民航事故案例分析方法課件

黑匣子“黑匣子”是飛機專用的電子記錄設(shè)備之一，名為航空飛行記錄器（FlightRecorder）。里面裝有飛行數(shù)據(jù)記錄器和艙聲錄音器，飛機各機械部位和電子儀器儀表都裝有傳感器與之相連。它能把飛機停止工作或失事墜毀前半小時的有關(guān)技術(shù)參數(shù)和駕駛艙內(nèi)的聲音記錄下來，需要時把所記錄的參數(shù)重新放出來，供飛行實驗、事故分析之用。黑匣子具有極強的抗火、耐壓、耐沖擊振動、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干擾等能力，即便飛機已完全損壞黑匣子里的記錄數(shù)據(jù)也能完好保存。世界上所有的空難原因都是通過黑匣子找出來的。一、事故調(diào)查的主要法規(guī)文件依據(jù)

1、國際民航組織文件：《航空器事故和事故征候調(diào)查》（《國際民用航空公約》附件13）；2、民航總局規(guī)章：《民用航空器事故和飛行事故征候調(diào)查規(guī)定》（CCAR—395—R1）自2007年4月15日起施行；3、規(guī)范性文件：《民用航空器飛行事故調(diào)查程序》MD-AS-2001-001,2001年7月20日發(fā)布。4、標(biāo)準(zhǔn)：.《民用航空器飛行事故等級標(biāo)準(zhǔn)》GB—14648—93；1993年10月16日發(fā)布。二、基本概念及事故調(diào)查的目的、原則1、民用航空器事故的定義民用航空器事故，是指民用航空器飛行事故和民用航空地面事故。民用航空器飛行事故，是指民用航空器在運行過程中發(fā)生的人員傷亡、航空器損壞的事件。民用航空地面事故，是指在機場活動區(qū)內(nèi)發(fā)生航空器、車輛、設(shè)備、設(shè)施損壞，造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣30萬元以上，或?qū)е氯藛T重傷、死亡的事件。2、事故調(diào)查的目的事故調(diào)查的目的是查明發(fā)生事故的原因，提出安全建議，防止事故的再次發(fā)生。而不是為了分?jǐn)傔^失或責(zé)任。2、事故調(diào)查的原則（1）獨立調(diào)查原則調(diào)查應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組獨立進(jìn)行，任何其他單位和個人不得干擾、阻礙調(diào)查工作。（2）客觀原則調(diào)查應(yīng)當(dāng)堅持實事求是、客觀公正、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，不得帶有主觀傾向性。（3）深入調(diào)查原則

調(diào)查應(yīng)當(dāng)查明事故發(fā)生的各種原因，并深入分析產(chǎn)生這些原因的因素，包括航空器設(shè)計、制造、運行、維修和人員訓(xùn)練，以及政府行政規(guī)章和企業(yè)管理制度及其實施方面的缺陷等。(4)全面原則調(diào)查不僅應(yīng)查明和研究與本次事故發(fā)生有關(guān)的各種原因和因素，還應(yīng)當(dāng)查明和研究與本次事故發(fā)生無關(guān)，但在事故中暴露出來的或在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的可能影響飛行安全的問題。準(zhǔn)備階段調(diào)查階段分析階段結(jié)束階段審查階段1.接報事故2.通知相關(guān)部門3、組建事故調(diào)查組4.趕赴現(xiàn)場1.現(xiàn)場調(diào)查2.專項驗證、實驗調(diào)查1.事故原因2.事故結(jié)論3.安全建議1.調(diào)查報告草案2.報告草案的審查3、調(diào)查報告的批準(zhǔn)、發(fā)布1.總結(jié)、資料存檔三、事故調(diào)查的程序準(zhǔn)備階段1—接報事故事故時間事故地點航空器經(jīng)營人、類別、型號事故簡要經(jīng)過……接報事故：民航總局事故調(diào)查職能部門應(yīng)詳細(xì)記錄事故發(fā)生的時間、地點，航空器運營人、類別、型號，事故簡要經(jīng)過，傷亡人數(shù)、航空器損壞程度等基本信息。準(zhǔn)備階段2—通知相關(guān)部門通知總局的各職能部門，與此次飛行有關(guān)的各單位通知相關(guān)部門：通知總局各職能部門；通知國務(wù)院各部委；通知與發(fā)生事故的航空器的運行及保障有關(guān)的飛行、維修、空管、油料、運輸、機場等單位，收到事故信息后，應(yīng)當(dāng)立即封存并妥善保管與此次飛行有關(guān)的文件、樣品、工具、設(shè)備等準(zhǔn)備階段4—趕赴現(xiàn)場任何情況下，參加事故調(diào)查的人員都應(yīng)利用各種有效的交通工具和方式盡快到達(dá)事故現(xiàn)場，以獲得盡可能完整的事故現(xiàn)場原貌。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)為事故調(diào)查人員盡快到達(dá)事故現(xiàn)場提供幫助。

調(diào)查階段1—現(xiàn)場調(diào)查詢問了解事故有關(guān)情況事故時間發(fā)生經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查包括：事故基本情況的了解；事故現(xiàn)場的接管；事故現(xiàn)場的安全防護(hù)，事故現(xiàn)場的調(diào)查（現(xiàn)場照相、攝像，調(diào)查航空器和發(fā)動機狀態(tài)，機上乘員調(diào)查，殘骸的處置，證人調(diào)查，航空醫(yī)學(xué)調(diào)查等）事故原因分析直接原因間接原因人的不安全行為物的不安全狀態(tài)技術(shù)原因培訓(xùn)原因安全管理分析階段1—原因分析分析階段2—事故結(jié)論事故結(jié)論是對事故調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的各種原因的陳述

分析階段3—安全建議安全建議為了預(yù)防同類事故的再次發(fā)生，應(yīng)當(dāng)對調(diào)查中確定的各種事故原因和影響飛行安全的所有因素，向相關(guān)部門提出改進(jìn)安全的建議

。審查階段1—形成調(diào)查報告草案××事故調(diào)查報告單位概況發(fā)生經(jīng)過責(zé)任認(rèn)定處理建議防范措施事故原因性質(zhì)人員傷亡損失情況

事故調(diào)查報告草案應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組組長負(fù)責(zé)組織完成。

審查階段2—調(diào)查報告草案的審查組織事故調(diào)查部門的航空安全委員會負(fù)責(zé)對事故調(diào)查報告草案進(jìn)行最終審查

審查階段3—調(diào)查報告的批準(zhǔn)、發(fā)布由國務(wù)院或者國務(wù)院授權(quán)部門組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報告由國務(wù)院有關(guān)部門批準(zhǔn)和發(fā)布，民航總局轉(zhuǎn)發(fā)。

由民航總局或者地區(qū)管理機構(gòu)組織的事故調(diào)查，事故調(diào)查報告由民航總局批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)統(tǒng)一發(fā)布。

××事故調(diào)查報告四、事故調(diào)查報告

1、事故調(diào)查報告的基本內(nèi)容a．調(diào)查中查明的各種事實；

b．事故原因分析及主要依據(jù)；

c．事故結(jié)論；

d．安全建議；

e．各種必要的附件；

f．調(diào)查中尚未解決的問題。2、事故調(diào)查報告的格式事故調(diào)查報告由標(biāo)題、概述、正文和附錄四部分組成。（1）標(biāo)題

事故調(diào)查報告標(biāo)題由下列內(nèi)容順序組成：經(jīng)營人名稱；航空器型號、國籍及注冊號；事故等級。（2）概述a、事故通知，事故調(diào)查部門，發(fā)布報告的部門和日期。b、經(jīng)營人名稱，航空器制造廠、型號、國籍及注冊號，發(fā)生事故的地點和日期，任務(wù)名稱和性質(zhì)，人員傷亡和航空器的損失情況，事故等級。e、人員情況:有關(guān)飛行機組各成員的資料，包括：年齡、執(zhí)照有效期、技術(shù)等級、飛行經(jīng)歷(總飛行小時和各機型飛行小時)以及有關(guān)執(zhí)勤時間的資料。f、航空器情況:航空器的適航情況及維修情況。g、氣象資料：與事故有關(guān)的氣象條件，包括預(yù)報和實況資料，以及空勤機組獲得氣象資料的情況。h、助航設(shè)備:可用助航設(shè)備的情況，包括目視和非目視助航設(shè)備。i、通信:航空移動和固定通信服務(wù)及其工作效能的有關(guān)資料。j、飛行記錄器:飛行記錄器在航空器內(nèi)的安裝位置，回收時的狀況，處理和譯碼情況，及其提供的資料和分析結(jié)果。k、殘骸及碰撞情況:事故現(xiàn)場的一般情況及殘骸分布形狀；所發(fā)現(xiàn)的材料破損或部件故障。此外還包括逃生、撤離、救援，調(diào)查中采用的新的、有效的調(diào)查技術(shù)等方面的情況。

②分析

只對“事實情況”以及有關(guān)確定事故原因和結(jié)論的資料作出適當(dāng)?shù)姆治觥?/p>

③結(jié)論

陳述調(diào)查結(jié)果和在調(diào)查中確定的原因。

④安全建議

簡述為預(yù)防事故而提出的任何安全建議。（4）附錄