鼠疫個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）_第1頁
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文檔簡介

鼠疫個案調(diào)查表（市CDC地防所提供）國標碼口口口口口口 病例編碼口口口口1.一般情況1.1病人姓名1.2性別（1）男（2）女 口1.3年齡（歲） 口口1.4家庭住址地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場、鎮(zhèn)、街道）1.5職業(yè)（1）農(nóng)民（2）民工（3）漁民（3）工人（4）學(xué)生（5）干部職員（6）醫(yī)務(wù)人員（7）做家務(wù)及待業(yè)（8）不詳 口1.6父母姓名單位住址單位住址1.7發(fā)病時間年月日1.8發(fā)病地點1.9初診日期年月日1.10初診單位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院單位1.14報告單位1.15報告時間年月日1.16診斷（1）是（2）否 口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.臨床表現(xiàn)2.1淋巴結(jié)腫大（部位：）（1）有（2）無 口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰 口口口2.3呼吸困難（1）有（2）無 口2.4皮膚黏膜發(fā)紺（1）有（2）無 口2.5惡寒、高熱（1）是（2）否 口2.6最高體溫（℃） 口口2.7劇烈頭痛（1）有（2）無 口2.8（1）狂躁（2）譫妄（3）神志不清 口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性嘔吐物 口口口口2.10血壓mmHg2.11胸透2.12實驗室檢查日期標本項目方法結(jié)果3.流行病學(xué)調(diào)查3.1患者發(fā)病前10小時去過外地（1）是（2）否 口3.2該地是否有鼠疫流行（1）有（2）無 口該地詳細地址3.3是否接觸過疑似病人（1）是（2）否 口3.4預(yù)防接種史：注射時間年月日菌苗種類3.5過去健康狀況（1）優(yōu)（2）良（3）差 口3.6病家及院內(nèi)人口數(shù) 口口3.7家庭中或院內(nèi)有無其他人患鼠疫（1）有（2）無 口3.8疫村情況3.8.1戶數(shù)人口數(shù)男女3.8.2地理交通情況（附地圖）3.8.3病死鼠發(fā)現(xiàn)倩況：種類，只數(shù)發(fā)現(xiàn)日期年月日發(fā)現(xiàn)地點3.8.4病死鼠鼠疫檢出情況：種類，只數(shù)檢出日期年月日3.8.5蚤類檢出情況：種類，組成，只數(shù)檢出日期年月日3.8.6室內(nèi)鼠密度，蚤指數(shù)3.8.7室外鼠密度，蚤指數(shù)3.8.8周圍有無歷史疫區(qū)（包括人類鼠疫疫區(qū)、地方性動物鼠疫疫區(qū)）3.9疫源地處理3.10密切接觸者登記姓名性別年齡住址接觸方式4.轉(zhuǎn)歸痊愈死亡5.并發(fā)癥6.小結(jié)

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