產(chǎn)科出血性疾病的處理課件

產(chǎn)科出血性疾病的處理課件第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

2、不典型宮外孕的特點(diǎn)：停經(jīng)時(shí)間短，或無(wú)明顯停經(jīng)史、以不規(guī)則陰道出血就診，可有或無(wú)組織樣物排出，B超宮內(nèi)宮外無(wú)法探及孕囊，尿HCG可為陽(yáng)性、弱陽(yáng)性或陰性，診刮送檢結(jié)果可為蛻膜組織、增生期內(nèi)膜或分泌期內(nèi)膜，容易與子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)等相混淆。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

3、防止不典型宮外孕漏診或誤診須注意的幾點(diǎn)：（1）已婚育齡婦女，停經(jīng)或不規(guī)則出血，首先排出妊娠相關(guān)性疾病。（2）對(duì)尿HCG陰性者要常規(guī)查血B-HCG。（3）診刮物發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛，可排出宮外孕，診刮物末發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛等妊娠物，而B(niǎo)-HCG高值，90%以上可確定為宮外孕，但不能達(dá)至100%，需追蹤觀(guān)察B-HCG。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日（4）B超結(jié)果與血B-HCG值的關(guān)系，正常月經(jīng)周期，停經(jīng)5-6周時(shí)，血B=HCG1500-2000miu/lTVS可探及宮內(nèi)孕囊，停經(jīng)7周時(shí)，血B-HCG值多在5000-6000miu/l之間，腹部B超可探及宮內(nèi)孕囊，如此時(shí)宮內(nèi)末發(fā)現(xiàn)孕囊，則高度懷疑宮外孕，TVS較腹部超直聲早4-6天探及孕囊，當(dāng)宮內(nèi)外末發(fā)現(xiàn)孕囊時(shí)，除高度懷疑宮外孕外，在極少數(shù)情況下要注意滋奍葉細(xì)胞疾病的發(fā)生。同時(shí)要考慮孕卵推遲著床的可能，對(duì)珍貴兒、有保胎要求者，可密切隨診觀(guān)察。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

1、當(dāng)血B-HCG值>2000miu/l而TVS末發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，則高度懷疑宮孕，宮外孕患者血B-HCG值100%升高，當(dāng)排卵10天后即可在血中測(cè)到，正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，從停經(jīng)的第五周開(kāi)始，血B-HCG值每?jī)商煸黾右槐?，但單?dú)使用這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，15%的宮內(nèi)妊娠誤診為異位妊娠，13%宮外妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠，同時(shí)HCG上升速度慢也見(jiàn)于異常妊娠，如過(guò)期流產(chǎn)等。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2、人流最佳時(shí)間為停經(jīng)50天左右，術(shù)后要常規(guī)檢查刮出物，對(duì)末刮出胚胎組織者要常規(guī)送病檢，并追蹤血B-HCG變化和B超檢查。（二）前置胎盤(pán)的處理發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24-1.57%1、診斷病史、癥狀、體征、B超等，注意與宮頸出血性疾病，胎盤(pán)血管前置等相鑒別。慎行內(nèi)診。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

2、處理（1）期待治療適用于孕周<34周,胎兒小于2kg,孕婦一般情況好,胎兒成活,出血不多或出血在短時(shí)間內(nèi)控制者。期待期間應(yīng)臥床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎兒監(jiān)護(hù)、糾正貧血、預(yù)防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟等。（2）終止妊娠注意事項(xiàng)：術(shù)前做好防止和搶救出血的準(zhǔn)備，由動(dòng)作麻利、經(jīng)驗(yàn)豐富第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日的醫(yī)生主刀，切口盡量避開(kāi)胎盤(pán)，術(shù)中及時(shí)控制出血(壓迫、縫扎、藥物、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等)并有效處理失血性休克。子宮下段前壁胎盤(pán)，切開(kāi)時(shí)要注意胎兒失血。（3）陰道分娩僅限于邊緣性前置胎盤(pán)、陰道出血不多、短時(shí)間內(nèi)可分娩者。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

（三）胎盤(pán)早剝

1、明確診斷高危因素、癥狀、體征、B超檢查及凝血功能的檢查。腎功能檢查等。

2、注意并發(fā)癥的發(fā)生：凝血功能異常、子宮卒中、產(chǎn)后出血、胎兒死亡等。

3、處理重型病例一旦確認(rèn)，立即手術(shù)終止妊娠，并防止子宮出血、凝血蔇障礙等。

輕型病例，如胎兒未成熟，或估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者可觀(guān)察,但需密切隨訪(fǎng)，病情進(jìn)展需隨時(shí)終止妊娠。第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日（四）產(chǎn)后出血1.產(chǎn)后24小時(shí)出血>=500ml，發(fā)生率1.6-6.4%，為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。孕產(chǎn)婦死亡８０％以上由產(chǎn)科出血所致，而其中５０％以上為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的發(fā)生率２－３％。但由于統(tǒng)計(jì)方法的限制，實(shí)際產(chǎn)后出血的發(fā)生率要高于這個(gè)水平，一般認(rèn)為統(tǒng)計(jì)量比實(shí)際出血量要少50-60％。有統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)出血率高達(dá)50%以上。

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2.產(chǎn)后子宮出血止血機(jī)制

(1)子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮,絞折性的壓迫子宮壁間的螺旋動(dòng)脈,血管斷端壓力下降，胎盤(pán)剝面血流減少，出血減少；

(2)子宮血管斷端收縮,血流減慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)前做好預(yù)防產(chǎn)前重視高危因素;

產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞妊娠合并癥多次人流史、產(chǎn)后出血史胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用催產(chǎn)素在允許時(shí)間內(nèi)等待胎盤(pán)自然剝離發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)在及時(shí)控制出血同時(shí)查原因第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日3.產(chǎn)后出血的處理(1)明確出血原因,祛除病因,迅速控制出血。產(chǎn)后即查胎盤(pán)、查產(chǎn)道、看出血的量和性質(zhì)。根據(jù)子宮收縮情況、出血性質(zhì)、胎盤(pán)是否完整等綜合分析＊胎盤(pán)娩出完整、子宮軟，陣發(fā)生收縮無(wú)力、陰道出血陣發(fā)性增多—子宮收縮乏力。促宮縮處理。＊胎盤(pán)或胎膜有殘留、子宮可陣發(fā)性收縮無(wú)力，或持續(xù)收縮差—在促宮縮的同時(shí)，清除宮腔殘留物。第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日＊陰道持續(xù)出血，色鮮紅，血液快速凝固—產(chǎn)道損傷，立即縫合。＊出血持續(xù)、不凝、或陣發(fā)性出血增多、不凝—凝血功能障礙，在控制出血的同時(shí)，根據(jù)凝血功能障礙的分期，進(jìn)行抗凝或抗纖溶治療。但由于大量失血和輸液、因凝血因子減少所導(dǎo)致的凝血功能障礙，以補(bǔ)充新鮮血液或新鮮凍干血漿最佳第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日（五）失血性休克

1、定義：有效血容量急劇減少或血管床的驟然擴(kuò)大，而導(dǎo)致的組織灌流不足、細(xì)胞缺血缺氧所引發(fā)的一系列病理生理變化。正常的微循環(huán)有賴(lài)于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周?chē)軓埩Α?/p>

第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日微循環(huán)示意圖第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日＊正常情況下⑴動(dòng)靜脈吻合支是關(guān)閉的。⑵只有20%毛細(xì)血管輪流開(kāi)放，有血液灌流。⑶毛細(xì)血管開(kāi)放與關(guān)閉受毛細(xì)血管前括約肌的舒張與收縮的調(diào)節(jié)。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日2、休克的分類(lèi)按病因分為失血性（低血容量性）休克、感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等，而產(chǎn)科最見(jiàn)的為失血性休克。3、休克的病理生理代償期失代期DIC期

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＊微循環(huán)缺血期（前緊后松）⑴交感神經(jīng)興奮和腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈，毛細(xì)血管前括約肌收縮。⑵動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放，血液由微動(dòng)脈直接流入小靜脈。⑶毛細(xì)血管血液灌流不足，組織缺氧。第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日

＊微循環(huán)淤血期（前松后緊、多灌少流）⑴小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮，動(dòng)靜脈吻合支仍處于開(kāi)放狀態(tài)，進(jìn)入毛細(xì)血管的血液仍很少。⑵由于組織缺氧，組織胺、緩激肽、氫離子等舒血管物質(zhì)增多，后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，毛細(xì)血管開(kāi)放，血管容積擴(kuò)大，進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)的血液流動(dòng)很慢。⑶由于交感神經(jīng)興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多（可能還有組織胺的作用），使微靜脈和小靜脈收縮，毛細(xì)血管后阻力增加，結(jié)果毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日＊微循環(huán)凝血期（不灌不流、DIC）⑴由于組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒，毛細(xì)血管壁受損害和通透性升高，毛細(xì)血管內(nèi)血液濃縮，血流淤滯；另外血凝固性升高，結(jié)果在微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生播散性血管內(nèi)凝血。⑵由于微血栓形成，更加重組織缺氧和代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂，組織細(xì)胞壞死，引起各器官?lài)?yán)重功能障礙。

第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日⑶由于凝血，凝血因子（如凝血酶原、纖維蛋白原等）和血小板大量被消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物增多，又使血液凝固性降低；血管壁又受損害，繼而發(fā)生廣泛性出血。

4、失血性休克的處理原則

在止血的同時(shí)快速補(bǔ)充血容量。以全血為佳。短時(shí)間無(wú)血源時(shí)本著先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的原則。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日晶體液---包括平衡液、糖、糖鹽、碳酸氫鈉等小分子物質(zhì)，能自由通過(guò)血管壁，組織間與血管中的比例為3：1,可降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。但對(duì)提升血的作用有限,可快速輸入1500ml后再輸入膠體液。體液---血漿及血漿代用品,在血液困難的情況下,可用于擴(kuò)充血容量,常用的有低右、706代血漿、Ｈers液、白蛋白等，此類(lèi)液體提升血壓作用效果好，但無(wú)攜氧功能。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日全血－既能補(bǔ)充血容量，又能改善貧血和組織缺氧。且新鮮血能補(bǔ)充多種凝血因子。失血量的60-80％由全血補(bǔ)充（根據(jù)失血量而定），剩下的由液體補(bǔ)充。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀---尿量>40ml時(shí)要補(bǔ)鉀。大量輸入庫(kù)存血時(shí)要注意高血鉀。

5、休克時(shí)血補(bǔ)充容量是否有效的有關(guān)指標(biāo)第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日血容量觀(guān)察項(xiàng)目血容量已補(bǔ)足血容量尚不足神志皮膚粘膜色澤頸靜脈充盈情況壓唇或壓指甲試驗(yàn)四肢溫度呼吸脈搏清醒安靜紅潤(rùn)充盈良好蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅溫暖正常有力<100次/分煩燥、淡漠或昏迷蒼白、紫紺或瘀斑塌陷轉(zhuǎn)紅慢或紫紺厥涼淺速、潮式或嘆息式細(xì)速>100bpm血壓收縮壓脈壓舒張壓>90mmhg>