病人外出請假條(4篇)

Word-4-病人外出請假條(4篇)病區(qū)病人外出請假條

請假條

床號：()姓名：()，現(xiàn)因()特別狀況，需要離開醫(yī)院，從月日時到月日時前返回病房，醫(yī)生已告訴相關注重事項，本人在此允諾，如有病情變化準時返回醫(yī)院，外出期間一切風險自負。

聯(lián)系電話：()。

患者家屬簽字：

【第2篇】住院病人外出請假條范文

住院病人外出請假條范文篇一

本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外損害大事(故)責任自負;

2.外出期間不得做影響疾病康復和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

3.外出期間不做違法亂紀的大事;(公司收購合同)

4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;

5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權將患者視為自動出院;

6.病情危重(除自動出院或者轉院)患者不行以請假;

7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違背上述商定，費用自理，于醫(yī)院無關住院病人外出請假條住院病人外出請假條。

8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

患方已仔細閱讀上述商定，患方簽名：xx

聯(lián)系電話：xxxx

請假時光xx年代日

準假醫(yī)師簽名：xx

住院病人外出請假條范文篇二

***醫(yī)院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今日因外出，時光至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫(yī)生：

值班護士：

請假人：年代

住院病人外出請假條范文篇三

排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院科床住院病人，因今日有事，于時光請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責，與醫(yī)院無關，望批準。

請假人：

年代日時

【第3篇】住院病人外出請假條

xxxx鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

我是你院xx科xx室xx號病人，以xxxx收住入院接受治療，因今日xx時光(有事、回家、串親戚)請假。請假外出期間，所發(fā)生的一切意外事故和病情惡化或加重，概由患者本人負責，與貴院無關，特申請請假外出。

請假人：xxx

xxxx年xx月xx日xx時xx分

【第4篇】病人外出請假條

*******醫(yī)院**外科住院部：

我是**外科住院病人，以病收住入院接受治療，今日因外出，時光至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

請假人：

值班醫(yī)生：