心理咨詢來訪者登記表

來訪者登記表下面需要填寫的內(nèi)容為您一般資料，望如實(shí)填寫。您并且不必?fù)?dān)心內(nèi)容被泄漏，因?yàn)槟愕牡怯洷韮?nèi)容是被嚴(yán)格保密的。編號：姓名： 性別： 年齡： 民族 婚姻狀況現(xiàn)住地： 職業(yè)： 學(xué)歷： 籍貫：通訊地址 電話來訪原因（詳細(xì)內(nèi)容）當(dāng)前問題的歷史醫(yī)療及及心理咨詢史日期 時間精品文庫咨詢師初診接待記錄表（首次）姓名： 性別： 年齡：編號： 日期：來訪者對其不適的主觀描述（ S）咨詢師對求助者的服飾、外貌等的描述（ O）咨詢師對咨詢過程的要點(diǎn)記錄（ A）本次咨詢作業(yè)和 下次咨詢的計(jì)劃（P）咨詢師簽字：歡迎下載 2精品文庫第（ ）次咨詢記錄表來訪者姓名：日期：會談次數(shù)編號：是否施測心理測驗(yàn)及其結(jié)果本次咨詢討論主題本次咨詢師咨詢目的本次會談要點(diǎn)家庭作業(yè)下次會談計(jì)劃主題咨詢師本次咨詢的感觸及內(nèi)心活動歡迎下載 3精品文庫會談接連作業(yè)表1． 上個會談我們討論了哪些重要的問題？你從中學(xué)到了什么？（1－3句話）2．上個會談有什么事情使你煩惱？你有什么事不愿講嗎？3．你的這一周怎么樣？與其他周相比，你這一周的心境如何？（ 1－3句話）4．這周有無什么重要的事發(fā)生并需要討論？（ 1－3句話）5．你想要將什么問題列入日程？（ 1－3句話）6．你做了或沒做什么家庭作業(yè)？（第 次咨詢 您的編號是： ）歡迎下載 4精品文庫歡迎下載 5精品文庫心理咨詢協(xié)議協(xié)議雙方通過簽署本協(xié)議以規(guī)范心理咨詢的過程,保證心理咨詢的有效進(jìn)行。協(xié)議雙方議定，咨詢費(fèi)用的收取是以咨詢時間計(jì)算的。咨詢時間從___年___月___日起算，咨詢地點(diǎn)_________。每次咨詢____分鐘，每周咨詢___次。_____年_____月_____日收到來訪者咨詢預(yù)付款______元，可以咨詢____次。如果中途來訪者提出退出咨詢，那么已經(jīng)發(fā)生的咨詢每次按每小時_ 元收費(fèi)，剩余費(fèi)用可以退回。特殊情況下的費(fèi)用 ,由協(xié)議雙方協(xié)商。來訪者須在每次咨詢或咨詢后，預(yù)約下次咨詢時間。來訪者請準(zhǔn)時在預(yù)約時間到達(dá)心理咨詢室接受咨詢或治療。來訪者如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知，否則該次咨詢時間將按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。來訪者如果在未取消預(yù)約時間的情況下遲到，咨詢師可以不相應(yīng)延長咨詢時間,該次咨詢?nèi)园礃?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。費(fèi)用從預(yù)先約定的時間起算。咨詢師如果要改變或取消已經(jīng)預(yù)約好的咨詢時間,必須提前24小時通知求詢者。在心理咨詢過程中,咨詢師要為來訪者的隱私保密,來訪者在咨詢過程中所敘述經(jīng)歷,體驗(yàn),未經(jīng)其本人同意,咨詢師不得公布或傳播這些信息，如確因?qū)W術(shù)交流或其他因素需要報(bào)告該案例,則需隱去來訪者的個人信息。如果來訪者的行為可能對自己或他人構(gòu)成嚴(yán)重傷害,則咨詢師可以不堅(jiān)持保密原則。10、在咨詢途中來訪者和咨詢師，其中任何一方認(rèn)為咨詢可以停止，就可以終止咨詢協(xié)議。剩余費(fèi)用按第4條規(guī)定退回。來訪者簽字：咨詢師簽字：______ 年__月__日歡迎下載 6精品文庫咨詢終結(jié)記錄表來訪者姓名： 性別 ： 咨詢師： 編號：受理時間：咨詢開始時間 咨詢結(jié)束時間：咨詢總次數(shù)：咨詢結(jié)束原因結(jié)束時的狀態(tài)咨詢過程中的變化求助者的變化1．求助者自己的評估：2．前后心理測驗(yàn)的比對：3．求助者周圍人士的評估4．社會適應(yīng)的現(xiàn)實(shí)：5．咨詢師的評估：