醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作方案

PAGEPAGE13醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作方案為進(jìn)一步加強醫(yī)院感染管理，提高我省醫(yī)療機構(gòu)，特別是縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，結(jié)合我省實際，制定本方案。一、督導(dǎo)目的進(jìn)一步落實《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》，查找縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理存在的問題，督促整改，消除隱患，不斷提高醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平。二、督導(dǎo)范圍轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院、中醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室），兼顧其它醫(yī)療機構(gòu)。其中縣醫(yī)院、中醫(yī)院應(yīng)全部覆蓋，基層醫(yī)療機構(gòu)覆蓋面不得低于70%，民營醫(yī)療機構(gòu)每縣（市、區(qū)）不少于3所。三、組織管理衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管處、中醫(yī)局負(fù)責(zé)全省縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專項督導(dǎo)工作組織管理，各州（市）衛(wèi)生計生行政部門負(fù)責(zé)按照本方案要求制定本轄區(qū)具體實施方案并組織實施。四、督導(dǎo)內(nèi)容（一）法律法規(guī)和相關(guān)文件落實情況。重點督導(dǎo)《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)落實情況和《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》等文件執(zhí)行情況和培訓(xùn)情況。（二）醫(yī)院感染管理體系。院長負(fù)責(zé)制落實情況；醫(yī)院感染管理專門機構(gòu)建設(shè)情況；專（兼）職人員配備情況；醫(yī)院感染管理相應(yīng)組織框架；醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和監(jiān)督管理機制建立和實施情況。（三）醫(yī)院感染管理基本措施。醫(yī)療機構(gòu)的布局；清潔消毒滅菌情況；醫(yī)護(hù)人員診療操作規(guī)范性、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)情況；抗菌藥物合理運用情況；醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷及上報情況。（四）重點部門和重點環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理。重點部門主要包括手術(shù)室、透析室、產(chǎn)房（人流室）、新生兒病房、口腔科、眼科、中醫(yī)臨床科室和治療室（換藥室、注射室）、普通病房等；重點環(huán)節(jié)主要包括安全注射、各類插管后的感染預(yù)防措施、手術(shù)操作、針灸、超聲檢查、手衛(wèi)生執(zhí)行、醫(yī)院感染診斷、醫(yī)院感染暴發(fā)上報情況、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)用織物管理等。五、時間安排xx年2月16日－xx年5月25日。六、工作要求（一）提高認(rèn)識，加強領(lǐng)導(dǎo)。加強對縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理的指導(dǎo)和監(jiān)督管理，是提高縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理意識，提升醫(yī)院感染防控能力的重要手段，各級衛(wèi)生計生行政部門要提高對此次督導(dǎo)工作重要性的認(rèn)識，制定切實可行的實施方案，明確目標(biāo)任務(wù)和時間進(jìn)度，認(rèn)真組織落實。（二）突出重點，務(wù)求實效。各州市級衛(wèi)生計生行政部門要以著力提高縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理意識和防控能力為督導(dǎo)重點，認(rèn)真剖析存在的突出問題，查找薄弱環(huán)節(jié)，提高完善工作制度，健全工作機制，強化教育培訓(xùn)，加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各州市級衛(wèi)生計生行政部門在開展督導(dǎo)工作的同時，要認(rèn)真總結(jié)縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作中的經(jīng)驗和不足，引導(dǎo)縣醫(yī)院、中醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)提升醫(yī)院感染管理能力和水平。附件：1．基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查內(nèi)容2．基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查表附件1.基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理督導(dǎo)檢查內(nèi)容一、組織管理1、設(shè)有健全醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理體系，實行主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制。（即設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會）□有□無2、配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作?！跤小鯚o3、感染管理人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格?！跤袓徫慌嘤?xùn)合格證□無崗位培訓(xùn)合格證4、制定符合本單位實際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，內(nèi)容包括：清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等?！鯚o制度

□有制度，但不全面

□制度詳細(xì)全面5、醫(yī)院感染管理人員對全體職員開展醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)?！跤小鯚o二、基礎(chǔ)措施1、布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范2、環(huán)境與物體表面一般情況下先清潔再消毒。當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范3.1、進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范3.2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須消毒。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范3.3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌?！跤小鯚o3.4、醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范3.5、被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！跤小鯚o4、基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)消毒供應(yīng)室的，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌（“5.8.1.壓力蒸汽滅菌”）。沒有設(shè)置消毒供應(yīng)室的基層醫(yī)療機構(gòu)，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認(rèn)定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒和滅菌?！跤小鯚o5、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范6、從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。從無菌容器（包裝）中取出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用?！跤小鯚o7、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》及附件、《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》等證明文件，并進(jìn)行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進(jìn)行處置?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范8、應(yīng)根據(jù)消毒對象選擇消毒劑的種類，所用的消毒劑必須由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，購入時索要《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告》等證明文件，建立進(jìn)貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴(yán)格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范9、嚴(yán)格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴(yán)格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范10、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率提高，特別是在診斷、治療、護(hù)理等操作前后嚴(yán)格實施手衛(wèi)生?！跻缽男缘?/p>

□依從性中等

□依從性高11、醫(yī)護(hù)人員診療操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則?！跤小鯚o12、診療工作應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》（WS/T311-2009）,按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護(hù)工作。□有□無13、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴(yán)禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。□有□無14、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告?！跤校ú橄嚓P(guān)痕跡記錄）

□無三、重點部門1.1、手術(shù)室獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進(jìn)行清潔消毒處理?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范1.2、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行,如在同一手術(shù)間進(jìn)行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)?！跤小鯚o1.3、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)?！跤小鯚o1.4、麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范2.1、產(chǎn)房、人流室區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范2.2、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”?！跤小鯚o2.3、對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程進(jìn)行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒（人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行）?！跤小鯚o3.1、口腔科布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量應(yīng)與診療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機?！跤小鯚o3.2、進(jìn)入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進(jìn)行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌?！跤小鯚o3.3、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒，查相關(guān)登記?！跤小鯚o4.1、中醫(yī)臨床科室保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品?！跤小鯚o4.2、行針灸穿刺操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”?！跤小鯚o4.3、進(jìn)行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進(jìn)行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”?！跤小鯚o4.4、一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌?！跤小鯚o5.1、治療室、換藥室、注射室保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范5.2、治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑?！跤小鯚o5.3、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范6.1、普通病房床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換?！跤小鯚o6.2、普通病房病人出院或死亡后應(yīng)對床單元及其相鄰區(qū)域進(jìn)行清潔和終末消毒?！跤小鯚o四、重點環(huán)節(jié)1.1、進(jìn)行注射操作前半小時應(yīng)停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴(yán)禁在非清潔區(qū)域進(jìn)行注射準(zhǔn)備等工作?！跤小鯚o1.2、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針5222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222一管一用”?！跤小鯚o1.3、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。□有□無1.4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范1.5、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范1.6、藥品保存應(yīng)遵循廠家的建議，不得保存在與患者密切接觸的區(qū)域，疑有污染時應(yīng)立即停止使用并按要求處置?！跤小鯚o2.1、氣管插管：如無禁忌，患者應(yīng)采用床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣；吸痰時嚴(yán)格無菌操作；重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。呼吸機管道如有明顯分泌物污染應(yīng)及時更換；濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。對危重病人須注意口腔衛(wèi)生，實施正確的口腔護(hù)理。□有□無2.2、導(dǎo)尿管：采用連續(xù)密封的尿液引流系統(tǒng)；懸垂集尿袋并低于膀胱水平，不接觸地面。采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預(yù)防感染。保持會陰部清潔干燥?！跤小鯚o2.3、血管內(nèi)置管：開展血管內(nèi)置管的使用、維護(hù)及相關(guān)感染的預(yù)防與控制培訓(xùn)；保持插管部位清潔，有污染時及時更換敷貼；血管導(dǎo)管的三通鎖閉閥要保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時及時更換。每日評估，及時撤管?！跤小鯚o3.1、擇期手術(shù)病人術(shù)前清潔手術(shù)部位皮膚，備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，手術(shù)切口皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求。手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒?！跤小鯚o3.2、對于需要引流的手術(shù)切口，應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。□有□無3.3、現(xiàn)場查看術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫?！跤小鯚o4.1、超聲探頭（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進(jìn)行超聲檢查）須做到一人一用一消毒或隔離膜等?！跤小鯚o4.2、每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進(jìn)行徹底清潔和消毒處理，干燥保存?！跤小鯚o5.1、當(dāng)?shù)赜嗅t(yī)療廢物集中處置單位的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療廢物嚴(yán)格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行交接登記，記錄單至少保存3年?！醪灰?guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范5.2、自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理?！跤小鯚o5.3、基層醫(yī)療機構(gòu)污水處理應(yīng)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB18466-2005）的相關(guān)要求進(jìn)行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負(fù)責(zé)，健全制度，明確職責(zé)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進(jìn)行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。□不規(guī)范

□不完全規(guī)范

□完全規(guī)范附件2.基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查表

填報范圍：縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

機構(gòu)名稱：

級別（類型）：

一、醫(yī)院感染管理機構(gòu)

（一）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理部門

□醫(yī)院感染管理科

□醫(yī)務(wù)科

□護(hù)理部

□其它

（二）醫(yī)院感染管理科是否獨立

□是

□否

未獨立的原因：

（三）是否成立醫(yī)院感染管理委員會：

□是

□否

（四）是否成立臨床感控小組

□是

□否

（五）院感每年有工作計劃、總結(jié)

□是

□否

（六）院感重點科室

□ICU

□新生兒室

□手術(shù)室

□內(nèi)鏡室

□產(chǎn)房

□感染科

□消毒供應(yīng)室

□血透室

□口腔科

□導(dǎo)管室

□其它

（寫出具體科室名稱）

二、人員構(gòu)成

（一）專業(yè)人員數(shù)

1.專職人員

人

2.兼職人員

人。

（二）從事院感管理人員的年齡結(jié)構(gòu)

1.

25歲以下

人

2.

25-35歲

人

3.

36歲-45歲

人

4.

46歲以上

人

（三）從事院感管理人員的學(xué)歷

1.本科或本科以上學(xué)歷

人

2.大專

人

3.中專及高中

人

4.初中及以下

人

（四）從事院感管理人員的專業(yè)技術(shù)資格

1.副高或正高

人

2.中級

人

3.初級

人

4.無職稱

人

（五）所學(xué)專業(yè)

1.護(hù)理專業(yè)

人

2.臨床醫(yī)學(xué)

人

3.藥學(xué)專業(yè)

人

4.公共衛(wèi)生專業(yè)

人

5.檢驗學(xué)專業(yè)

人

6.其它專業(yè)（請具體列出來）

人

（六）從事院感管理專業(yè)年限

1.

2年及2年以下

人

2.

3年至5年

人

3.

6年至10年

人

4.

10年以上

人

三、設(shè)備設(shè)施、經(jīng)費（一）院感科配備的基礎(chǔ)設(shè)備

□電腦

□打印機

□電話

□其他（請具體填寫設(shè)備名稱）

（二）檢驗科是否有病原學(xué)檢查的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備及人員，是否能做細(xì)菌培養(yǎng)

□是

□否

（

如選擇“否”，請注明原因）：

（三）是否有進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生采樣的設(shè)備

□是

□否（

如選擇“否”，請注明原因）：

（四）當(dāng)院感科開展工作需要經(jīng)費時，醫(yī)院是否能支持及批準(zhǔn)

□是

□否

四、業(yè)務(wù)開展

（一）日常業(yè)務(wù)□醫(yī)院感染散發(fā)病例監(jiān)測

□現(xiàn)患率調(diào)查□漏報率調(diào)查□ICU醫(yī)院感染監(jiān)測

□高危新生兒監(jiān)測

□外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測

□血液透析相關(guān)監(jiān)測□職業(yè)暴露監(jiān)測□抗菌藥物使用監(jiān)測

□細(xì)菌耐藥性及多重耐藥菌監(jiān)測

□物體表面衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測□手衛(wèi)生監(jiān)測□空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測□潔凈手術(shù)部（室）監(jiān)測□壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測□紫外線燈強度監(jiān)測□環(huán)氧乙烷滅菌效果監(jiān)測□過氧化氫等離子滅菌效果監(jiān)測□內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測□器械清洗效果監(jiān)測□手衛(wèi)生管理

□外來器械管理

□醫(yī)療廢物及污水管理

□院感突發(fā)事件管理□消毒藥械、器械管理□其它（寫出具體名稱）：（二）2015年醫(yī)院感染率

（三）如進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，2015年現(xiàn)患率

如進(jìn)行手術(shù)切口監(jiān)測，2015年手術(shù)切口感染率

如進(jìn)行ICU目標(biāo)監(jiān)測，2015年ICU三管感染率：

呼吸機相關(guān)性肺炎感染率（VAP）

‰

泌尿道置管尿路感染率（UTI）