住院超過天患者管理與評(píng)價(jià)制度

住院超過天患者管理與評(píng)價(jià)制度第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日

住院超過30天患者管理與評(píng)價(jià)制度第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日

為進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，按照《河北省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》最新要求，制定我院《住院時(shí)間超過30天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日

一、患者因某種原因需長時(shí)間（30天以上）住院的，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控和管理，建立專門的住院時(shí)間超過30天患者專項(xiàng)管理登記本?？剖覒?yīng)對(duì)患者長時(shí)間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由醫(yī)師進(jìn)行記錄，并在病歷中體現(xiàn)。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日

二、住院時(shí)間超過30天患者專項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)：患者姓名、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、病情分析、長時(shí)間住院原因分析、過度診療現(xiàn)象存在/不存在、服務(wù)流程合理/不合理。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日

三、及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時(shí)或不清楚而出現(xiàn)的糾紛。

四、科室對(duì)住院時(shí)間超過30天患者作大查房重點(diǎn)，除科室有記錄外，另須附送一份交醫(yī)務(wù)科存檔，醫(yī)務(wù)科每年年底對(duì)該年度出現(xiàn)的住院時(shí)間超過30天患者的情況進(jìn)行分析、匯總。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日

五、各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定。 六、因糾紛原因（如醫(yī)療糾紛、車禍傷等）住院而不是病情需要超過30天者，不列入本評(píng)價(jià)制度范圍。 七、本制度自下發(fā)之日起開始執(zhí)行，每月底統(tǒng)計(jì)一次。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

住院超過30天患者管理與病情再評(píng)估表科室：住院號(hào)：姓名 年齡 入院時(shí)間 住院天數(shù) 入院診斷 目前診斷 病

病情嚴(yán)重程度：病危（）；病重（）；疑難（）；一般（）

是否有并發(fā)癥：1、是（）；2、否（）

是否發(fā)生院內(nèi)感染：1、是（）；2、否（）情營養(yǎng)狀況：良好（）；一般（）；不良（）；嚴(yán)重不良（）

心理情況：患者情緒是否不穩(wěn)定，抑郁或焦慮：1、是（）；2、否（）

是否需要輸血：1、是（）；2、否（）評(píng)是否需要全科討論：1、是（）；2、否（）

是否需要院內(nèi)會(huì)診：1、是（）；2、否（）

是否需要轉(zhuǎn)科：1、是（）；2、否（）估是否需要外院會(huì)診：1、是（）；2、否（）

是否需要轉(zhuǎn)院：1、是（）；2、否（）

醫(yī)

患者（家屬）對(duì)病情了解和理解程度：患1、了解（）；2、部分了解（）；3、不了解（）溝住院期間是否進(jìn)行了有效溝通：1、是（）；2、否（）通患者家屬對(duì)治療情況是否滿意：1、是（）；2、否（）過度診療現(xiàn)象 存在□不存在□服務(wù)流程 合理□不合理□長時(shí)間住院原因分析

科室意見 科主任簽名：注：1、此表由主管病人醫(yī)師按要求填寫； 2、此表一式三份，一份存于病歷，一份科室存檔，一份交至醫(yī)務(wù)科。評(píng)估人簽名：日期：第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院超過30天患者原因分析范例：神經(jīng)外科：（1）住院超時(shí)患者多為車禍傷、多發(fā)傷，患者創(chuàng)傷面積較大且較重，需多次清創(chuàng)縫合后進(jìn)行手術(shù)；（2）術(shù)后需長期恢復(fù)患者，選擇住院；（3）第三方付費(fèi)，患者拒絕出院；（4）術(shù)后感染，兼并發(fā)癥；（5）傷勢過重，患者及家屬要求住院繼續(xù)治療。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日內(nèi)二科：（1）住院超時(shí)的多為慢性阻塞性肺疾病患者，這部分病人病程長，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢；（2）老年患者病情重，全身狀況差，院內(nèi)感染發(fā)生率高，炎癥不易控制；（3）醫(yī)療糾紛，患者拒絕出院，醫(yī)患溝通不良；（4）公費(fèi)醫(yī)療，說服其出院失?。唬?）院前急救無力，延誤病情，恢復(fù)較慢；（6）合并院內(nèi)感染；（7）醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備有限，建議其轉(zhuǎn)院治療失敗，患者自愿留此保守治療。第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日改進(jìn)措施：1、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)手術(shù)技巧訓(xùn)練，做好消毒隔離，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥。2、規(guī)范診療常規(guī)，提高業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)院前急救能力培訓(xùn)。3、加強(qiáng)醫(yī)患溝通、知情同意、醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)防范等方面的培訓(xùn)，提升醫(yī)療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預(yù)防醫(yī)療糾紛。第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日4、完善我院雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)機(jī)制，對(duì)治療效果好，但需長期康復(fù)的患者，說服其下轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院恢復(fù)療養(yǎng)；對(duì)治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉(zhuǎn)對(duì)口支援或有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議的醫(yī)院，做好轉(zhuǎn)送工作，確?；颊甙踩?、針對(duì)出于個(gè)人目的（公費(fèi)、糾紛、司法、保險(xiǎn)、對(duì)方索賠等）延長住院日，浪費(fèi)醫(yī)療資源的患者，要積極主動(dòng)地說服其出院，通過宣傳教育來幫助患者及其家屬樹立正確認(rèn)識(shí)。第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日非計(jì)劃再手術(shù)制度流程一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診療操作造成嚴(yán)重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即基于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進(jìn)行手術(shù)。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、非計(jì)劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時(shí)進(jìn)行全院會(huì)診，討論的內(nèi)容包括病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，記錄內(nèi)容暫放在病例討論本中。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室必須主動(dòng)書面（填寫非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表）上報(bào)醫(yī)教科。擇期手術(shù)前24小時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認(rèn)；會(huì)診手術(shù)術(shù)前電話報(bào)告醫(yī)教科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)以書面形式上報(bào)醫(yī)務(wù)科。第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、實(shí)施非計(jì)劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級(jí)管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計(jì)劃再次手術(shù)由上一級(jí)職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、手術(shù)科室應(yīng)及時(shí)做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時(shí)或不充分而出現(xiàn)糾紛。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日六、醫(yī)教科對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)通過《非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)表》進(jìn)行監(jiān)測，每季度進(jìn)行質(zhì)量點(diǎn)評(píng)，針對(duì)出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提醒臨床科室，保證醫(yī)療安全。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日七、對(duì)因科室、病區(qū)工作人員過錯(cuò)和差錯(cuò)造成“非計(jì)劃再次手術(shù)”的，責(zé)令科室限期整改，并將整改報(bào)告上交醫(yī)務(wù)科。第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日八、對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”未按規(guī)定上報(bào)的科室，與績效考核掛鉤，由此產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如欠費(fèi)，補(bǔ)償費(fèi)等），由科室及當(dāng)事醫(yī)師承擔(dān)，并在院內(nèi)通報(bào)。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日九、“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)將作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格定期評(píng)價(jià)，再授權(quán)的重要依據(jù)。對(duì)屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計(jì)劃再次手術(shù)”者將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級(jí)處理。由科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)價(jià)小組討論，討論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科，最后由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論決定予降級(jí)處理。降級(jí)處理時(shí)限1年。第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日以上兩項(xiàng)制度，除從現(xiàn)在開始認(rèn)真執(zhí)行外，把2014年到現(xiàn)在復(fù)合要求的病例進(jìn)行補(bǔ)記，周末進(jìn)行檢查。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日激素藥物分級(jí)管理制度1、沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，并簽署《特殊用藥知情同意書》。2、短、中程糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，需具備醫(yī)師職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，且嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物目錄內(nèi)的品種。3、長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需相應(yīng)學(xué)科副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。4、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制定需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日5、嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。6、緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天的用量，并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師，說明情況，做好記錄。7、由藥劑人員負(fù)責(zé)處方檢查，對(duì)處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責(zé)任記錄并通知醫(yī)師改正，并定期將情況匯總。8、對(duì)違反規(guī)定、亂開處方、濫用激素類藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素藥物使用制度為了加強(qiáng)對(duì)我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，制定本管理制度。一、激素類藥物使用原則

1、嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。

2、激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用；必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。不能將激素類藥物當(dāng)作“萬能藥”而隨意使用。

3、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、用藥途徑。

4、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則

1、對(duì)發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

2、對(duì)病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

3、使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間一般不超過3天,使用劑量不超過藥典規(guī)定。

4、對(duì)已經(jīng)明確診斷，確需較長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。

5、在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

(1)、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。

(2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

(3)、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖尿病。

(4)、對(duì)長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨8時(shí)和下午4時(shí)，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。

(5)、防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。⑹、為減少對(duì)胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日6、下列情況禁用糖皮質(zhì)激素：⑴、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥；⑵、當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等；⑶、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、角膜潰瘍等；⑷、消化性潰瘍；⑸、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期；⑹、糖尿??；⑺、高血壓??；⑻、妊娠初期和產(chǎn)褥期；⑼、癲癇、精神病的患者。第二十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、激素類藥物的管理

1、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

2、執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受糖皮質(zhì)激素類藥物合理