骨科學習班匯報

2016年骨科護理?？苾?nèi)涵建設與優(yōu)質(zhì)護理研討學習匯報手外二區(qū)

吳艷萍培訓班情況時間：2016年11月5日－11月6日學習一天半

省骨科?？谱o士的辯論賽地點：江蘇省人民醫(yī)院匯報的內(nèi)容骨科術(shù)后快速康復（ERAS）目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示哪些因素影響著患者術(shù)后康復？BMJ2001;322:473–6影響著患者術(shù)后康復進程及死亡的因素ERAS——一個嶄新的理念ERAS

standsfor

Enhanced

Recovery

After

Surgery采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復術(shù)后快速康復丹麥HKehlet教授與1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學HenrikKehlet教授與1997年提出ERAS概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.減少創(chuàng)傷及應激——ERAS理念的核心病理生理學的核心原則：減少創(chuàng)傷及應激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重視微創(chuàng)理念ERAS能為骨科術(shù)后患者帶來什么？丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院

對骨科患者應用ERAS做了研究研究醫(yī)院：丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院入選患者年齡在40歲以上（94%≥60）的535例因髖部骨折入院患者其中336例是社區(qū)居民；而其余159例來自護理院研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髖部骨折入院患者ERAS組（n=357）對照組（n=178）評價術(shù)后并發(fā)癥LOS12月后死亡率ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS減少并發(fā)癥（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意識混亂兩組有差異。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p<0.001卒中意識混亂急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件發(fā)生率（%）對照組ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.002ERAS縮短患者住院時間JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髖部骨折患者行ERAS，住院時間（LOS）顯著縮短P<0.001患者死亡率ERAS減少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后時間（天）社區(qū)居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500總體人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02參與研究患者12月內(nèi)死亡率（ERAS組vs對照組）ERAS組

對照組丹麥維尼歐醫(yī)院

對骨科患者應用ERAS做了研究Injury.2006Dec;37Suppl5:S31-5.研究醫(yī)院：丹麥維尼歐醫(yī)院入選患者307例患者納入該項研究，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共計329例，其中初次一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)共243例。研究方案：醫(yī)院為入選的髖/膝關(guān)節(jié)置換患者設計了一套快速康復治療方案，隨訪3個月內(nèi)再入院率以及22項患者指標和11項患者滿意度參數(shù)。ANORAK-HH研究93%接受ERAS的患者5天內(nèi)即可出院ActaOrthop.2008Apr;79(2):168-73手術(shù)類型患者人數(shù)年齡LOS5天內(nèi)出院（%）中位范圍平均中位范圍一期單側(cè)THA1446731–903.841–1795一期雙側(cè)THA75139–775.773–743THA修復術(shù)197744–908.341–3453一期單側(cè)TKA997037–873.942–794一期雙側(cè)TKA1465.542–836.063–1043TKA修復術(shù)196234–833.942–989一期單膝單側(cè)45350–783.032–4100一期單膝雙側(cè)166-3.03-100總體3076731–904.241–3493膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后行ERAS患者的LOS及出院情況骨科術(shù)后行ERAS，患者再入院風險低ActaOrthop.2008Apr;79(2):168-73患者3個月內(nèi)再入院風險為6.5%307例患者當中，僅有20例患者因感染、DVT以及手術(shù)傷口等問題再入院治療，風險僅為6.5%。因此，行ERAS患者再入院風險低！目錄ERAS理念的起源、含義如何實施ERASERAS理念的應用現(xiàn)狀與啟示ASGBI專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》

指導ERAS實施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列顛及愛爾蘭外科醫(yī)師協(xié)會（ASGBI）專門發(fā)布《快速康復方案實施指南》來指導ERAS實施Part1：術(shù)前操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)前咨詢和培訓術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項相關(guān)事宜告知患者預設的出院標準告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑Surgery2011;149:830-40.ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術(shù)前教育ASA指南對禁食時間的推薦美國麻醉學會ASA對禁食時間的推薦Anesthesiology2002;96:1004–17建議術(shù)前使用肝素預防深靜脈血栓ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預防栓塞：所有手術(shù)患者均應在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素20mg)，并在住院期間持續(xù)使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推薦使用預防性抗生素減少SSI總體來說，預防性使用的抗生素應該覆蓋所有可能的病原菌手術(shù)類型術(shù)前常規(guī)用藥青霉素或頭孢菌素過敏燒傷頭孢唑啉克林霉素心臟手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素萬古霉素或克林霉素加慶大霉素胸外科手術(shù)頭孢呋辛萬古霉素或克林霉素結(jié)直腸手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑或厄他培南慶大霉素加克林霉素耳鼻喉手術(shù)頭孢唑啉加/減甲硝唑克林霉素加/減環(huán)丙諾氟沙星普外科手術(shù)/內(nèi)鏡頭孢唑啉克林霉素加/減慶大霉素泌尿生殖道手術(shù)頭孢唑啉環(huán)丙諾氟沙星加/減萬古霉素肝膽手術(shù)(復雜型)頭孢唑啉妥布霉素加萬古霉素神經(jīng)外科手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(顱骨切開術(shù)或置入裝置)萬古霉素腫瘤手術(shù)頭孢唑啉加甲硝唑(僅用于胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))克林霉素（清潔級手術(shù))慶大霉素加克林霉素(胃腸手術(shù)和盆腔手術(shù))或萬古霉素(清潔級手術(shù))環(huán)丙沙星（胃腸和盆腔手術(shù)）口腔頜面手術(shù)頭孢唑啉克林霉素骨科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于關(guān)節(jié)成形術(shù))萬古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手術(shù)頭孢唑啉萬古霉素或克林霉素產(chǎn)科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素（如果對克林霉素過敏）婦科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手術(shù)頭孢唑啉克林霉素或萬古霉素血管外科手術(shù)頭孢唑啉加萬古霉素(僅用于移植人造血管時)萬古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093我國衛(wèi)生部于4月下發(fā)

《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》（1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制（2）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調(diào)查（3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術(shù)支撐體系。（4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。（5）加強抗菌藥物購用管理。（6）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。（7）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估。（8）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。（9）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。（10）落實抗菌藥物處方點評制度。（11）建立省級抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。（12）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。（13）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時重點內(nèi)容：/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htmERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建議術(shù)前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期薈萃分析：

使用NSAIDs預防鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期獲益明確AnesthAnalg2005;100:757–73對術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛的66篇RCTs（3261位患者）進行薈萃分析；NSAIDs：預防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.

2003;63(24):2709-23.我國專家共識中也主張盡早治療疼痛中華骨科雜志2008年1月第28卷第1期Part2：圍手術(shù)期措施術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：

圍手術(shù)期患者的體溫應不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。AnesthAnalg2000;91:978–84患者術(shù)中失血量（ml）對照手術(shù)徑路和切口建議：腹腔鏡或開腹皆可采用，根據(jù)當?shù)貙＜液涂捎觅Y源情況決定。就開放手術(shù)而言，應盡可能采用下腹部橫切口。如無法采取橫切口，則建議采取選擇性下或上正中線切口。切口長度應盡可能短。ASGBI《快速康復方案實施指南》中對的手術(shù)徑路和切口推薦：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009優(yōu)化麻醉方法在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。神經(jīng)阻滯是術(shù)后最有效的止痛方法,同時它可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應。術(shù)后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地減少大手術(shù)后的應激反應。局麻技術(shù)如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛,而且還有其他的優(yōu)點,包括有利于保護肺功能,減少心血管負擔,減少術(shù)后腸麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6CDC2011：推薦不在切口處置引流管在切口處放置引流管增加了感染率。閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染2011年CDC指南更新推薦：不在切口處置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解讀術(shù)中體液控制指南中術(shù)中體液控制的流程監(jiān)測FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是膠體刺激7ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）FTc＜350ms監(jiān)測FTc和SV自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%FTc＞400ms監(jiān)測FTc和SV否否是是Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009否否Part3：術(shù)后操作術(shù)前措施術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術(shù)中措施體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)中體液控制術(shù)后措施術(shù)后鎮(zhèn)痛早期活動限制靜脈補液量術(shù)后營養(yǎng)支持防治惡心嘔吐Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20098成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害嚴重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致殘恢復緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684骨科術(shù)后亞急性期疼痛尤其需要重視TKA患者報告疼痛的比例TKA患者運動痛VAS評分Anaesthesia.2009May;64(5):508-1316%52%TKA患者在術(shù)后1個月步行時，52%報告了中度疼痛(VAS評分30-59mm)；16%重度疼痛(VAS≥60mm)。ERAS減少患者阿片用量，縮短LOSCanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.ERAS顯著減少患者疼痛CanJAnaesth.2011Oct;58(10):902-10.靜息痛和運動痛評分行ERAS患者組靜息痛和運動痛評分更低ASGBI《快速康復方案實施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應用阿片類藥物時，應注意預防惡心和嘔吐反應，規(guī)律給予止吐藥處方治療。術(shù)后，如無治療禁忌癥，應對患者進行規(guī)律的對乙酰氨基酚和NSAIDS處方治療，如布洛芬或雙氯滅痛。美國各指南推薦NSAIDs為基礎用藥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南Anesthesiology2004;100:1573–81/pop/pop_fulltext.pdfNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！BMJVOLUME3065JUNE1993:1493-1494SoonerisbetterthanlaterNSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！快速康復外科理念主張術(shù)后早期活動對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨立的環(huán)境手術(shù)后當天下床活動2小時之后每天下床活動6小時CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170術(shù)后長期臥床的危害嚴重ClinicalNutrition(2005)24,466–477胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼痛術(shù)后長期臥床的危害嚴重。大量文獻已證實：限制靜脈補液量建議：建議在單一時點及時停止所有靜脈補液這一點是不可能的。但對于大部分患者而言，有可能在術(shù)后第2天停止所有靜脈補液，此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。注：術(shù)后，如患者無法經(jīng)口進食足夠的流質(zhì)飲食和/或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5-2.5L方案對絕大多數(shù)患者而言都是足夠的。術(shù)后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。鑒于此及其它原因，在處方時應首選平衡的靜脈補液、如Hartmann’s?，而非生理鹽水（0.9%NaCl），以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中素及消化道功能恢復遲緩Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009術(shù)后營養(yǎng)支持ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS術(shù)后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術(shù)后開始經(jīng)口進食?！続級推薦】經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充。【A級推薦】老年髖關(guān)節(jié)骨折患者加強靜脈營養(yǎng)

可降低骨折的并發(fā)癥Eneroth等研究表明：對于老年髖關(guān)節(jié)骨折的患者，加強靜脈營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥。CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCHNumber451,pp.212–217IARS學會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案A