一.診斷急性鏈球菌感染后腎小球腎炎

.診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML,靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：BBC2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗O;1:50:C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;腎功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院門診隨訪。.護(hù)理診斷：（一）恐懼與肉眼血尿，對疾病知識缺乏有關(guān)。診斷依據(jù)（1）主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。（2）客觀資料：肉眼血尿。預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。（二）排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。（2）客觀資料：尿檢紅細(xì)胞滿視野。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。（三）體液過多與腎小球?yàn)V過率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料;主訴尿量減少。（2）客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)水腫消退。（四）頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。（2）客觀資料：血壓160/100mmHg2預(yù)期目標(biāo)病人天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失。三.護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評估恐懼.鼓勵病人說出恐懼的原因和心里感受；.向病人介紹病房環(huán)境，主管醫(yī)生和護(hù)士；了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境消除顧慮，正確認(rèn)識疾病，積極配合治療

.向病人講解病情和誘發(fā)因素及治療方法預(yù)防措施，急性期一定要徹底治愈；.觀察病人的人情緒反應(yīng)使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道隨咳痰排出，維持氣道通暢排尿異常1臥床休息3周2密切觀察生命體征3保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素6觀察病人尿液的顏色，性狀，量的變化及時解決病人的心理問題減少活動，避免血尿加重預(yù)防可能出現(xiàn)的病情變化感冒可能秀發(fā)疾病加重促進(jìn)排泄，避免出血引起血塊堵塞尿道預(yù)防泌尿感染及時掌握病情的發(fā)展1周后恐懼消除休息良好體溫，脈搏正常泌尿通暢1周后尿檢接近正常氣體交換受損1觀察動脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻身，觀察體位改變對呼吸的影響5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽了解通氣/血流改變程度，避免合并癥改善吸氧，改善呼吸減少耗能有利于通氣/血流改善，維持氣道通暢，增加換氣量入院后動脈血?dú)夥治瞿芫S持在正常范圍維持氣道通暢缺氧糾正體液過多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（2?3g/2限制進(jìn)水量3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的情況1周后水腫消退頭痛1臥床休息2監(jiān)測血壓變化，每1/4H并記錄3予低鹽飲食4遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用由于水鈉潴留，腎素分泌增加導(dǎo)致血壓升高若血壓卜降過快，會出現(xiàn)頭暈，眼花，耳鳴，心慌等癥狀5天血壓平穩(wěn)無體位性低血壓咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意觀察藥物療效2給予高熱量，優(yōu)質(zhì)蛋白，高維生素，清淡的半流飲食3口腔護(hù)理每日1次，飯后漱口4測體溫1/4H消炎，預(yù)防感染加重保證每日所需能量及利于吞咽以便了解病情好轉(zhuǎn)情況3天后咽痛好轉(zhuǎn)體溫正常有皮膚完整性受損的危險1加強(qiáng)皮膚護(hù)理，骨突出按摩每日2次。2翻身2h1次3加強(qiáng)病人營養(yǎng)4觀察記錄病人皮膚受壓情況，認(rèn)真交換班促進(jìn)血液循環(huán)避免長期局部受壓提高機(jī)體抵抗力及時發(fā)現(xiàn)壓瘡的早期征象，及時處理無壓瘡發(fā)生急性鏈球菌感染后腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎常簡稱急性腎炎。廣義上系指一組病因及發(fā)病機(jī)理不一，但臨床上表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和腎小球?yàn)V過率下降為特點(diǎn)的腎小球疾病，故也常稱為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。本癥是小兒時期最常見的一種腎臟病。年齡以3?8歲多見，2歲以下罕見。男女比例約為2：1。應(yīng)注意與溶血尿毒綜合征、急進(jìn)性腎小球腎炎、腎炎型腎病綜合征、良性再發(fā)性血尿、遺傳性家族性腎炎，過敏性紫癜性腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、泌尿系統(tǒng)感染或病毒性腎炎鑒別。臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕型可為亞臨床型，臨床癥狀不明顯，重者可為急性腎衰竭，嚴(yán)重程度差別很大。病人大多有前驅(qū)感染史，上呼吸道鏈球菌感染后潛伏期為1-2周，皮膚鏈球菌感染者潛伏期為3-4周。輕者可無明顯感染史，僅抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高，而腎炎的程度也不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度。典型癥狀為前驅(qū)感染后經(jīng)1-3周無癥狀潛伏期而急性起病，表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，主要有血尿、蛋白尿、水腫、少尿、高血壓及腎功能減退。.血尿常為起病的第1個癥狀，幾乎所有病人均有血尿，40%為肉眼血尿。尿色呈均勻棕色、混濁或呈洗肉水樣，但無血凝塊，酸性尿中可呈醬油樣棕褐色，持續(xù)1-2周，鏡下血尿可持續(xù)1-6個月，少數(shù)病例可持續(xù)半年或更久，但絕大多數(shù)均痊愈。.蛋白尿幾乎全部患者均有程度不同的蛋白尿，但多數(shù)低于3.0g/d,少數(shù)超過3.5g/d,常為非選擇性蛋白尿。部分患者就診時尿蛋白已轉(zhuǎn)至微量。.水腫常為起病早期癥狀，輕者為晨起眼瞼水腫，呈所謂“腎炎面容”。嚴(yán)重時可延及全身，稍有可凹性，少數(shù)可出現(xiàn)腎病綜合征，若水腫持續(xù)發(fā)展，常提示預(yù)后不良。4.高血壓70%?80%患者出現(xiàn)高血壓，多為輕、中度的血壓增高，偶可見嚴(yán)重的高血壓。一般恢復(fù)較迅速，高血壓與水腫的程度常平行一致，并且隨利尿消腫而恢復(fù)正常。若血壓持續(xù)升高2周以上且無下降趨勢者，表明腎臟病變較嚴(yán)重。.少尿多數(shù)患者起病時尿量減少(<500ml/d),且伴一過性氮質(zhì)血癥，2周后尿量漸增，腎功能恢復(fù)。.腎功能減退極少數(shù)由少尿發(fā)展成無尿，尿素氮及血肌酐輕度升高，若尿素氮>21.4mmol/L(60mg/L),肌酐>352gmol/L(4.0mg/L),應(yīng)警惕發(fā)生急性腎衰。.全身表現(xiàn)患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛，偶與風(fēng)濕熱并存。最輕的亞臨床型患者，僅出現(xiàn)鏡下血尿，甚或尿檢也正常，僅血C3呈規(guī)律性改變，急性期明顯下降，6?8周恢復(fù)。腎活檢有典型病理改變。疾病病因急性腎小球腎炎常于感染后發(fā)病。其最常見的致病菌為P溶血性鏈球菌，偶見于葡萄球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、白喉?xiàng)U菌及原蟲類如瘧原蟲、血吸蟲和病毒。臨床研究臨床上以急性鏈球菌感染后腎小球腎炎最為常見。AGN常見于咽部或皮膚A組P溶血性鏈球菌感染后1?3周出現(xiàn)，極少繼發(fā)于其他感染（如葡萄球菌、肺炎球菌、C組鏈球菌、病毒或寄生蟲）。病理生理AGN確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已知在急性期為免疫復(fù)合物疾病，并以抗鏈球菌抗原的抗體形成及補(bǔ)體免疫復(fù)合物覆蓋腎臟為標(biāo)志。AGN僅發(fā)生于A組p溶血性鏈球菌感染后，后者稱為致腎炎菌株，典型致腎炎菌株抗體針對其細(xì)胞壁的抗原M型1、2、4、12、18、25、49、55、57、60。AGN被認(rèn)為是由免疫介導(dǎo)的免疫復(fù)合物性疾病，其證據(jù)有三：①前驅(qū)鏈球菌感染后的潛伏期相當(dāng)于首次感染后機(jī)體產(chǎn)生免疫的時間；②疾病早期循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，血清補(bǔ)體下降；③免疫熒光IgG、C3呈顆粒樣在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻沉積。但如何引起進(jìn)行性腎損害及最終腎小球硬化的機(jī)制尚未清楚。研究表明，各型增生性腎小球腎炎均有明顯的腎小球及間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤，而非增生型腎小球腎炎則僅有極少量的炎性細(xì)胞聚集。在增生性腎小球腎炎中，腎小球內(nèi)單核細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞浸潤明顯增多，這與蛋白尿的嚴(yán)重程度有關(guān)。腎小球免疫沉積物能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，補(bǔ)體在炎性細(xì)胞介導(dǎo)下，參與了引起腎炎的免疫反應(yīng)。并且，補(bǔ)體系統(tǒng)的致病特性中顯然還包含細(xì)胞非依賴性機(jī)制。例如，C3a、C5a及過敏毒素的產(chǎn)生導(dǎo)致組胺釋放，致使毛細(xì)血管的通透性增高。補(bǔ)體的終末成分C5b-C9復(fù)合體（膜攻擊復(fù)合體）則對腎小球毛細(xì)血管基底膜有直接作用。C3a-C5a成分的非溶解效應(yīng)能刺激血小板分泌血清素（5-羥色胺）和血栓素B；刺激巨噬細(xì)胞分泌磷脂和花生四烯酸；刺激系膜細(xì)胞分泌前列腺素、蛋白水解酶、磷脂酶和氧自由基等構(gòu)成炎癥介質(zhì)。這些炎癥介質(zhì)均可引起腎小球的炎癥性病變。證據(jù)支持下述觀點(diǎn)：一種或多種與腎小球結(jié)構(gòu)具有親和力的鏈球菌抗原，在鏈球菌感染的早期植入腎小球內(nèi)，接著10?14天后宿主免疫反應(yīng)產(chǎn)生的抗體與抗原結(jié)合，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。最可能的候選抗原包括：內(nèi)鏈球菌腎病株相關(guān)蛋白（其抑制鏈激酶活性）和腎炎結(jié)合蛋白（致熱型外毒素B的前體）。雖然循環(huán)免疫復(fù)合物的濃度與疾病的嚴(yán)重程度不相關(guān)，但其在最初的原位免疫復(fù)合物形成，大量腎小球內(nèi)免疫沉積的發(fā)生，以及腎小球基底膜通透性的改變中可能起作用。并發(fā)癥1.嚴(yán)重的循環(huán)充血和心力衰竭由于水鈉潴留，臨床上可出現(xiàn)水負(fù)荷過度征象，如重度水腫、循環(huán)充血、心力衰竭、直至肺水腫。主要表現(xiàn)為呼吸短促，不能平臥，胸悶及咳嗽，肺底濕啰音，心界擴(kuò)大，肝大，心率加快，奔馬律等。早期出現(xiàn)的循環(huán)充血征象，一般于1-2周內(nèi)隨利尿作用得到相應(yīng)的緩解。2.高血壓腦病國內(nèi)報道發(fā)生率5%?10%,一般血壓超過18.7/12kPa,同時伴有視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)癥狀之一者即可診斷。常表現(xiàn)為劇烈頭昏、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑朦，嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷。眼底檢查常見視網(wǎng)膜小動脈痙攣、出血、滲出和視盤水腫。3.急性腎功能衰竭發(fā)生率為1%?2%,表現(xiàn)為少尿或無尿，血尿素氮增高，不同程度的高鉀血癥及代謝性酸中毒等尿毒癥改變?？茖W(xué)診斷診斷：具有典型臨床癥狀的急性腎炎不難診斷。其主要診斷依據(jù)為：1.病前有明顯鏈球菌感染史臨床出現(xiàn)典型的血尿、蛋白尿、少尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征。2.鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽性，血清補(bǔ)體下降，血清ASO增高，即可確診本病。臨床表現(xiàn)不典型者，需根據(jù)尿液檢查及血清補(bǔ)體動態(tài)改變作出診斷。因90%急性鏈球菌感染后腎小球腎炎均有低補(bǔ)體血癥,所以,血清補(bǔ)體測定可作為評價急性腎炎的第一線檢測。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)檢查鏡檢顯示紅細(xì)胞明顯增多,尿沉渣檢查紅細(xì)胞達(dá)10個滿視野/高倍鏡。也可見顆粒管型、紅細(xì)胞管型、腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞；尿蛋白(+)-(+++),此種尿常規(guī)改變常遷延數(shù)月。尿中還可出現(xiàn)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)。2.血液化驗(yàn)常見正色素、正細(xì)胞性貧血，血紅蛋白一般在100?120g/L,主要與水鈉潴留、血液稀釋有關(guān),并與尿毒癥的程度相平等。白細(xì)胞計數(shù)正?；蛟黾?血沉急性期常增快。腎功能檢查可見急性期腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，部分病人可有明顯的氮質(zhì)血癥，血中BUN、Scr增高，也可出現(xiàn)高血鉀、稀釋性低鈉血癥、高氯性酸血癥，血漿蛋白降低。嚴(yán)重者若少尿、無尿或呈急性腎功能不全時,可見顯著氮質(zhì)血癥,同時有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂；但腎小管功能改變輕微。3.細(xì)菌學(xué)及血清學(xué)檢查未經(jīng)抗生素治療的患者,約半數(shù)咽部或皮膚膿痂分泌物培養(yǎng)示A族溶血性鏈球菌陽性。約70%的患者，血清抗鏈球菌溶血素"O”(ASO)的滴定度>400U。鏈球菌的菌體外抗原成分進(jìn)入人體后,能刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。這種抗體可作為近期鏈球菌感染的證據(jù)，常用的有抗鏈球菌溶血素"O”及“S”(ASO、ASS)、抗鏈球菌激酶、玻璃酸酶、抗DNAM酶B。其中ASO廣泛應(yīng)用于臨床。于鏈球菌感染后3周滴度上升(>1:200),3?5周達(dá)高峰,以后逐漸下降,6個月內(nèi)約有半數(shù)恢復(fù)正常。膿皮病后腎炎血清ASO、anti-DPNase效價低，抗玻璃酸酶(ASH)及anti-DNase的陽性率較高。補(bǔ)體水平測定可見大多數(shù)患者補(bǔ)體C3及CH50備解素下降，C3<0.8mg/ml,病后6?8周多能恢復(fù)正常。如補(bǔ)體持續(xù)下降而不恢復(fù)正常,則應(yīng)懷疑是系膜毛細(xì)血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病(SLE等)。部分病例循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)測試陽性及冷球蛋白血癥。血中纖維蛋白原、第皿因子和胞質(zhì)素活性增高。4.血生化檢查對存在重度水腫和大量蛋白尿的患者,應(yīng)進(jìn)行血漿總蛋白、白蛋白/球蛋白比率、血膽固醇、三酰甘油及脂蛋白的測定,以確定是否存在低蛋白血癥和高脂血癥。5.檢測抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體及抗組蛋白抗體以除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡。6.肝功能及乙肝病毒感染標(biāo)志物檢測除外乙肝性腎炎。其他輔助檢查1.腹部X線平片可見腎影正?；蛟龃?。2.胸部X線照片心臟可正?；蜉p度增大，常伴有肺充血的現(xiàn)象。3.腎活檢(1)光鏡下腎小球增大，細(xì)胞成分增多，血管襻肥大，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)增生，毛細(xì)血管有不同程度的阻塞。此外常伴有滲出性炎癥，可見中性粒細(xì)胞浸潤。由于增生、滲出的程度不同，輕者僅有部分系膜細(xì)胞增生；重者內(nèi)皮細(xì)胞也增生,并可部分甚至全部阻塞毛細(xì)血管襻；更嚴(yán)重者形成新月體。臨床表現(xiàn)為急進(jìn)過程者則有廣泛新月體形成。(2)電鏡檢查：于上皮下可見本病典型的駝峰改變(即上皮下有細(xì)顆粒的電子致密物沉積)。駝峰一般于病后6?8周消失。(3)免疫熒光檢查：沿毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)可見彌漫顆粒狀的IgG、C3、備解素及纖維蛋白相關(guān)抗原沉著，偶見IgM、IgA、C1q、C4等沉著。本病腎活檢的指征是：①少尿1周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化，有急進(jìn)性腎炎的可能者；②起病后2?3個月病情無好轉(zhuǎn)，仍有高血壓、持續(xù)的低補(bǔ)體血癥者；③急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。鑒別診斷1.全身感染性發(fā)熱疾病各種感染引起發(fā)熱時，腎血流量及腎小球通透性可增加，也可出現(xiàn)一過性蛋白尿，此種改變于高熱、感染的早期發(fā)生，退熱后尿液即恢復(fù)正常，無急性腎炎綜合征的其他癥狀。B超檢查2.以急性腎炎綜合征為表現(xiàn)的多種原發(fā)性腎小球疾病(1)系膜毛細(xì)血管性腎炎：起病過程與本病相似，但低補(bǔ)體血癥持續(xù)時間較長，且此病無自愈傾向，大量蛋白尿與持續(xù)低補(bǔ)體血癥是本病特點(diǎn)。腎活檢可明確鑒別診斷。(2)急進(jìn)性腎炎：起病與急性腎炎相似，但癥狀更重，多呈進(jìn)行性少尿、無尿、病情急驟發(fā)展，很快出現(xiàn)腎功衰竭，腎活檢可及時確診并與本病相鑒別。(3)IgA腎?。憾嘤诩毙陨虾粑栏腥竞??3天內(nèi)出現(xiàn)血尿，或伴蛋白尿，血清補(bǔ)體正常，血IgA水平可升高，病情易反復(fù)發(fā)作。3.慢性腎小球腎炎急性發(fā)作此類患者既往常有腎臟病和類似發(fā)作史，感染后迅速發(fā)病，無潛伏期，多伴有貧血、持續(xù)高血壓及腎功能不全。B超檢查示兩腎臟縮小。4.全身系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎可出現(xiàn)急性腎炎綜合征，這兩種疾病多有明顯的皮膚病損和關(guān)節(jié)酸痛等關(guān)節(jié)炎癥狀，前者血中狼瘡細(xì)胞及抗DNA抗體陽性，后者束臂試驗(yàn)陽性。只要詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行相關(guān)檢查，即可作出正確診斷。治療方案清除感染病灶青霉素10d左右，對青霉素過敏者可用紅霉素或頭孢菌素類。有局部膿腫者應(yīng)即行手術(shù)引流。急性期限制入水量按無形失水［350ml/(m2.d)］加每日尿量及每日異常丟失量(吐、瀉等)計算。鼓勵進(jìn)食，低鹽、低蛋白，以碳水化合物為主。高血壓及高血壓腦病輕癥高血壓臥床休息，口服利血平每次0.02?0.03mg/kg,加用利尿劑雙氫氯噻嗪1?2mg/(kg.d),測血壓1/4?6h,控制血壓在安全范圍［舒張壓＜12kPa(90mmHg),收縮壓＜18.6kPa(140mmHg)］。舒張壓＞12kPa(90mmHg)的重癥病例，用利血平0.07mg/kg(每次不超過2mg),口服或靜注、肌注1/8?12h。應(yīng)同時用肼酞嗪0.1mg/kg,肌注或緩慢靜注，或0.5mg/kg口服，如2?3h內(nèi)降壓有效，可酌情重復(fù)使用，但利血平勿連用3次以上。如出現(xiàn)高血壓病驚厥時，可用二氮嗪5?10mg/kg快速靜注，或甲基多巴10?20mg/(kg.d)靜注，或甲基多巴20?40mg/(kg.d),分4次口服；或與雙氫氯噻嗪2.5mg/(kg.d)及肼酞嗪2?4mg/kg聯(lián)用，分3次服，以代替注射用藥，使血壓降至安全范圍；亦可用硝普鈉1?2間/(kg.min),如將硝普鈉5?20mg加于10%葡萄糖液100ml中靜滴，兒童約10滴/min,依降壓效果調(diào)節(jié)速度。滴注過程中經(jīng)常觀察血壓，若血壓降至正常，則即應(yīng)停藥。急性心功能不全驟發(fā)左心衰竭肺水腫者,主要限制液體和鈉量?？刂聘哐獕?利尿,降低血容量。吸氧通過50%?75%乙醇后吸入，嗎啡鎮(zhèn)靜(但呼吸衰竭、昏迷、休克時禁用)；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明+阿拉明。酚妥拉明0.5?1mg/kg,阿拉明為酚妥拉明的半量,肌注或溶于10%葡萄糖10ml中靜脈緩注。也可使用硝普鈉靜注。強(qiáng)心藥可選用速效強(qiáng)心劑毒毛旋花子甙K或毛花甙丙。利尿劑可用利尿酸鈉0.5mg/kg,1?2/d,或呋塞米(速尿),1mg/kg,靜注或肌注，1?2/d。急性腎功能不全開始階段無明顯浮腫、高血壓或心衰的患兒可用利尿合劑(咖啡因250mg,維生素C3000?4000mg、氨茶堿125mg、普魯卡因300mg、10%?25%葡萄糖液500ml),劑量每次10ml/kg,2h內(nèi)滴完；或甘露醇每次0.5g/kg,靜脈緩注。浮腫明顯或高血壓、心衰者用呋塞米每次1?2mg/kg,靜注，如效果不明顯可酌情重復(fù)2?3次。持續(xù)無尿者除嚴(yán)格控制液體入量，保持體重下降100?200g/d外，分別情況采取以下措施：(1)高鉀血癥的處理：①禁用含鉀食物、藥物和庫存血。②正規(guī)胰島素0.15U/kg,葡萄糖0.5g/kg,二者混合液，于2h內(nèi)靜滴。③10%葡萄糖酸鈣0.5?1ml/kg,稀釋1倍后于10?15min內(nèi)靜脈緩注。④5%碳酸氫鈉3?5ml/kg,靜滴。⑤血鉀在7mmol/L以上應(yīng)考慮腹膜透析或血液透析。(2)控制氮質(zhì)血癥與糾正酸中毒：①供給足夠熱能,減少組織分解代謝，禁輸水解蛋白，可用同化激素，如苯丙酸諾龍每次12.5?25mg,肌注，每2d一次。②血pH＜7.2有酸中毒表現(xiàn)時，可慎用5%碳酸氫鈉5ml/kg以緩解癥狀；血pH＞7.2無臨床表現(xiàn)者，不必給碳酸氫鈉治療。③血尿素氮＞5.6mmol/L,內(nèi)生肌酐清除率降低，肌酐、肌酸增高，血鉀過高，血磷高至3.55mmol/L,或水負(fù)荷過重時均應(yīng)腹膜透析或血液透析。流行病學(xué)在西方發(fā)達(dá)國家，急性腎小球腎炎的發(fā)病率占全部腎小球疾病的10%?15%,且在逐漸降低。但在衛(wèi)生條件較差的非洲及某些亞洲國家，該病卻是原發(fā)性腎臟疾病較常見的組織學(xué)類型。中國北方病人約70%以上發(fā)生于呼吸道鏈球菌感染后,以春、冬季多見；南方多于夏季患膿皰病之后發(fā)生。①年齡：任何年齡段都可發(fā)病，2?12歲的兒童最常見。年齡小于2歲的患者罕見（＜5%）,40歲以上亦較少，5%?10%。②性別：男性發(fā)病率與女性之比2：1。③遺傳：人類白細(xì)胞抗原（HLA）與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎之間的聯(lián)系至今仍無定論。研究表明，僅DR4常見于一些無血緣關(guān)系的該病患者。據(jù)報道，DR1與該病有關(guān)，而有Bw48和DRw8的人對本病相對不易感。預(yù)防措施本病是一種自限性疾病,尚缺乏特效療法,雖然預(yù)后較差,但非不治之癥?，F(xiàn)有許多藥物可用于治療本病,但療效尚有爭議。休息和對癥治療對臨床痊愈至關(guān)重要。急性期主要是預(yù)防和治療水鈉潴留,控制循環(huán)血容量,保持水和電解質(zhì)平衡,以減輕癥狀,防治嚴(yán)重并發(fā)癥（心力衰竭、急性腎衰、高血壓腦?。┑陌l(fā)生,去除加重腎臟病變的因素,促進(jìn)腎臟功能的修復(fù)。.休息急性期必須臥床休息,待肉眼血尿消失,水腫消退,血壓恢復(fù)正常,方可逐步增加活動量,3個月內(nèi)宜避免較重的體力活動。.飲食給予含豐富維生素的低鹽飲食,保證充足熱量。適當(dāng)補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋等）飲食，蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持在1g/（kg?d）。對有氮質(zhì)血癥者，應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量，每天約0.6g/kg即可。此類病人應(yīng)限制含鉀食品。水腫、高血壓患者應(yīng)無鹽或低鹽飲食,直至利尿開始,重度水腫伴尿少者,應(yīng)限制入水量。.感染灶的治療急性腎炎的治療中,一般主張應(yīng)用青霉素或大環(huán)內(nèi)酯類等針對鏈球菌的抗生素,尤其是細(xì)菌培養(yǎng)陽性時,更應(yīng)積極應(yīng)用抗生素,預(yù)防病菌傳播。多數(shù)學(xué)者仍主張即便培養(yǎng)結(jié)果陰性,也應(yīng)選用青霉素、羅紅霉素等藥物,一般使用2周或直到治愈。更有人主張治愈后繼續(xù)抗感染治療渡過冬季,一方面控制隱蔽的病灶,另一方面可預(yù)防其他細(xì)菌或鏈球菌非腎炎菌珠引起新的感染,避免腎炎加重而影響腎功能。對于病癥遷延2?6個月以上，病情反復(fù)不愈，且扁桃體病灶明顯者，可以考慮進(jìn)行扁桃體切除術(shù)。.對癥治療（1）利尿消腫：急性腎炎的主要病理生理變化為水鈉潴留,細(xì)胞外液量增加,導(dǎo)致臨床上水腫、高血壓、循環(huán)負(fù)荷過重乃至心、腎功能不全等并發(fā)癥,應(yīng)用利尿藥不僅達(dá)到消腫利尿作用，且有助于防治并發(fā)癥。①輕度水腫：無明顯腎功能損害,無漿膜腔積液（胸腔積液、腹水者）。常用噻嗪類利尿藥,如氫氯噻嗪25?50mg,1?2次/d。此類利尿藥作用于遠(yuǎn)端腎小管，但當(dāng)GFR為25ml/min時，常不能產(chǎn)生利尿效果，此時可用襻利尿藥。②中度水腫：伴有腎功損害及少量漿膜腔積液，先用噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪25?50mg,1?2次/d。但當(dāng)GFR為25ml/min時,可加用襻利尿藥,如呋塞米（速尿）及依他尼酸（利尿酸）,呋塞米（速尿）20-40mg/次，1?3次/d,如口服效差可肌內(nèi)注射或靜脈給藥，30min起效，但作用短暫，可重復(fù)使用。此二藥在腎小球?yàn)V過功能嚴(yán)重受損、肌酐清除率5?10ml/min時,仍有利尿作用。應(yīng)注意大劑量可致聽力及腎臟的嚴(yán)重?fù)p害。③重度水腫：當(dāng)每天尿量＜400ml,有大量胸腔積液、腹水伴腎功能損害，（甚至急性腎衰竭）及高血壓、心衰等并發(fā)癥時，立即應(yīng)用大劑量強(qiáng)利尿藥，如呋塞米（速尿）60?120mg緩慢靜脈推注，但劑量不能＞400?1000mg/d,因該藥劑量過大，并不能增加利尿效果，反而使不良反應(yīng)明顯增加,導(dǎo)致不可逆性耳聾。如利尿效果仍不理想,則應(yīng)考慮血液凈化療法,如血液透析或腹膜透析,而不應(yīng)冒風(fēng)險用過大劑量的利尿藥。④其他利尿脫水藥：汞利尿藥可有腎實(shí)質(zhì)損害,滲透性利尿藥如甘露醇,可增加血容量,加重心腦血管意外發(fā)生,還有誘發(fā)急性腎衰竭的潛在危險；保鉀利尿藥可致血鉀升高,尿少時不宜使用。而對有高尿酸血癥者,應(yīng)慎用利尿藥。此外還可應(yīng)用血管解痙藥,如多巴胺，以達(dá)利尿目的。5.降壓藥的應(yīng)用血壓不超過18.7/12kPa（140/90mmHg）者可暫時觀察。若經(jīng)休息、限水鹽、利尿而血壓仍高者,應(yīng)給予降壓藥。可根據(jù)高血壓程度、起病緩急,選用以下降壓藥物：（1）肼屈嗪（肼苯達(dá)嗪）：此藥能擴(kuò)張阻力血管，減輕心臟后負(fù)荷?？诜┝繛?5mg,2次/d,肌注每次0.15mg/kg,每12?24小時1次；靜注每次0.15mg/kg,每30?90分鐘重復(fù)1次，最大劑量為每天1.7?3.6mg/kg,好轉(zhuǎn)后改為口服，靜注可立即生效，20?40min達(dá)最高峰，降壓作用維持4?12h。其主要副作用有頭痛、心率加快、胃腸刺激。（2）鈣通道阻滯藥：如硝苯地平（硝苯吡啶）,通過阻斷鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),而干擾血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián),降低外周血管阻力而使血壓下降,并能較好地維持心、腦、腎血流量?？诜蛏嘞潞樟己?，每次10mg,20min血壓下降，1?2h作用達(dá)高峰，持續(xù)4?6h,與0-受體阻滯藥合用可提高療效,并可減輕其引起的心率加快。本藥半衰期短,需多次用藥?，F(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛且效果良好的多種長效制劑如氨氯地平、非洛地平（波依定）,可酌情選用。（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥：通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶I的活性，而抑制血管緊張素擴(kuò)張小動脈,適用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)介導(dǎo)的高血壓,也可用于合并心力衰竭的患者，常用藥物為卡托普利（巰甲丙脯酸），口服25mg,15min起效，對腎素依賴性高血壓效果更好。（4）a1-受體阻滯藥：哌唑嗪（prazosin）具有血管擴(kuò)張作用,能減輕心臟前后負(fù)荷,宜從小劑量開始,逐漸加量,副作用有直立性低血壓,口干、眩暈和乏力等。（5）二氮嗪（低壓唑,氯苯甲噻二嗪）：為非利尿的噻嗪類衍生物,對嚴(yán)重的高血壓或發(fā)生高血壓腦病者可迅速降壓,且維持時間較長，不需連續(xù)滴注，應(yīng)用較方便。成人50?100mg,快速靜注（10?15min注射完畢）,1?2min起作用，2?5min作用最強(qiáng)，持續(xù)4-12h,為防止水鈉潴留，每次注射前30?60min先靜注速尿0.5?1mg/kg（因與速尿合用可能出現(xiàn)直立性低血壓，有心絞痛、心衰患者忌用）。無效可30min后重復(fù)應(yīng)用。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，快速靜注足量藥物,能獲得充分的降壓效果。副作用是水鈉潴留、血糖升高。（6）硝普鈉：用于嚴(yán)重高血壓患者。用量以1間/（kg?min）速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。數(shù)秒內(nèi)即起作用。常以5?20mg溶于100ml葡萄糖液中靜脈點(diǎn)滴，先從小劑量開始，依血壓情況調(diào)節(jié)滴速。此藥的優(yōu)點(diǎn)是作用快,療效高且毒性小,既作用于小動脈的阻力血管,又作用于靜脈的容量血管，能降低外周阻力而不引起靜脈回流增加，故尤適用于心力衰竭的患者。藥品應(yīng)新鮮配制，輸液瓶以黑紙包裹避光。6.嚴(yán)重并發(fā)癥的治療(1)急性循環(huán)充血性狀態(tài)和急性充血性心力衰竭的治療：嚴(yán)格臥床，限制鈉、水入量。使用強(qiáng)利尿藥，發(fā)生心衰時，可用地高辛或毒毛花苷K,危重患者可采用輪流束縛上下肢或靜脈放血(每次150?300ml),以減少靜脈血液回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普鈉可減輕心臟前后負(fù)荷，保守治療無效時，可采用腹膜透析或血液濾過脫水治療。(2)高血壓腦病的治療：采用上述藥物積極降壓治療，首選硝普鈉劑量為5mg加入10%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。4滴/min開始，用藥時應(yīng)監(jiān)測血壓，每5?10分鐘測血壓1次，根據(jù)血壓變化情況調(diào)節(jié)劑量，最大15滴/min,為1?2W(kg?min),每天總劑量＜100間/kg,用藥時應(yīng)避光，應(yīng)在4h內(nèi)靜脈滴注完畢，如配制藥液＞4h,則應(yīng)重新配制。用藥后如病人高血壓腦病緩解，神志好轉(zhuǎn)，停止抽搐，則應(yīng)改用其他降壓藥維持血壓正常。因高血壓腦病可致生命危險,故應(yīng)快速降壓,爭分奪秒。硝普鈉起效快，半衰期短，1?2min可顯效，停藥1?10min作用消失，無藥物依賴性。但應(yīng)注意硝普鈉可產(chǎn)生硫氰酸鹽代謝產(chǎn)物,故靜脈用藥濃度應(yīng)低,滴速應(yīng)慢，應(yīng)用時間要短(＜48h),并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，因如降壓過度，可使有效循環(huán)血容量過低,而致腎血流量降低,引起腎功能損害。搶救急性腎炎并發(fā)高血壓危象,用硝普鈉療效可靠、安全,且副作用少。伴腦水腫時,宜采用強(qiáng)利尿藥及脫水劑。降低顱內(nèi)壓和脫水治療應(yīng)選用20%甘露醇，每次5ml/kg,靜脈注射或靜脈滴注；地塞米松每次0.3?0.5mg/kg(或5?10g/次),每6?8小時1次靜脈滴注；呋塞米每次1mg/kg靜脈滴注,每6-7小時1次脫水利尿；如有驚厥要注意對癥止痙,持續(xù)抽搐者,可用鎮(zhèn)靜藥如地西泮(安定)每次0.3mg/kg,總量不超過10?15mg靜脈注射；或給水合氯醛保留灌腸或苯巴比妥肌注,并可輔以給氧。7.透析治療本病于以下兩種情況時可采用透析療法：①少尿性急性腎功能衰竭，特別是高血鉀時；②嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者,透析超濾脫水為有效措施,可使病情緩解。值得注意的是本病不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及非固醇類消炎藥(如吲哚美辛)、山莨菪堿類藥物治療。中醫(yī)療法中醫(yī)療法中國中醫(yī)理論認(rèn)為,本病急性期有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、濕熱證及寒濕證；恢復(fù)期有陰虛邪戀、氣虛邪戀?？筛鶕?jù)病史、水腫及全身癥狀加以辨證施治,急性期的治療原則,以祛邪為旨,宜宣肺利水,清熱涼血,解毒利濕；恢復(fù)期則以扶正兼祛邪為主,具體分證論治如下：急性期①風(fēng)寒證：表現(xiàn)水腫自眼瞼開始迅速波及全身，以頭面部腫勢為著，皮色光亮，尿少色赤,微惡風(fēng)寒或伴發(fā)熱,骨節(jié)酸痛,鼻塞咳嗽,或有氣短,舌淡苔薄白,脈浮緊。治法主方疏風(fēng)散寒,通陽利水。方藥運(yùn)用常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、車前子等?？人詺舛?加葶藶子、蘇子、射干、桑白皮等；外寒證明顯、骨節(jié)酸楚疼痛,加羌活、蘇葉；血壓升高明顯,去麻黃,加鉤藤、牛膝、夏枯草；風(fēng)寒兼有郁熱，②風(fēng)熱證：表現(xiàn)突然頭面眼瞼水腫，發(fā)熱，汗出，口干或渴，咽喉腫痛，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法主方疏風(fēng)清熱，利水消腫。方藥運(yùn)用：常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子、桔梗、白茅根、車前草、生麻黃、生石膏、澤瀉、甘草等。咽紅咽痛明顯，加板藍(lán)根、山豆根、黃芩；高熱口渴，重用生石膏加蘆根；頭痛加鉤藤、菊花；心煩加梔子；血尿嚴(yán)重加大小薊、茜草、仙鶴草以涼血止血。③熱毒證：表現(xiàn)全身水腫，尿少色赤，皮膚瘡毒或咽喉腫爛，口苦口渴，心煩，或有發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或浮數(shù)。本證多因皮膚瘡毒癰腫或咽喉紅腫、腐爛、化膿而發(fā)，以全身腫、小便短赤、大便秘結(jié)、口苦口渴、心煩、舌