特發(fā)性性早熟女孩骨齡評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)研究第四組

特發(fā)性性早孩骨齡評(píng)價(jià)的診斷性試驗(yàn)研 寧剛 2 3 4 向承發(fā) 11.大學(xué)華西第二醫(yī)院放射科(610041);2.大學(xué)華西醫(yī)院放射科;3.大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科;4.大學(xué)華西第二醫(yī)院生殖內(nèi)分泌科【目的探討骨齡測(cè)定對(duì)診斷特發(fā)性性早熟(idiopathicprecociouspuberty)的診斷價(jià)值和實(shí)用性。方法參照“金標(biāo)準(zhǔn)”選擇特發(fā)性性早熟患兒55,正常對(duì)照83腕部X線,由專人用TW2法盲法分期,骨齡結(jié)果分為RUS(RadiusUlnaandShortbones)(13骨)骨齡、腕骨(7齡和20骨齡3為>P97>P90>P75>P505個(gè)工作點(diǎn),并對(duì)該診斷性試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),比較TW2法骨齡的3個(gè)系統(tǒng)對(duì)性早熟患兒的診斷價(jià)值,并幫助選擇正常臨界點(diǎn)結(jié)果13P9001836異度01916)7P90敏感度01746異度0191620齡的P90感度01746異度1964)P75敏感度01982,特異度01783)43條ROC曲線的曲線下面積(A)13骨齡A13019390101995%CI(01902,01977)7骨骨齡A701899±0102895%CI84501954)20骨齡A20019580101495%CI(01930,01986)3條曲線下面積無統(tǒng)學(xué)差異(F2.03P0.13性為89128性為8013測(cè)定值為0168(u=6.87,P<0.01)。結(jié)論13骨骨齡和20骨骨齡診斷性早熟有高度準(zhǔn)確性;“13骨骨齡P90”工作點(diǎn)為綜合考慮了敏感度和特異度之后的最佳工作點(diǎn),故建議將此點(diǎn)作為骨齡診斷性早熟【】測(cè)定,骨骼;特發(fā)性性早熟;診斷性試驗(yàn);ROC曲DiagnosticTestofAssessmentofBoneAgeinGirlswithIdiopathicPrecociousPubertyNINGGang1,ZHOUXiang-2,WUKang-min3,XIEShu-xiang4,XIANGCheng-fa3,CHENXi-jian1.1.Dept.ofRadiology,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;2.Dept.ofRadiology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;3.Dept.ofPediatrics,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China;4.Dept.ofReproductiveEndocrinology,TheSecondWestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China ObjectiveToexploretheaccuracyandpracticabilityofboneageassessmentforthediagnosisofidiopathicprecociouspuberty(IPP).Methods Accordingtothe“GoldStandard”,weselected55girlswithIPPforthestudygroup,and83normalgirlsforthecontrolgroup.Weretrospectivelyyzedthefirstlefthand-wristradiographsatthefirstt.Boneageswereassessedbyusingasingle-blindmethodaccordingtotheRUS(RadiusUlnaandShortbones),carpaleand20bonesmethod(TW2).Eachhad5decisionthresholds(>97thpercentile,>90thpercentile,>75thpercentile,>50thpercentileand≤50thpercentile).ThediagnosticvaluesfromRUS,carpaleand20bonesmethodsassessingboneagewereyzedtoidentifythebestdecisionthreshold.Results ①Bothsensitivityandspecificityofthefourdecisionthresholdswererelativelyhigher,including>90thpercentileofRUS(sensitivity0.836,specificity0.916),>90thpercentileofcarpale(sensitivity0.746,specificity0.916),>90thand>75thpercentileof20bone(sensitivity0.746,specificity0.964andsensitivity0.982,specificity0.783,respectively).②Areaunderreceiveroperatorcharacteristiccurve(AUR):AURofRUS01939±01019(95%CI0.902to0.977),AURofcarpale0.899±0.028(95%CI0.845to0.954),AURof20bone0.958±0.014(95%CI0.930to.Nosignificantdifferencewasfound(F=2.03,P=0.13).③Agreementassessment-observerreliabilitywas89.28%,andbetween-observerreliabilitywas80.3%(Kappa0.68,u=6.87,P<0.01).Conclusions RUSand20bonesmethodshavehighaccuracyforthediagnosisofidiopathicprecociouspuberty.Consideringsensitivityandspecificity,wethinkthat>90thpercentileofRUSisthebestde-cisionthreshold. 】Agedeterminationbyskeleton;Idiopathicprecociouspuberty;Diagnostictest;ROCcurveidopahicpreociusubety,IP)早常類型,占早0%～90%;由丘腦垂-的前動(dòng),致兒格發(fā)和骼育速,骺合前出童高成矮育線,約/3的兒最高足15cm12。期斷早治,以制早癥群抑第性及,緩成速,緩骺的合,善最高,保護(hù)功[23]斷試是疾進(jìn)診的驗(yàn)法,括像查實(shí)46果價(jià)重價(jià)值并操簡(jiǎn)便捷[～9]齡實(shí)際增多才診性熟,文用對(duì)比較認(rèn)大于2歲上診1,];也用對(duì)比較,早患骨較均增高56.4[]兩均受兒一素影用床病的法,多診性驗(yàn)行學(xué)價(jià)試以齡分為礎(chǔ),探骨測(cè)對(duì)斷發(fā)早斷值其用。①8歲以前有發(fā)育、生長(zhǎng)、腋毛生長(zhǎng)等一項(xiàng)或多項(xiàng)第二性征出現(xiàn),或10歲以前出現(xiàn)初潮,隨訪半年到1年呈進(jìn)行性發(fā)育,且無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征;②盆腔B超檢查提示、體積增大,可見有出現(xiàn),同時(shí)排除腫瘤;③促激素釋放激素(GnRH)刺激試驗(yàn)了解下丘腦垂體功能狀態(tài),生成素(LH)和刺激素(FSH)高于基礎(chǔ)值2倍以上,同時(shí)LH/FSH>1;④頭顱X線平片、CT或MRI檢查排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)變①+②即可臨床診斷,③可排除假性性早熟,④可排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)變研究對(duì)象代表性、有效性；最好能包括各型病例及易于的病例病例組選擇1995年1月至2002年8月在我院兒科或婦科內(nèi)分泌門診就診時(shí)確診的、資料較齊全的特發(fā)性性早熟病例對(duì)照組選擇本院同期因以下幾種情況而接受骨齡檢查者:①10歲以 者;10者8～10者8～10采用WHO推薦使用的N病例組納入標(biāo)準(zhǔn)①女童,<8育Tanner不低于B28有陰毛生長(zhǎng)和/或腋毛生長(zhǎng);③<10歲,有;追蹤半年到1年有進(jìn)行性改變。病例組排除標(biāo)準(zhǔn)滿足2①有結(jié)核性腦膜炎或性腦膜炎病史者;②初診或追蹤隨訪期間有顱內(nèi)高壓癥狀及顱內(nèi)占位體征,頭顱XCTMRI病變腫瘤;③腹部、盆腔B超或CT檢查提示腎上腺或占位病變;④骨齡較,結(jié)合檢查,提示甲狀腺功能低下者;⑤乳腺腫瘤;⑥手腕部骨骼畸形或質(zhì)量不佳導(dǎo)致讀片者。本研究主要研究骨齡測(cè)定診斷特發(fā)性性早價(jià)值及實(shí)用性,設(shè)定其敏感度(sensitivity,Sen)應(yīng)(specificity,Spe70式(1)、(2病例組樣本含量=(1)對(duì)照組樣本含量設(shè)α=β=0105ZαZβ1196(雙側(cè)),Δ=0.10;計(jì)算得病例組至少應(yīng)有49少應(yīng)有81例。每例患者拍攝左手腕部X片1[7～9\〗位:左掌輕壓暗盒軸線上,手腕及前臂在同一平面;拇指與食指呈30度角2～5指稍分開;②恒定的焦片距:76～85cm;③中心線在第3掌骨頭,向遠(yuǎn)端至指尖,向近端至尺橈骨遠(yuǎn)端3～4cm;④保護(hù):將鉛皮或鉛衣從床沿拉到受照者膝關(guān)節(jié)以上;⑤條件:電壓45～50kV,電流300mA,時(shí)間20～30ms。采用TW2[7],分析兩組患兒初診時(shí)拍攝的第一張左手腕部X片共138份,20骺分為9期分值總分為1000數(shù)(percentileP)TW2法骨齡有3個(gè)系統(tǒng):①RUSRadiusUlnaandShortbones(13齡:由橈骨遠(yuǎn)端135指骨共1113組成腕骨(7齡:由7骨骨骺核組成20包括13骨和7腕骨共20顆骨骺核。本研究采用TW2骨齡評(píng)分法中國南方人骨齡及其骨齡百分位標(biāo)準(zhǔn)[8]。 滿足首先,病例組和對(duì)照組共138張左手腕部X線片由專人將號(hào)碼和日期用膠布封貼,隨意混勻后編序號(hào)。然后,固定一名醫(yī)生評(píng)判每一張左手腕部X線片的20個(gè)待測(cè)骨骺核的期別,3個(gè)月后再測(cè)定1次,日期、身高、體重、發(fā)育日期或日期等),將數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī),利用自行研制的“骨齡測(cè)定及成年身高預(yù)測(cè)軟件診斷系統(tǒng)”[9]TW2 標(biāo)準(zhǔn),測(cè)出患兒的RUS(13骨)骨齡、腕骨(7骨)骨齡、0數(shù)果分為5大于第97P97②骨齡大于第90P90)于第75分位P75)組;④骨齡大于第50(>P50)組等于第50≤P50)采用MicrosoftExcel2000件和SPSS1110理,計(jì)量資料用xs表示,顯著性檢驗(yàn)依數(shù)據(jù)類型選用u比較TW2法骨齡的3價(jià)值擇正常臨界點(diǎn),使用MicrosoftExcel2000度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性和陰SPSS1110軟件計(jì)算ROC誤(SE)95%CI[5,6,10]計(jì)算同一醫(yī)生對(duì)對(duì)照組83份左手腕部X間隔3同的骨骺數(shù)÷判斷的骨骺核總數(shù)復(fù)性,以及3之間骨骺核分期的一致率即可比性;病例組前后兩次判斷的Kappa值計(jì)算及其u檢驗(yàn)[4]。病例組共納入特發(fā)性性早熟病例55例,3.2～9.9(7.55±1.90)歲其中8歲前發(fā)育者36例發(fā)育1.5～7.9(6.07±1.72)歲;10歲前者20例,5.0～9.75(8.75歲,其中一例7.5歲乳腺發(fā)育,9.2歲。身高、體重≥P95者分別為23例和17例,在P75～之間者分別為22和22P25～P75分別為714例,而P25別為3和2對(duì)照組共納入83例,包括:①10歲以后者14例,平均11.45±1.05歲;②8～10歲體重偏輕者25例(<P25),平均9.2±0.67歲;③8～10歲體重正常者32例(P25～P75),平均9.11±0.74歲;④8～10歲體重偏重者12例(>P75),平均9.61±0.66歲,其中9例≥P90。個(gè)骨齡系統(tǒng)各自5見表1表2表1和表2所列指標(biāo)中,敏感度、特異度、陽性似然比和似然比以及Youden指數(shù)為穩(wěn)定指標(biāo),準(zhǔn)確度為相對(duì)穩(wěn)定指標(biāo),而陽性預(yù)測(cè)值和預(yù)測(cè)值屬于不穩(wěn)定指標(biāo)[4]。ROC以表1(1Spe)坐標(biāo)敏感度(Sen)3個(gè)骨齡系統(tǒng)的ROC曲線見附圖。表 Table Resultofboneageandmainindexesofdiagnosticaac9100b0713d001-0ac410b07腕骨d001-0ac100b032020-d001-0

診斷界值Diagnostica:真陽性(true-positive);b:假陽性(false-positive);c:假(false-negative);d:真(true-negative);Sen:敏感度(sensitivity);Spe:特異度(specificity);Sen=a/a+c,Spe=d/b+d.表 Table Commonindexesofdiagnostic骨齡Bone指標(biāo)診斷界值Diagnostic>>>>130+--+--0-腕骨0+--+---2020-0+--+---Acc:準(zhǔn)確度(accuracy);+PV:陽性預(yù)測(cè)值(positivepredictivevalue);-PV:預(yù)測(cè)值(negativepredictivevalue);+LR:陽性似然比(positivelikelihoodratio);-LR:似然比(negativelikelihoodratio).Youden’sindexSen(1-Spe),Acc=a+d/a+b+c+d,+PV=a/a+b,-計(jì)算3條曲線下面積(A)分別為:RUS(13ROC曲線下面積(A130.939,標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)0.01995%CI0.9020.977)7ROC積(A70.899SE0.028,95%CI0.8450.954);20骨法骨齡曲線下面積(A20)為0.958SE0.014,95%CI300.9863義F2.03P=0.13)附圖性早熟患兒3價(jià)的ROCFigROCcurvesof3diagnostictestsfor83骨骺核1079骨骺核581,一醫(yī)生相隔3前后兩次判斷一致的分別為98491.20和49885.71重復(fù)性89.28%。3位醫(yī)生兩兩之間骨骺分期的一致率(可比性)分別為79.2%、83.278.4%,平均80.3%。Kappa55后相隔3見表3表 55例性早熟患兒的骨齡測(cè)定結(jié)Table RepeatedreadingofX2rayf of55patientswith第二次檢查Thesecond合Thefirst5031028合計(jì)9Kappa值=(PA-Pe)/(1Pe)PA致率(PA際觀察一致數(shù)數(shù)),從表3可計(jì)算得PA為0.8;Pe為期望一致率,即兩次檢查結(jié)果由于偶然機(jī)造成的一致率,從表3可計(jì)算得Pe0.38。由此計(jì)算Kappa為0.68(u=6.87,P<0.01),提示骨齡檢查呈中度一致性。 的絕對(duì)界限;一般認(rèn)為8歲以前出現(xiàn)乳腺增大、生長(zhǎng)、腋毛生長(zhǎng)等任何一項(xiàng)或多項(xiàng)第二性征,開始于10早熟[1～3]。女性性早熟約占全部女性的0.2[1]。特發(fā)性性早熟是真性性早熟最常見的類型,約占女性性早80%～90%[1,2]。本病病因不明,其發(fā)病機(jī)制可能是由于某些尚不明確的原因使下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào),其生理發(fā)動(dòng)點(diǎn)體促激素(Gn)過早分泌增加所致[2,3,11];尤其是垂體促生成素(LH)脈沖性釋放的頻率和數(shù)量增加[3\〗。LH、刺激素、睪酮、雌二醇升高,并有周期性變化[3,11,12]。血液中類固醇激素的升高可刺激生長(zhǎng)激素和胰島素樣生長(zhǎng)因子21分泌,生長(zhǎng)激素結(jié)合蛋白明顯升高[14],從而促進(jìn)性早熟患兒身高、體重加速生長(zhǎng),即骨骼成熟相應(yīng)加速,骨齡提前,骨骺閉合提前,成年身高偏矮[1,9,12,15]。本研究病例組初診時(shí)身高偏高者占8271%,且身高、體重均與骨齡呈正相關(guān)。學(xué),能比較準(zhǔn)確地估計(jì)的成熟程度,是小兒生長(zhǎng)發(fā)育和內(nèi)分泌和療效觀察的一項(xiàng)不可缺少的指標(biāo)[9。全世界最常用的TW2骨齡評(píng)分法是英國人TannerWhitehouse[7]50年代英國倫敦中產(chǎn)階層小兒2700人(其中橫向觀察2200人,結(jié)合500人)為對(duì)象縱向研究20多年而得;骨骺核分期標(biāo)準(zhǔn)較為客觀,易于掌握,重復(fù)性及可比性(一致性)較好。本研究骨骺核分期重復(fù)性(觀察者內(nèi)一致性)平均89.28%,腕骨分期的一致性(85.71%)較長(zhǎng)骨骨骺核(91.2%)稍差,與文獻(xiàn)[8,9]基本一致;可比性(觀察者間一致性均80.3Kappa值為0.68(01)中度一致性[6]由于種族及地區(qū)差異標(biāo)準(zhǔn)化的骨齡結(jié)果更適合中國的兒童[9]骨2 等[8]經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化制訂的TW法中國南方人標(biāo)準(zhǔn)23個(gè)骨齡系統(tǒng)中,RUS(13骨)骨齡代表長(zhǎng)骨發(fā)育水平,一般認(rèn)為長(zhǎng)骨對(duì)水平升高較為敏感;腕骨(7骨)骨齡代表圓骨骨齡,對(duì)敏感性稍差;20骨骨齡:包括13顆長(zhǎng)短管狀骨和7顆腕骨共20顆骨骺核,代表骨骼整體發(fā)育水平由表1可見,診斷性試驗(yàn)3套骨齡系統(tǒng)對(duì)診斷性早敏感度和特異度都比較高的有以下4個(gè)點(diǎn),RUS(13骨)骨齡的>P90點(diǎn)(Sen=0.836,Spe=0.916)、腕骨(7骨)骨齡的P90Sen0.746Spe0.916以及20的P90(Sen0.746Spe0.964)和>P75點(diǎn)(Sen=0.982,Spe=0.783),詳見表4。表 4個(gè)可能工作點(diǎn)的重要參數(shù)比Table Comparisonofimportantparameter指重要工作點(diǎn)Important13腕骨20>>>>1-1-Youden’s-3套骨齡系統(tǒng)的診斷性試驗(yàn)結(jié)果顯示,每一工作點(diǎn)敏感度和特異度高低不同,漏診率即假率(1Sen)和誤診率即假陽性率(1-Spe)也大小不等,敏感度最高的是20骨骨齡的>P75點(diǎn)(98.2%),但該點(diǎn)誤診率為21.720P90點(diǎn)(96.4率為25.4Youden值范圍在1,1)間,其值越接近1,診斷價(jià)值越大[5],20P點(diǎn)和RUS(13的90Youden大,分別0.7650.752(LR)為(0+LR診斷疾病的能力越強(qiáng)LR力越好[5]。由表4LR大的是20骨齡的P90點(diǎn)(20.7)LR的是20骨骨齡的P75點(diǎn)(0.02)。因此,要由此決定哪一種骨齡系統(tǒng)的哪為了更全面地評(píng)價(jià)幾種檢查方法的診斷價(jià)值,每種檢查方法各個(gè)診斷界值,須引入ROC曲線。ROC曲線先ROC條]20年,被廣泛地應(yīng)用于臨床科