分別是：困難氣道、誤吸、通氣不足、容量不足。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日困難氣道的判定（尚未定論）ASA1993年標準：1）定義：指在正規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師的管理下，患者發(fā)生面罩通氣或氣管插管困難；2）面罩通氣困難是在純氧和正壓通氣的過程中，出現(xiàn)通氣不足，是麻醉前SPO2>90%的患者無法維持SPO2>90%以上；3）喉鏡暴露困難指常規(guī)喉鏡無法看到聲門的任一部分；4）氣管插管困難指常規(guī)喉鏡下氣管插管時間大于10分鐘或嘗試3次失?。ㄏ鄬^寬）。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日嗜鉻細胞瘤病人的麻醉嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織。這種瘤持續(xù)或間斷地釋放兒茶酚胺,引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓,伴頭痛、多汗、心悸,多個器官功能損害及代謝紊亂,具有巨大的潛在危險。1886年，F(xiàn)raenkel首次尸檢發(fā)現(xiàn)該病。1926年Roux和Mayo首次切除該腫瘤；在70年代以前，國外報道該病占高血壓的0.1~1.0%,發(fā)病率為0.95/10萬,以后檢出和診斷率有所增加,多發(fā)于20~50歲的人群；該病多發(fā)于腎上腺、占90%，腎上腺外占10%，其中雙側(cè)腎上腺發(fā)病占10%，惡性腫瘤占10%，10%為常染色體顯性遺傳或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤，多數(shù)分泌去甲腎上腺素，少數(shù)分泌腎上腺素和多巴胺；第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日麻醉醫(yī)師關(guān)心的焦點:需不需要術(shù)前準備、術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和各種危象及并發(fā)癥的處理。未經(jīng)α-受體阻滯劑準備病人麻醉和手術(shù)死亡率較高（26~45~60%不等），80年代大約為13%,90年中期下降到3%，目前為1.05%;突出的病理生理改變：大量兒茶酚胺釋放、全身血管收縮或痙攣、血容量減少、多器官功能受損和代謝紊亂。循環(huán)穩(wěn)定靠容量和血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用；突出的危象為高血壓危象、心肌代謝性危象（表現(xiàn)為心肌收縮帶壞死、心律失常等）和多器官功能損害。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎上腺皮質(zhì)功能不全病人的麻醉腎上腺皮質(zhì)功能不全分原發(fā)性（阿狄森?。┖屠^發(fā)性（下丘腦-垂體功能低下、藥源性等）。正常人腎上腺皮質(zhì)分泌氫化可的松20mg，在創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染時可達正常量的10倍；腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，在創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴重感染的打擊時不能滿足應(yīng)激所需的腎上腺皮質(zhì)激素，甚至發(fā)生急性危象。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日腎上腺危象：是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群。診斷要點:腎上腺皮質(zhì)嚴重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者,突發(fā)極度乏力、高熱(>40℃)、嚴重脫水、少尿無尿、心動過速(>160次/min)、心律失常、虛脫休克、嘔吐腹瀉、嚴重腹痛、煩躁不安、意識障礙。實驗室檢查:三低(低血糖、低血鈉、低皮質(zhì)醇)、兩高(高血鉀、高尿素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高(>0.3×109/L)。術(shù)中表現(xiàn)為:持續(xù)低血壓,且對收縮血管藥及輸血輸液等抗休克治療無效,須用糖皮質(zhì)激素。搶救措施:即刻靜脈滴注氫化可的松、糾正糖及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日圍術(shù)期處理：1）預防：對正在服用皮質(zhì)激素或在6~12月內(nèi)服用皮質(zhì)激素超過1~2周的病人可先做血氫化可的松測定或ACTH試驗，如確定腎上腺皮質(zhì)功能不全，手術(shù)前、后均應(yīng)肌注一定量的氫化可的松。對于急診手術(shù)病人可在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3日內(nèi)給予平時兩倍的劑量；重者可于術(shù)日晨給氫化可的松100~200mgVD或地塞米松10~20mgIV；2）治療：皮質(zhì)激素沖擊治療，給氫化可的松200~200mgVD或地塞米松20~30mgIV；3）注意處理水電紊亂、低血糖等。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日重癥肌無力的麻醉重癥肌無力（MG）是重點累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸膜后膜部位乙酰膽堿受體,主要由乙酰膽堿受體抗體介導,細胞免疫依賴性,補體參與的自身免疫性疾病。其病理改變是全身性的、由橫紋肌收縮力減弱引起的一系列功能障礙。ThomasWillis于1672年首次報道該病,在成人中的發(fā)病率為1/20000。80%～90%的重癥肌無力病人并有胸腺異常,多數(shù)為胸腺增生,并存生發(fā)中心,而胸腺瘤病人中18%～20%并有重癥肌無力。MG的治療包括使用膽堿酯酶抑制劑該善神經(jīng)肌肉傳遞、用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進行免疫抑制、用血漿置換降低循環(huán)血中的抗體以及胸腺切除。國內(nèi)外公認胸腺切除,縱隔脂肪組織清除術(shù)是治療重癥肌無力首選的有效方法。麻醉醫(yī)師關(guān)心的中心問題是:病人對肌肉松弛劑反應(yīng)的不可預知性、術(shù)后呼吸衰竭的高度易感性和呼吸支持。第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)前準備和術(shù)前用藥：1）術(shù)前準備：膽堿酯酶抑制劑的使用有爭執(zhí)(副交感亢進、抑制局麻藥和去極化肌松劑降解、增加非去極化肌松劑耐量），但多數(shù)主張用至手術(shù)日晨(尤其是未采用血漿置換者,置換后療效可維持4~12天)；2）術(shù)前用藥：阿托品0.5mg,安定酌量。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日肌肉松弛劑的選用:重癥肌無力患者神經(jīng)-肌肉接頭處功能性乙酰膽堿受體及其“安全盈余”均減少，對去極化肌松劑耐藥且易產(chǎn)生II相阻滯，其ED50和ED95是常人2.0~2.6倍。而對非去極化肌松劑非常敏感、且個體差異大，常用量的1/10可達肌松。目前認為非去極化肌松劑更安全。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日術(shù)后呼吸支持的問題：病程>6年（12分）、合并慢性呼吸系統(tǒng)疾?。?0分）、術(shù)前48小時吡啶斯的明用量>750mg/日（2分）、術(shù)前肺活量<2.9升（4分），總分>10分，常需支持3天以上。有50%的病人需支持三小時以上。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日MG如不能及時治療,10年內(nèi)該病的病死率約40%，主要死因為MG危象引發(fā)的呼吸衰竭。MG危象包括肌無力危象、反拗性危象和膽堿能危象。肌無力危象是最常見,是由于抗膽堿酯酶藥物不足引起的危象，新斯的明1mg;反拗性危象發(fā)生率次之,該危象的特點為逐漸地對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)性,主要靠呼吸機維持生命體征;膽堿能危象很少見,是由于抗膽堿酯酶藥物過量造成,屬醫(yī)源性,阿托品1~2mg，30分鐘后重復。在MG的治療過程中,由于治療不當,3種危象可以轉(zhuǎn)換。MG危象潛在誘因主要有病情的惡化、惡性胸腺瘤、對手術(shù)的恐懼、麻醉藥物、感染、乏氧等。引起術(shù)后早期MG危象發(fā)生的誘因主要為麻醉藥物在體內(nèi)的潴留,造成呼吸肌無力。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日其他動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurymalsubarachnoidhemorrhage,SAH）有10~15%的病人猝死，發(fā)病后神經(jīng)功能恢復的可能性很低；多囊腎腎衰的病人,其它臟器有囊性改變.另外多囊腎患者顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率高達25~41.2%.第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.2麻醉麻醉方法麻醉藥物操作(操作常規(guī))第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)問題

神經(jīng)功能障礙近幾年，有關(guān)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)功能障礙的報到有所增加。1996年，國外一篇文章報道，一孕婦硬膜外麻醉后出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)功能障礙（無血腫、膿腫等），作者認為，除麻醉因素外、產(chǎn)科本身的因素、病人自身的原因都要考慮。廣州的一家醫(yī)院報道，在120例椎管內(nèi)麻醉病人中穿刺、置管無異感的病人有兩例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，40例有異感的病人中有5例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，術(shù)后病人癥狀與穿刺時癥狀的強度相關(guān)。其結(jié)論是：穿刺時有無異感與神經(jīng)功能障礙無關(guān)，穿刺時癥狀的強度與術(shù)后癥狀和恢復時間有關(guān)，早期治療（脫水、神經(jīng)營養(yǎng)）可助早日恢復。注意：麻醉過程中：①脊髓損傷，脊休克、損傷在穿刺平面以下；②神經(jīng)根損傷，在穿刺平面或上、下；③注意復合因素（椎間盤脫出、椎管狹窄、腫瘤）；④如發(fā)生截癱要立即檢查，爭取盡快手術(shù)；⑤麻醉藥物有神經(jīng)毒性?、奁渌?。

第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日局麻藥中加用腎上腺素的傳統(tǒng)觀念存在質(zhì)疑:腎上腺素延緩局麻藥吸收不是椎管內(nèi)血管收縮的結(jié)果,而是推遲峰濃度出現(xiàn)時間，但不能降低其濃度，也可能是腎上腺素全身作用引起心輸量增加，藥物分布容積變大所致.腎上腺素減少局麻藥中毒目前還無大樣本數(shù)據(jù)支持,有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經(jīng)毒性。因此建議:不作為常規(guī),如需要應(yīng)嚴格控制濃度小于1:400000~1:500000(2.0~2.5ug/ml)。加用腎上腺素的禁忌證:①糖尿病，動脈粥樣硬化，腫瘤化療患者.。②神經(jīng)損傷，感染或其他病理性改變。③術(shù)中體位，器械牽拉擠壓神經(jīng)。④嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂，如酸堿平衡失衡等。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日

脊髓前動脈綜合征（也稱Beck綜合征），指脊髓前動脈發(fā)生閉塞，其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2/3區(qū)域缺血，引起病變水平以下上運動神經(jīng)元癱瘓、分離性感覺障礙和膀胱直腸功能障礙，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較少見的疾病。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日腰麻穿刺點的選擇①有人對L1、L2、L3、L4、L5的定位進行觀察并與X線比較，發(fā)現(xiàn)其準確率小于90%；②推薦腰穿部位L3-4；③抽出腦脊液；低于L2~3是最好的選擇!人有變異！操作時的誤差！定位的誤差！第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日硬膜外麻醉與抗凝劑:硬膜外血腫的發(fā)生機率為：1/190，000實驗室禁忌:INR>1.5APTT>40s血小板<50000/ul血小板功能異常第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日美國區(qū)域麻醉協(xié)會建議:使用低分子肝素(LMWH)的病人,硬膜外穿刺或?qū)Ч馨纬鰬?yīng)在上次用藥10~12h以后,恢復用藥應(yīng)在置管或拔管2h以后,如遇反復穿刺或出血恢復用藥應(yīng)推遲24h.使用華法林(如換瓣后)病人,應(yīng)停藥3~5天,INR正常或凝血四項正常范圍,拔管再考慮恢復使用.第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日特發(fā)性硬脊膜外血腫（spontaneousspinalepiduralhematoma.SSEH）指病理基礎(chǔ)與發(fā)病誘因不確定的硬脊膜外血腫⑴；自1869年Jackson首次報告以來，國內(nèi)外已有許多報道。該病發(fā)病率雖低，但病情緊急，進展迅速；若發(fā)生于硬膜外麻醉術(shù)后，往往彼此難以鑒別，容易導致醫(yī)療糾紛并涉及法律問題；第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.3手術(shù)手術(shù)部位手術(shù)刺激手術(shù)并發(fā)癥（大出血、各種栓塞、損傷）第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日麻醉中的栓塞事件腔鏡手術(shù)中的氣栓長骨骨折骨水泥的應(yīng)用腫瘤栓子、靜脈血栓、粥樣硬化斑塊的脫落，微栓羊水栓塞吸脂手術(shù)第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓（VTE）流行病學調(diào)查

在未用預防狀況下,其發(fā)生率各作者報道不一,這可能與病例數(shù)量大小、所用診斷方法不同以及其他相關(guān)因素(如手術(shù)時間長短!出血量大小等)有關(guān)。由于現(xiàn)代麻醉及手術(shù)技術(shù)的提高有所下降：綜合文獻報道,其發(fā)生率在39%~84%,而深靜脈血栓(DVT)在39%~73%,近端DVT在15%~25%,肺栓塞(PE)在3%~49%,致命的PE在0.5%~3.4%。過去大多數(shù)人一直認為亞洲患者此類并發(fā)癥甚少,但最近一些研究顯示,亞洲患者術(shù)后發(fā)生DVT并不少見。如馬來西亞人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為62.5%。香港髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為37%,我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%,。這類病人的麻醉注意：術(shù)前有無血栓、止血藥的應(yīng)用要小心第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日長骨骨折可產(chǎn)生脂肪栓塞:發(fā)生率1~17%,多發(fā)骨折時發(fā)生率高達22~35%,死亡率6~35%肺部(ARDS),暴風雪樣改變,10%的病人可先出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀X照片男性,下肢雙骨折9天入院,硬膜外麻醉\未用鎮(zhèn)靜藥\術(shù)中一直清醒,手術(shù)快結(jié)束時病人突然意識障礙\漸漸出現(xiàn)氧飽和度下降\心跳未停,照片肺部暴風雪樣改變.搶救無效死亡.第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日手術(shù)中的突發(fā)事件出血：動脈瘤的破裂、大血管損傷臟器的損傷不良神經(jīng)反射?。憽?，眼—心等）這些突發(fā)事件可以使血流動力學急劇變化而致呼吸、心跳驟停！麻醉醫(yī)師在與不在或能否識別，其責任的劃分是不一樣的！第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日1.4其他儀器、設(shè)備故障斷電、斷氣等等第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日2風險意識2.1發(fā)現(xiàn)異常

術(shù)前訪視

術(shù)中監(jiān)測

尋問病史體檢化驗單各種檢查異常第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.2評估危害

凝血異常硬膜血腫術(shù)中止血困難截癱大量輸血

凝血障礙等第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日2.3風險意識形成可能性(文獻、經(jīng)驗)專業(yè)敏感性提出處理意見（會診、討論）第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日3對策3.1風險教育職業(yè)道德教育職業(yè)培訓

職業(yè)考核第三十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日3.2加強風險意識預測\