2019年第四季度圍手術期檢查總結

1 河北xx大學附屬醫(yī)院2019年第四季度圍手術期管理總結與持續(xù)改進2019年第四季度我處對外科共進行了3次醫(yī)療質量檢查，2次內(nèi)審檢查，2次典型案例追蹤檢查。醫(yī)務處按照檢查計劃，對全院的28個外系科室進行了督導檢查，共抽查運行病歷320余份，圍手術期病歷220余份，檢查過程主要圍繞圍術期相關質量指標進行，針對各個科室的薄弱點進行了督導。一、2019年第四季度各項指標數(shù)據(jù)及原因分析（一）術前準備制度執(zhí)行情況第四季度的術前準備工作仍為VTE風險評估的完成情況。經(jīng)過不斷的檢查、反饋，如圖1所示，第四季度的VTE風險評估率為93.9%，明顯高于上一季度的51.07%?？傮w來說，自從實行VTE風險評估以來，各科室醫(yī)師的評估意識逐漸提升，絕大多數(shù)科室都能在術前完成血栓風險評估。圖1VTE風險評估率■VTE汽針產(chǎn)估咚56五工/VTE風險評估率■VTE汽針產(chǎn)估咚56五工/1141第季至第?李戈芹二季度孑四季度第四季度的手術知情同意書簽署合格率為95.6%，高于前三季度（圖2）。出現(xiàn)的問題主要有：1、知情同意結果未記入病程記錄：三甲條款4.6.3.1要求術前談話由手術醫(yī)師進行，結果要求記錄人病歷。個別病歷已簽署手術知情同意書，但是未在術前病程中記錄患者及家屬是否簽署手術同意書。2、缺乏替代治療方案：三甲條款要求手術知情同意書要有可供選擇的診療方法。部分手術，醫(yī)師并未向患者或家屬交代其他可選擇的診療方案，僅交代了一種手術方案。3、手術醫(yī)師未簽字：條款要求知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或其授權委托人簽署，檢查過程中發(fā)現(xiàn)，手術已完成，但醫(yī)師仍未簽字。

河北XX大學附屬醫(yī)院手術知情同意書簽署優(yōu)格率圖3手術風險評估完成率95.00%95.00%90.00%8O.GG'!b75.。。%70.00%mKWQ'F沽完成三8533% 30.67^ 83.00% 9,92%如圖3所示，第四季度的手術風險評估執(zhí)行率為92.92%,較前三季度有所提升。檢查過程中也發(fā)現(xiàn)術前病歷中均有《手術風險評估表》，但是手術醫(yī)師并未填寫評估分數(shù)和簽字。簽字率過低的原因主要是醫(yī)師對術前的風險評估不重視，認為該表填寫與否都不影響手術質量。該表是用來評估術后感染風險的，風險高的患者，術后要及時應用抗生素，傷口要及時換藥，也要和家屬交代風險高的原因，避免引起不必要的醫(yī)療糾紛。圖4河北河北XX大學附屬醫(yī)院手術部位標記執(zhí)行率99.00%98.0099.00%98.00L^97,0。%96.00%西口0％94.00%9"-。%術前小結和術前討論完成率95.00用90.00%術前小結和術前討論完成率95.00用90.00%B.5.D0%他口口久75.口口網(wǎng)70.00^12 3 4867。% 33.68% 91.08%93.53% 55,93% 92.43%7一K部位河.■:己拗行至9e,oo%98.67% 97.33% 95.50%第四季度的手術部位標記執(zhí)行率為95.5%,較前三季度略有下降。主要原因是手術標記的方式不準確，沒有按照手術標識制度中的方法進行標記，例如涉及雙側手術，沒有標明左右。手術標記的不準確造成很大的醫(yī)療隱患，會對手術安全核查造成誤導，最終形成醫(yī)療糾紛。各科室醫(yī)師和科主任不能存在僥幸心理，要嚴格執(zhí)行手術標識制度。（二）術前小結完成率和術前討論完成率如圖5所示，第四季度的術前小結、術前討論的平均完成率分別為91.08%,92.43%,較前三季度均有所上升。主要因為醫(yī)院自從開始三甲內(nèi)審工作以來，各科室加強了對運行病歷的管理。圖5K前上、：■？完成率30.67%K前,沙?手成率 78.33%（三）、手術安全核查制度執(zhí)行率如圖7所示，第四季度的手術安全核查執(zhí)行率為96.8%,較前三季度均有所升高。河北XX大學附屬醫(yī)院手術安全核查執(zhí)行率低的關鍵原因是各個手術醫(yī)師的核查意識不到位，沒有充分認識到手術安全核查的重要性，僅憑自己的記憶確認患者信息。這種方法是不科學的，極易發(fā)生混淆。全核查流程仍不規(guī)范，有些手術醫(yī)師在未參與第三步核查時就離開手術室，或者未在《手術安全核查表》上及時簽字。圖6手術安全核查完成率100.00%80.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%第一 第二 第一 第四季??豆 季度 季度 季度■下卡安全核亙寺成一率75.00由83,81% 79/0品苗后。立（四）術后管理情況如圖7所示，第四季度的手術記錄及時書寫率為87.67%,簽字率為83.77%,術后病程記錄的書寫率為87.67%。較前三季度有所下降。這可能與本次檢查的病歷抽查不完全有關，抽查的病歷均為問題較多的病歷。目前手術記錄絕大多數(shù)由助手完成，有些術者在術后沒有及時審核手術記錄。主要原因有：1、上級醫(yī)師或術者的責任心不強，沒有及時審核病歷；2、科主任缺乏監(jiān)管；3、科室手術多、工作繁忙。在抽查過程中，麻醉醫(yī)師的術后訪視率為97%,但存在的問題是：部分訪視醫(yī)師不是主麻醫(yī)師，麻醉前不能對患者的情況進行統(tǒng)一的評估，存在醫(yī)療隱患。但是目前麻醉科人員不足，工作量大，不能保證訪視醫(yī)師均為能獨立進行麻醉的醫(yī)師。麻醉知情同意書的簽署不及時，有些在接患者到達手術室后才與家屬簽署麻醉知情同意書，存在交代麻醉風險不完善，患者家屬理解不全的問題。麻醉醫(yī)師表示，對于輕癥患者，提前一天訪視時，患者不一定在病房，導致延后了麻醉知情同意書的簽署。醫(yī)務處已經(jīng)同主管醫(yī)師溝通，要求所有手術患者在術前一天盡量在病房等待麻醉醫(yī)師的訪視和簽署麻醉知情同意書。圖7

河北XX大學附屬醫(yī)院手術汜錄完成情況河北XX大學附屬醫(yī)院手術汜錄完成情況100.00%93.00%9a0。%94.00%92.00%90.00%83.00%86.00%84.00%82.00%30.00%第一 幕. 第三 第四?季度 李度 ?季察 半受術后嗝程及可完成率 第一 幕. 第三 第四?季度 李度 ?季察 半受二、第四季度非計劃二次手術分析第四季度共發(fā)生非計劃二次手術7例，具體情況見表1：其中神經(jīng)外二科2例，普外三科1例，普外五科2例，胸外科1例，骨四科1例，這7例手術均為術后出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，例如出血感染等情況，未出現(xiàn)漏診情況，未產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。術后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因各科已經(jīng)進行了分析和探討。二次手術發(fā)生的原因主要歸結于：1、患者因素，患者本身體質較差，或者病變部位為污染區(qū)域；2、手術醫(yī)師操作不細致，術者止血不徹底，或者無菌操作不到位。對于技術層面的原因，各科室要加強技術培訓，科主任要鼓勵科室年輕醫(yī)師出去學習和進修；對于患者因素，科室應加強術前病情評估，充分向患者告知手術的風險和不良預后，避免糾紛產(chǎn)生。

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