DDH的X線診斷蔣菊芬

會計學(xué)1DDH的X線診斷蔣菊芬一、概述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位包括髖關(guān)節(jié)可復(fù)位和不可復(fù)位的脫位、易脫位及半脫位，以及新生兒及嬰兒的髖發(fā)育不良（髖臼及股骨近端的骨發(fā)育不全）。是較常見的先天性畸形，在下肢畸形中最常見，股骨頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)喪失其與髖臼的正常關(guān)系，以致在出生前及出生后不能正常發(fā)育。第1頁/共48頁第2頁/共48頁第3頁/共48頁第4頁/共48頁二、病因各地區(qū)發(fā)病率不同，女性發(fā)病率高，女：男=5:1。病因不甚清楚，有許多理論闡述先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病因，如機械因素、內(nèi)分泌誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)松弛、原發(fā)性髖臼發(fā)育不良和遺傳因素等；目前認為本病是遺傳因素及環(huán)境因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。第5頁/共48頁二、1遺傳因素Wynne-Davies于1970年提出發(fā)育性髖脫位的主要遺傳機制之一是遺傳性韌帶松弛。另一個提示與遺傳有關(guān)的現(xiàn)象是，如果單卵雙胎的一個患發(fā)育性髖脫位，則另一個患病的幾率為34%，而雙卵雙胎則為3%。此外，分娩過程中母體產(chǎn)生松弛激素導(dǎo)致韌帶松弛而使骨盆擴張以利分娩。這種激素通過胎盤進入嬰兒體內(nèi)，同樣使女嬰產(chǎn)生韌帶松弛，而對男嬰的作用較小。第6頁/共48頁二、2胎位胎位與發(fā)育性髖脫位的發(fā)病關(guān)系密切。其中伸膝臀位的發(fā)病率明顯高于屈膝臀位。動物實驗表明對屈曲髖關(guān)節(jié)的腘繩肌的牽拉是其中原因之一。此外，第1胎及羊水過少，尤其是較多并發(fā)其他姿勢性畸形（斜頸、跖骨內(nèi)收）均提示與宮內(nèi)擠壓作用有關(guān)。第7頁/共48頁二、3產(chǎn)后環(huán)境因素已發(fā)現(xiàn)將嬰兒雙髖固定于伸直包裹的習(xí)俗是導(dǎo)致發(fā)育性髖脫位高發(fā)的直接原因。據(jù)此給嬰兒常規(guī)穿帶外展褲和寬尿布巾后，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率大為下降。第8頁/共48頁二、病因總結(jié)

新生兒期髖脫位，主要為關(guān)節(jié)囊松弛，胎位不正，與助產(chǎn)士操作不當(dāng)。出生后限制雙髖外展的衣著，包裹以及急劇將外展位的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，也可誘發(fā)新生兒的髖脫位。第9頁/共48頁二、病因總結(jié)雙側(cè)髖脫位常有家族史。至于髖臼發(fā)育不良，髖臼窩內(nèi)脂肪纖維組織充填，圓韌帶紆曲肥大，關(guān)節(jié)囊過長，股骨前傾角增大，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮等病理改變均為關(guān)節(jié)囊張力低所致股骨頭移位的結(jié)果。日久影響整側(cè)髖部和股骨頭的發(fā)育，并可與髖臼外上方形成假關(guān)節(jié)。第10頁/共48頁三、臨床表現(xiàn)新生兒和嬰兒期的表現(xiàn)：1、關(guān)節(jié)活動障礙

患肢常呈屈曲狀，活動較健側(cè)差，蹬踩力量位于另一側(cè)。髖關(guān)節(jié)外展受限。2、患肢短縮

患側(cè)股骨頭向后上方脫位，常見相應(yīng)的下肢短縮。3、皮紋及會陰部的變化

臀部及大腿內(nèi)側(cè)皮膚皺褶不對稱，患側(cè)皮紋較健側(cè)深陷，數(shù)目增加。女嬰大陰唇不對稱，會陰部加寬。第11頁/共48頁三、臨床表現(xiàn)幼兒期的表現(xiàn)：1、跛行步態(tài)

跛行常是小兒就診時家長的惟一主訴。一側(cè)脫位時表現(xiàn)為跛行；雙側(cè)脫位時則表現(xiàn)為“鴨步”，患兒臀部明顯后突，腰前凸增大。2、患肢短縮畸形

除短縮外，同時有內(nèi)收畸形。第12頁/共48頁四、分類根據(jù)股骨頭與髖臼的關(guān)系分類

：1、先天性發(fā)育不良

股骨頭僅略向外移，Shenton線基本正常，但CE角可減小，髖臼變淺，Dunn稱此為先天性髖關(guān)節(jié)脫位Ⅰ級。2、先天性半脫位

股骨頭向外上方移位，但仍與髖臼的外側(cè)部分形成關(guān)節(jié)，Shenton線不連續(xù)，CE角小于20°，髖臼變淺，屬Dunn分類Ⅱ級。3、先天性完全脫位

股骨頭完全在真性髖臼以外，與髂骨的外側(cè)面形成關(guān)節(jié)，逐漸形成假髖臼，原關(guān)節(jié)囊則嵌夾于股骨頭與髂骨之間，屬Dunn分類Ⅲ級。第13頁/共48頁五、診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征、X線片檢查及測量，即可成立診斷。第14頁/共48頁五（一）X線平片常規(guī)拍雙髖正位和雙髖外展位片。第15頁/共48頁五（一）1.髖臼形態(tài)髖臼異常改變因脫臼程度、病程長短而異。正常新生兒髖臼角為30°~33°，1歲小兒23°，2~3歲20°。第16頁/共48頁第17頁/共48頁輕者僅髖臼角稍大。較嚴重病兒髖臼角可增至50°~60°，致髖臼頂發(fā)育不良呈斜坡狀，髖臼窩平淺寬大。部分完全性脫臼病例股骨與髖臼頂之外上方髂骨出現(xiàn)假關(guān)節(jié)局部形成小的凹陷。第18頁/共48頁第19頁/共48頁第20頁/共48頁第21頁/共48頁第22頁/共48頁第23頁/共48頁五（一）2.股骨近端股骨頭是否位于髖臼窩內(nèi)是診斷髖脫位的基本要點。因此了解股骨與髖臼的關(guān)系很重要，在股骨頭骨化之前（小于6月齡嬰兒），主要根據(jù)股骨近端位置來判斷，于兩下肢外展45°并外旋雙髖照片中觀察，股骨中軸延長線兩側(cè)是否對稱，如超過髖臼外上角在骶髂關(guān)節(jié)平面以上與脊柱相交應(yīng)考慮有髖脫位（7-3-6）。第24頁/共48頁第25頁/共48頁第26頁/共48頁于正位投照時則可利用Hilgenreiner方法。測量髖臼角，股骨近端至Y形軟骨連線之上下和左右間距有幫助。第27頁/共48頁第28頁/共48頁股骨頭骺骨化后，除目測外，在日常工作常用Perkin四方格：即通過雙側(cè)Y形軟骨連線作水平直線，再通過髖臼外緣作一垂直線與之相交構(gòu)成四個象限。第29頁/共48頁第30頁/共48頁正常股骨頭位于內(nèi)下象限。早期脫臼股骨頭先外移至外下象限。第31頁/共48頁第32頁/共48頁第33頁/共48頁完全性脫臼時，股骨頭常在外上象限內(nèi)。此外沈通氏線（Shenton）的連續(xù)性也為判斷脫位的標志。髖關(guān)節(jié)脫位時股骨頸下緣與閉孔上緣的弧線即不圓滑或不連續(xù)。第34頁/共48頁第35頁/共48頁第36頁/共48頁第37頁/共48頁患側(cè)股骨頭骨化延遲，發(fā)育小，手法整復(fù)?？芍氯毖詨乃?。出現(xiàn)密度不均勻，碎裂，扁平改變。病程稍長病例股骨頸前內(nèi)側(cè)可有增生肥大。復(fù)位后隨訪病例中尚可見片扁平髖和大髖以及骨關(guān)節(jié)炎等改變。第38頁/共48頁第39頁/共48頁第40頁/共48頁第41頁/共48頁第42頁/共48頁第43頁/共48頁五（二）CT表現(xiàn)雙髖外展位橫軸位掃描和股骨遠端內(nèi)外髁掃描，可直接測量股骨頸前傾角和髖臼前傾角并觀察髖臼凹深度，關(guān)節(jié)盂唇位置，關(guān)節(jié)囊峽部，髂腰肌等。了解髖臼發(fā)育和軟組織的改變遠較普通X線敏感精確，排除假性復(fù)位可能。對治療的選擇有重要參考意義，尤其保守治療不滿意患兒。第44頁/共48頁五（二）CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為患側(cè)髖關(guān)節(jié)間隙寬，股骨頭外移，髖臼前傾角增大（正側(cè)小于10°），髖臼凹內(nèi)纖維脂肪堆積形成低密度影，使髖臼凹變淺影響股骨頭的穩(wěn)定性。股骨頭向后移位時可位于關(guān)節(jié)唇的后方，超過坐骨后緣連續(xù)或與之相重。臀前脂肪后移。髖關(guān)節(jié)囊拉長，同側(cè)髂腰肌后移壓迫關(guān)節(jié)囊，于髖臼與股骨頭之間形成峽部，圓韌帶肥大延長影響股骨頭的整復(fù)。此外多可見股骨前傾角增大大于30°，患側(cè)臀肌常萎縮變薄。第45頁/共48頁六、鑒別診斷1、嬰兒化膿性關(guān)節(jié)炎：早期于骨質(zhì)破壞之前即可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位