老年失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理研究進(jìn)展

老年失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理研究進(jìn)展

Summary：IAD是一種刺激性皮膚炎癥，好發(fā)于老年患者。本研究主要闡述了LAD的定義，IAD發(fā)生的相關(guān)因素，并從IAD的皮膚清潔、皮膚的保護(hù)，心理干預(yù)及飲食方面對目前IAD的預(yù)防及護(hù)理展開綜述，為老年IAD患者提供最新的科學(xué)依據(jù)。Keys：老年失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理研究進(jìn)展IAD是繼發(fā)發(fā)于尿失禁或大便失禁，或兩者共同導(dǎo)致會(huì)陰、肛周、臀部甚至腹股溝和大腿內(nèi)側(cè)皮膚的刺激性炎癥[1]，其主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、紅疹，水泡、糜爛及皮膚剝脫，可伴或不伴感染，并伴有瘙癢、刺痛及燒灼感。研究[2]顯示，IAD在住院患者中的患病率為5.6%-50%，發(fā)病率為3.4%-25%。隨著年齡的增長，人體各個(gè)器官都會(huì)發(fā)生老化，皮膚彈性降低，皮膚松弛，皮下脂肪減少，皮膚屏障功能減退，容易受到各種化學(xué)刺激的影響，導(dǎo)致皮膚自愈力下降，導(dǎo)致皮膚損傷，所以老年人成為IAD最高發(fā)的群體[3]。失禁性皮炎的發(fā)生，不但給患者帶來痛苦，增加發(fā)生壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)尿路感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還加重了護(hù)理人員的工作量[4]。一、IAD概述1.IAD是潮濕性相關(guān)皮炎的一種，MASD是指皮膚長期暴露于各種體液，而導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，伴或不伴皮膚潰爛以及繼發(fā)性皮膚感染。可分為IAD，傷口周邊皮炎、造口周邊皮炎及皮膚褶皺處皮炎4類。其中IAD為最為高發(fā)，主要發(fā)生于會(huì)陰部、骶尾部、臀部、腹股溝、陰囊、陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后側(cè)。IAD可分為3級，0級、1級、2級。0級表現(xiàn)為皮膚完好，無發(fā)紅，與其他身體部位皮膚比較無差別。1級表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，完整，紅斑，水腫。2級表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅受損，水泡，大泡，皮膚糜爛，剝脫，感染。二、IAD發(fā)生的相關(guān)因素2.1基本因素IAD發(fā)生基本危險(xiǎn)因素為組織耐受力、會(huì)陰部環(huán)境及患者的移動(dòng)能力。在組織耐受力發(fā)生的重要環(huán)節(jié)是患者的營養(yǎng)狀況，白蛋白水平是老年患者IAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。會(huì)陰部環(huán)境包括失禁的類型、頻率及排泄物與皮膚接觸時(shí)間，二便失禁患者IAD的發(fā)生率較高，失禁頻率的增加以及患者移動(dòng)能力的減弱均可延長排泄物與皮膚接觸時(shí)間，與IAD發(fā)生率成正比[9]。ParkKH等[6]研究發(fā)現(xiàn)，長期暴露于濕性環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬和損害，PH值升高可增加皮膚表皮受損。大便失禁通常被認(rèn)為是導(dǎo)致IAD發(fā)生的主要刺激源，這是因?yàn)榇蟊阒泻械陌眽A能夠激活蛋白酶和脂肪酶，從而刺激皮膚[7]。如果病人發(fā)生腹瀉，糞便對皮膚的刺激將會(huì)更大，范圍也會(huì)更廣，因?yàn)樗畼颖阒邪袑ζつw刺激更強(qiáng)的物質(zhì)，如胰腺脂肪酶和膽鹽[8]。尿便雙重失禁的患病率最高的原因可能與大便中含有的豐富的消化酶會(huì)將尿液中的尿素進(jìn)行分解形成氨，增加皮膚的堿性，皮膚屏障功能受損，使細(xì)菌更容易入侵有關(guān)，導(dǎo)致IAD的發(fā)生率增加。2.2患者因素如患者病情危重，昏迷、意識(shí)不清或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)等原因?qū)е麓笮”闶Ы?大量使用抗菌藥物引起菌群失調(diào)而導(dǎo)致腹瀉及失禁,危重患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)液滲透壓過高、過低、輸注過快等均可引起腹瀉，容易導(dǎo)致IAD的發(fā)生。2.3護(hù)理人員認(rèn)知及管理方面的因素：馮潔惠等[10]通過訪談醫(yī)護(hù)人員及查閱相關(guān)病史資料，總結(jié)出IAD護(hù)理方面的問題：對護(hù)士的培訓(xùn)欠缺，缺少規(guī)范的護(hù)理流程，醫(yī)護(hù)之間溝通協(xié)作欠缺。調(diào)查研究表明，患者在便失禁發(fā)生后，只有9%的醫(yī)務(wù)人員定時(shí)觀察患者稀便和水樣便的情況，并做分析和記錄。因此觀察不及時(shí)是患者便失禁家中的一個(gè)因素。三、IAD的預(yù)防3.1預(yù)防是在問題發(fā)生之前采取及時(shí)的預(yù)防措施，是護(hù)理工作的要任務(wù)之一，對于IAD，防勝于治，IAD發(fā)生的根本原因是皮膚長期受大小便刺激而發(fā)生的，因此預(yù)防的重要措施就是減少皮膚長期接觸刺激物，協(xié)助患者定時(shí)變換體位，減少刺激物與皮膚接觸時(shí)間，并做好局部皮膚的觀察，降低IDA發(fā)生的危險(xiǎn)性。3.2護(hù)理人員應(yīng)針對患者失禁的現(xiàn)狀進(jìn)行評估，失禁評估程序：從患者口中收集有關(guān)資料，回顧患者病史，鑒定患者的診斷及問題，制訂護(hù)理計(jì)劃[11]。IAD風(fēng)險(xiǎn)評估量表：會(huì)陰部評估工具：包括四個(gè)方面：皮膚暴露于刺激的時(shí)間；會(huì)陰部皮膚情況；刺激的類型和強(qiáng)度，如液體樣糞便、成型糞便、尿液等；增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，如抗生素使用，鼻飼液溫度計(jì)速度，低蛋白血癥等。量表中各條目的評分從最差至最佳評分為1-3分，總分4-12分，分值越高表示患者發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)越大。以營養(yǎng)、液體攝入管理及如廁技巧等進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)患者使用正確皮膚清洗劑、皮膚保護(hù)劑以及護(hù)理用品，留置尿管的患者注重膀胱的收縮訓(xùn)練，預(yù)防失禁并發(fā)癥的發(fā)生。3.3加強(qiáng)觀察巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解除排泄物對皮膚的刺激：如及時(shí)更換污染的尿不濕、床單等，保持皮膚清潔、干燥，關(guān)注患者的排泄?fàn)顩r，如失禁發(fā)生的頻率等，必要時(shí)提醒醫(yī)生調(diào)整治療方式，關(guān)注各種增加腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素等，如低蛋白、抗生素的使用等。對于IAD患者要足夠的重視，嚴(yán)格交接班并做好記錄，提高護(hù)理人員對IAD的認(rèn)知，同時(shí)加強(qiáng)對患者及家屬的健康教育。四、IAD的護(hù)理4.1心理護(hù)理老年IAD常常是臥床或行動(dòng)不便的患者，需要家屬照顧，需要及時(shí)清潔皮膚而影響睡眠質(zhì)量，隱私部位暴露等會(huì)對患者心理會(huì)造成一定的影響，常出現(xiàn)自卑、緊張、焦慮、煩躁等負(fù)面情緒。如果患者負(fù)面情緒未及時(shí)得到糾正，那么治療的依從性差，會(huì)影響疾病的恢復(fù)，及時(shí)巡視病房，觀察患者病情，了解患者心理情緒，耐心傾聽患者主訴，對其所患疾病表示理解與支持，尊重患者，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提供安全舒適的就醫(yī)環(huán)境。4.2飲食護(hù)理IAD的患者是由于大便失禁或尿失禁引起的，當(dāng)大便呈水樣便時(shí)，會(huì)對病人的皮膚產(chǎn)生更大的刺激。因此，應(yīng)重點(diǎn)觀察腹瀉，肛門括約肌松弛所致的大便失禁。囑病人少食含纖維素，少食辛辣刺激的食物，囑患者飲食以低鹽低脂清淡易消化為主，幫助病人恢復(fù)正常的腸道功能，對于留置胃管的患者需要合理安排飲食計(jì)劃，注意鼻飼的溫度及速度，切勿速度過快而引起胃腸道不適而至腹瀉。當(dāng)出現(xiàn)尿失禁時(shí)，應(yīng)制定合理的飲食計(jì)劃，保持適量的飲水量，避免尿液過度。4.3輔助器具的使用失禁患者輔助器具的正確使用有著重要的意義，失禁患者并發(fā)癥的發(fā)生多是皮膚受到大小便的長時(shí)間浸漬而發(fā)生的。如何做好失禁的預(yù)防及護(hù)理成為全球護(hù)理重點(diǎn)?，F(xiàn)階段失禁患者的臨床護(hù)理多使用一次性吸收產(chǎn)品最為廣泛，如一次性護(hù)理墊、成人尿不濕等[12]，但由于此類產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊，吸收效果和透氣效果不強(qiáng)，以及產(chǎn)品本身對皮膚的接觸刺激，會(huì)導(dǎo)致皮膚汗液增加，導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生加速。臨床護(hù)理人員應(yīng)使用PH值接近皮膚、吸收性、透氣性以及功能性更好地產(chǎn)品。住院尿失禁患者多采用留置導(dǎo)尿，居家患者及社區(qū)老年患者多采用外接尿套或尿袋[13]。大便失禁患者多采用一次性護(hù)理墊、成人紙尿褲、內(nèi)置衛(wèi)生棉條輔助護(hù)理[14]。評估患者的個(gè)體特性、生活習(xí)慣以及自理能力等情況規(guī)范化選擇及正確使用輔助用具。4.4皮膚護(hù)理呈現(xiàn)清潔、保濕、保護(hù)三步流程，制定結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案更便于臨床護(hù)理人員對失禁患者實(shí)施有效的護(hù)理措施[15]。4.4.1皮膚清潔：IAD患者長期受到大小便的刺激，皮膚清潔是必不可少的，皮膚清潔主要包括清洗方式和清潔劑。清洗方式：清洗力度、清洗頻次以及清洗工具的選擇是增加或減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一，在清潔工具的選擇上最好使用一次性用具，選擇較為柔軟的清洗用具，清洗皮膚動(dòng)作要輕柔，不要用力摩擦皮膚。采用一次性軟布，移除臟物。不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔，水溫不可過高。清潔劑：以清水及弱酸性的皮膚清洗劑為宜，肥皂等堿性清洗劑可破壞皮膚正常的酸性環(huán)境，有增加皮膚損傷的危險(xiǎn)，目前國外使用的皮膚清洗液均是弱酸性的，相對于堿性肥皂，弱酸性清潔劑能維持皮膚屏障功能，減少皮膚損傷。PH值接近于正常皮膚的清洗劑是失禁患者最好的選擇[16-18]。4.4.2皮膚保濕：皮膚保濕劑分為保濕劑、潤膚劑。吸濕劑的作用是通過促進(jìn)水分有真皮層進(jìn)入表皮層和角質(zhì)層，從而鎖住角質(zhì)層水分，并從外界潮濕環(huán)境中吸收水分來提高表皮的濕潤程度，減少干燥，主要包括甘油，尿酸，乳酸等。潤膚劑的作用是填補(bǔ)角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使皮膚表面更加的光滑并能填補(bǔ)皮膚屏障間的小裂縫，主要有脂肪酸，膽固醇等。4.4.3皮膚保護(hù)隔離：皮膚保護(hù)劑使用是保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受刺激性液體的侵蝕，使用皮膚保護(hù)劑是預(yù)防失禁患者發(fā)生并發(fā)癥的有效且成熟的策略，皮膚保護(hù)劑的作用是在皮膚上形成一層密閉或半透性的保護(hù)膜，為皮膚提供一層保護(hù)屏障[19]。目前國外供護(hù)理人員選用的皮膚保護(hù)劑主要有凡士林油膏、二甲基硅油膏、氧化鋅軟膏和液體敷料；國內(nèi)的皮膚保護(hù)劑共六類：粉劑類、油劑類、膏劑類、液體類、抗生素類及無痛皮膚保護(hù)膜。此六類產(chǎn)品用于預(yù)防或治療IAD時(shí)候都存在自身的優(yōu)缺點(diǎn)。如凡士林油膏能對刺激物有良好的防護(hù)作用，防治皮膚浸漬，但是對皮膚保濕效果一般；而相反，二甲基硅油油膏有較好的濕潤作用，但是對刺激物的防護(hù)效果一般。另一方面，對于不同失禁類型也需要考慮不同產(chǎn)品的選擇。比如對于大便失禁患者，使用含有氧化鋅的皮膚保護(hù)劑比凡士林能更好提供屏障保護(hù)作用[20.21]。目前，對于不同產(chǎn)品效果比較沒有統(tǒng)一的評價(jià)工具，因此對于產(chǎn)品的選擇需要綜合考慮，如抵御刺激、保護(hù)皮膚功能、避免過多浸漬[22]，自身習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)情況及個(gè)體病情進(jìn)行評估選擇適當(dāng)?shù)淖o(hù)理物品[23]。五、小結(jié)：目前，國內(nèi)外老齡化的形勢嚴(yán)峻，由于年齡大，移動(dòng)障礙，認(rèn)知障礙等因素，致使老年人的患病率增加，然而對于老年IAD的預(yù)防級護(hù)理沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)依賴臨床護(hù)理者的工作經(jīng)驗(yàn)。雖然研究表明使用皮膚保護(hù)劑可以預(yù)防和治療IAD，但是沒有足夠的證據(jù)來推薦某一種皮膚保護(hù)劑作為治療IAD的標(biāo)準(zhǔn)，因此需要進(jìn)行更多的臨床研究，探索有效的皮膚保護(hù)方法，并建立標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚護(hù)理流程，規(guī)范護(hù)理人員行為，減少IAD的發(fā)生。Reference[1]崔江萍，朱曉雪，史鳳鳳。品管圈活動(dòng)在ICU患者失禁性皮炎護(hù)理中的效果[J]。安徽醫(yī)藥,2016,20(1):197-199。DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.066.CuiJP,ZhuXX,ShiFF.EffectofqualitycontrolcircleinthecareofICUpatientswithincontinence[J].AnhuiMedPharmJ,2016,20(1):197-199[2]宋彩萍，馬秀英，羅霞等，失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防與分級護(hù)理[J]。中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(1):24-26。DO1:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.01.007[3]BeeckmanD,WoodwardS,RajpaulK,etal.Clinicalchallen-gesofpreventingincontinence-associateddermatitis[J].Nurs2011,20(13):784-786.[4]張娜，吳娟。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理研究進(jìn)展[J]。中華護(hù)理雜志，2012,47（11）：1046[5]KristiRohwer,DonnaZ.Bliss,KaySavik.UniversitofMin-nesotaschoolifnursing,MNcontinenceassoci-ateddermatitisincommunity-dwellinginpidualswithfecalincontinence[J].WoundOstomyContinrnceNurs,2013,40(2):181-184[6]ParkKH,KimKS.Effectofastructuredskincareregimenonpatientswithfecalincontinence:acomparisoncohortstudy[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2014,41(2):161-167[7]VoegeliD.Moisture-associatedskindamage:aetiology,preven-tionandtreatment[J].BrJNurs,2012,21(9):517-521.[8]GrayM,BeeckmanD,BlissDZ,etal.Incontinence-associateddermatitis:acomprehensivereviewandupdate[J]JournalofWoundOstomyContinenceNrursing,2012,39(1):61-74.[9]楊波，熊文燕，初喆失禁性皮炎的預(yù)防及護(hù)理[J]。吉林醫(yī)學(xué),2013,34(22):4562-4563.DOI:103969/issn.1004-04122013.22.088YangB,XiongWY,ChuZPreeventionandnursingcareofpatientswithincontinencedermatitis[J].JilinMedJ.2013,34[10]馮潔惠，徐建寧，俞超，等。ICU失禁相關(guān)性皮炎防控指引的制定及臨床應(yīng)用[J]。中華護(hù)理雜志,2014,49(12):1483-1486.DOI:10.3761/jisn.0254-1769.2014.12.016.FengJH,XuJN,YuC,etal.Developmentandapplicationoftheclinicalguidelineforpreventionandtreatmentofincontinence-associateddermatitisinICU[J].ChinJNurs,2014,49(12)1483-1486.[11]謝春曉，張靜，吳娟，中文版會(huì)陰部為皮膚狀況評估工具在失禁患者中應(yīng)用的信效度評價(jià)，中國實(shí)用護(hù)理雜志，2013.29（29）：59-61[12]劉巧艷，沈梅芬，吳超等，失禁及失禁相關(guān)性皮炎的現(xiàn)狀調(diào)查及分析，中國實(shí)用護(hù)理雜志，2015，.31（33）2535-2537[13]